基层医院不合理用药处方分析
【摘要】 目的 提示临床医师和药剂人员引起重视，纠正不规范处方及用药。方法 随机抽取2009年5—9月份门诊病房处方8546张，分成4组分析：(1)抗菌药物的不合理应用;(2)非抗菌药物中同类药重复应用或配伍(包括中西药)不合理的;(3)用法用量不当;(4)用药与临床诊断不符，其中再细分类加以分析。结果 抽取的8546张处方中，不合格处方239张，不合格率2.8%。其中因抗菌药物使用不规范的有82张，占不合格处方的34.3%;非抗菌药物中同类药重复应用，中西药配伍不当，西药间配伍不合理或禁忌的75张，占31.4%，用法用量不当22张，占9.2%;与疾病诊断不符的23张，占9.6%;同时有上述两种(或以上)现象的37张，占15.5%。结论 基层医院医生水平相对低下，药剂人员对处方把关不严，今后应加强医院管理和有关人员业务培训，坚持开展处方审查及评议制度，促进临床合理用药。教育教学论文发表
【关键词】 基层医院;不合理用药;处方
我院是一家地处城郊的卫生院，日门诊住院处方量400张左右，为了解我院用药情况，评价临床用药合理性。特对我院药房处方进行了随机抽查分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
随机抽取2009年5—9月份处方8546张。统计不合理处方加以分类分析，因处方前记、后记书写不规范或书写潦草等现象比较容易纠正，将不在此文中予以讨论。
2 结果与分析教育教学论文发表
8546张处方中，不合格处方239张，不合格率2.8%。其中因抗菌药物使用不规范的有82张，占不合格处方的34.3%;非抗菌药物中同类药重复应用，中西药配伍不当、西药间配伍不合理或禁忌的75张，占31.4%;用法用量不当22张，占9.2%;与疾病诊断不符的23张，占9.6%;同时存在上述两种(或以上)现象的37张，占15.5%。
3 讨论
3.1 不合理用药处方分析
3.1.1 抗菌药物的不合理应用 两药联用产生拮抗作用的有21张，如吉他霉素针与头孢曲松，阿奇霉素与阿莫西林同用等，吉他霉素与阿奇霉素均为大环内酯类抗生素，属快速抑菌剂，使细菌迅速从繁殖期进入静止期;而头孢曲松和青霉素等β-内酰胺类抗生素属快速杀菌剂，对繁殖期细菌作用效果好，如两者合用可减弱后者的抗菌效果。
两药合用毒性增加或疗效不相加的有15张，如：(1)阿米卡星等氨基糖苷类抗生素与第一代头孢菌素合用，二者对肾脏都有一定的损害，合用后损害加重，甚至可以引起急性肾小管坏死。(2)氨苄青霉类与头孢曲松，阿米卡星与奈替米星合用，前者属重复用药，合用后疗效并不相加;后者合用不但疗效不增加，反而增加毒性。
滥用抗生素的有43张，主要表现在不分病情一律两联(或多联)应用抗生素或大剂量使用抗生素，有些非细菌炎症也应用1～3种抗生素，不但对病情无效，还增加了患者经济负担。
抗生素与活菌剂合用的有9张，如头孢克洛颗粒与枯草杆菌肠球菌二联活菌颗粒(妈咪爱)因前者为杀(抑)菌剂，后者为活菌剂，两者合用可使各自疗效降低。如必须同时服，应注明间隔时间。
3.1.2 两种非甾体类消炎药(NSAID)合用或与活血化瘀类中成药合用 共23张，如布洛芬胶囊与云南白药胶囊同服，双氯酚酸钠与血塞通胶囊同服，复方氨酚烷胺片(胶囊)与复方阿司匹林(APC)合用等。因两者都可对胃黏膜造成损害，而且肠外给药同样可发生溃疡[1]，且第3组含有同类药重叠应用，因此合用后可能导致上消化道出血，应避免应用。
3.1.3 输液溶媒选择不当 有24张，如青霉素、头孢菌素类用5%～10%葡萄糖稀释，因青霉素、头孢菌素类在葡萄糖液中不稳定，宜用生理盐水。婴幼儿输液时使用等渗液，未使用4：1液。教育教学论文发表
3.1.4 用法用量不当 给药时间不合理的时间依赖性抗菌药物1天给药1次比较普遍，使药物浓度在机体内大部分时间其浓度未能达到最低抑菌浓度(MIC)。辛伐他汀在晚上服用却未注明，因他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMC2-COA还原酶发生降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果好。另有部分医生对非常用药物剂量掌握不牢，如吲哚美章栓剂应100mg 1枚，却错写成200mg，结果造成用药剂量偏大。
3.1.5 其他 重复使用钙离子拮抗剂(如硝苯地平与尼莫地平)较为普遍(8张)，扑尔敏与赛庚啶与氯雷他定合用的有9张，因他们都能选择性地阻断H1受体而产生抗组胺作用，无合用必要。
3.1.6 用药与临床诊断不符 如一患者临床诊断为低血钾，却首先使用碳酸氢钠静滴，这种情况极易因血钾的进一步降低而引起心跳骤停。有些处方与诊断明显存在风马牛不相及的现象，估计为“搭车开药”。
3.2 造成以上不合理用药的原因 (1)临床医生知识结构老化，基本药理知识欠缺，尤其是部分中医师开具西药方，或西医师开具中成药方时对一些以商品名命名的药物所含成分、剂量了解不多，在未经核实的情况下贸然开出处方。(2)药剂人员把关意识不强，长期以来，药剂人员一直处于“弱势”的从属地位，缺乏执业药师基本的把关意识，特别是在上班较忙时，更是“照单全发”，很少有人从药理学的角度去审视一下待配处方是否合理。(3)部分医生受利益驱动，不顾职业道德，开具大处方、人情方，结果造成抗生素及高档药物的滥用。(4)患者及家属的推波助澜，一些患者自持享受公费医保待遇或农村合作医疗待遇，常要求医生搭车开药，或为追求治病“速效”而盲目要求医生多开药，结果造成重复用药。
教育教学论文发表
3.3 针对上述存在的问题，笔者认为应从以下几个方面去进行整改 (1)药剂科要及时介绍新药，使医生尽快了解掌握新药的正确药名、规格、剂型、使用方法、不良反应及禁忌证。(2)严格实行抗菌药物的“三线”管理，杜绝抗菌药物的滥用现象。(3)日常审方制度与不定期处方抽查相结合，在收到、发现不合格的处方时，应及时反馈医生进行更改，确保临床用药安全。(4)积极组织临床医生、药师学习相关的理论知识和临床经验，加强对药剂人员的素质培训，坚持开展处方审查及评议制度，促进临床合理用药。
【关键词】 基层医院;不合理用药;处方
我院是一家地处城郊的卫生院，日门诊住院处方量400张左右，为了解我院用药情况，评价临床用药合理性。特对我院药房处方进行了随机抽查分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
随机抽取2009年5—9月份处方8546张。统计不合理处方加以分类分析，因处方前记、后记书写不规范或书写潦草等现象比较容易纠正，将不在此文中予以讨论。
2 结果与分析教育教学论文发表
8546张处方中，不合格处方239张，不合格率2.8%。其中因抗菌药物使用不规范的有82张，占不合格处方的34.3%;非抗菌药物中同类药重复应用，中西药配伍不当、西药间配伍不合理或禁忌的75张，占31.4%;用法用量不当22张，占9.2%;与疾病诊断不符的23张，占9.6%;同时存在上述两种(或以上)现象的37张，占15.5%。
3 讨论
3.1 不合理用药处方分析
3.1.1 抗菌药物的不合理应用 两药联用产生拮抗作用的有21张，如吉他霉素针与头孢曲松，阿奇霉素与阿莫西林同用等，吉他霉素与阿奇霉素均为大环内酯类抗生素，属快速抑菌剂，使细菌迅速从繁殖期进入静止期;而头孢曲松和青霉素等β-内酰胺类抗生素属快速杀菌剂，对繁殖期细菌作用效果好，如两者合用可减弱后者的抗菌效果。
两药合用毒性增加或疗效不相加的有15张，如：(1)阿米卡星等氨基糖苷类抗生素与第一代头孢菌素合用，二者对肾脏都有一定的损害，合用后损害加重，甚至可以引起急性肾小管坏死。(2)氨苄青霉类与头孢曲松，阿米卡星与奈替米星合用，前者属重复用药，合用后疗效并不相加;后者合用不但疗效不增加，反而增加毒性。
滥用抗生素的有43张，主要表现在不分病情一律两联(或多联)应用抗生素或大剂量使用抗生素，有些非细菌炎症也应用1～3种抗生素，不但对病情无效，还增加了患者经济负担。
抗生素与活菌剂合用的有9张，如头孢克洛颗粒与枯草杆菌肠球菌二联活菌颗粒(妈咪爱)因前者为杀(抑)菌剂，后者为活菌剂，两者合用可使各自疗效降低。如必须同时服，应注明间隔时间。
3.1.2 两种非甾体类消炎药(NSAID)合用或与活血化瘀类中成药合用 共23张，如布洛芬胶囊与云南白药胶囊同服，双氯酚酸钠与血塞通胶囊同服，复方氨酚烷胺片(胶囊)与复方阿司匹林(APC)合用等。因两者都可对胃黏膜造成损害，而且肠外给药同样可发生溃疡[1]，且第3组含有同类药重叠应用，因此合用后可能导致上消化道出血，应避免应用。
3.1.3 输液溶媒选择不当 有24张，如青霉素、头孢菌素类用5%～10%葡萄糖稀释，因青霉素、头孢菌素类在葡萄糖液中不稳定，宜用生理盐水。婴幼儿输液时使用等渗液，未使用4：1液。教育教学论文发表
3.1.4 用法用量不当 给药时间不合理的时间依赖性抗菌药物1天给药1次比较普遍，使药物浓度在机体内大部分时间其浓度未能达到最低抑菌浓度(MIC)。辛伐他汀在晚上服用却未注明，因他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMC2-COA还原酶发生降脂作用，该酶夜间活性高，晚上服用效果好。另有部分医生对非常用药物剂量掌握不牢，如吲哚美章栓剂应100mg 1枚，却错写成200mg，结果造成用药剂量偏大。
3.1.5 其他 重复使用钙离子拮抗剂(如硝苯地平与尼莫地平)较为普遍(8张)，扑尔敏与赛庚啶与氯雷他定合用的有9张，因他们都能选择性地阻断H1受体而产生抗组胺作用，无合用必要。
3.1.6 用药与临床诊断不符 如一患者临床诊断为低血钾，却首先使用碳酸氢钠静滴，这种情况极易因血钾的进一步降低而引起心跳骤停。有些处方与诊断明显存在风马牛不相及的现象，估计为“搭车开药”。
3.2 造成以上不合理用药的原因 (1)临床医生知识结构老化，基本药理知识欠缺，尤其是部分中医师开具西药方，或西医师开具中成药方时对一些以商品名命名的药物所含成分、剂量了解不多，在未经核实的情况下贸然开出处方。(2)药剂人员把关意识不强，长期以来，药剂人员一直处于“弱势”的从属地位，缺乏执业药师基本的把关意识，特别是在上班较忙时，更是“照单全发”，很少有人从药理学的角度去审视一下待配处方是否合理。(3)部分医生受利益驱动，不顾职业道德，开具大处方、人情方，结果造成抗生素及高档药物的滥用。(4)患者及家属的推波助澜，一些患者自持享受公费医保待遇或农村合作医疗待遇，常要求医生搭车开药，或为追求治病“速效”而盲目要求医生多开药，结果造成重复用药。
教育教学论文发表
3.3 针对上述存在的问题，笔者认为应从以下几个方面去进行整改 (1)药剂科要及时介绍新药，使医生尽快了解掌握新药的正确药名、规格、剂型、使用方法、不良反应及禁忌证。(2)严格实行抗菌药物的“三线”管理，杜绝抗菌药物的滥用现象。(3)日常审方制度与不定期处方抽查相结合，在收到、发现不合格的处方时，应及时反馈医生进行更改，确保临床用药安全。(4)积极组织临床医生、药师学习相关的理论知识和临床经验，加强对药剂人员的素质培训，坚持开展处方审查及评议制度，促进临床合理用药。
