腘窝囊肿压迫致腓总神经损伤1例
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时间：2011年3月24日 13:06
【关键词】 囊肿; 腓总神经; 损伤; 腘窝
腓总神经损伤较为常见，临床上多见于膝部外伤，分娩时长时间过度屈膝、腓肠肌外侧头籽骨的压迫或小夹板、石膏、牵引架等外源性压迫亦是常见病因。腘窝囊肿压迫引起腓总神经损伤则相当罕见。我院近期收治1例，经治疗后恢复良好，现报告如下。
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1 病例资料
患者，男性,55岁，因“右腘窝肿块3年伴右小腿外侧、足背麻木2月”入院。患者3年前无意中发现右腘窝有一约“鸡蛋”大小肿块，无疼痛及其他不适，未予重视。近半年来，肿块较前有所增大，感觉右腘窝胀痛，右小腿外侧及足背部麻木，行走时右足乏力。专科情况：右腘窝处有一约5.0 cm×5.5 cm×6.0 cm大小肿块，无红肿，表面光滑，质软，呈囊性紧张感，位置固定，有轻压痛并向右足背部放射，浮髌试验阴性，关节活动受限。右小腿外侧、右足背部皮肤感觉减退，右足趾背伸及外展功能障碍，Tinel征阳性。彩超显示右腘窝处可探及4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，境界清晰、呈椭圆形壁光滑的无回声区，其后壁回声增强。肌电图示：右腓总神经受损，其他化验及X线检查正常。初步诊断：右腘窝囊肿伴腓总神经损伤。手术在硬膜外麻醉下进行，于右腘窝处作一横“S”形切口，依层切开，见右腓总神经前外方有一约5.0 cm×5.5 cm×6.0 cm囊性肿块，呈囊袋状结构，与膝关节相通。其压迫右腓总神经并与之粘连，神经被严重挤压呈扁平状，颜色较深，触及有塌陷感，弹性较差。在显微镜下，仔细地将其自腓总神经剥离并完整切除，无水乙醇处理残端。然后沿腓总神经钝性分离其外膜，彻底松解并游离。依层关闭切口，术后12天拆线。本例患者治疗1个月后感觉及运动功能稍有恢复;3个月后复查，右小腿及足背皮肤感觉和右足肌力基本恢复正常。
2 讨 论
腘窝囊肿也称Baker囊肿，属良性肿块，在临床上比较常见，而由此引起的腓总神经损伤则相当罕见。研究显示30%～95%的腘窝囊肿可与关节腔相通,由于某些膝关节内的疾病引起关节渗液,“瓣膜”的存在使关节腔积液形成由关节腔向囊肿的单方向流动,而不能从滑囊进入关节腔,即形成单向流通的 “阀门机制”，导致腘窝囊肿产生和持续存在[1]。下面从解剖、病因及病理等方面进行探讨。
2.1 分 级
根据症状及体征，将其分为4级[2]：0级-无任何症状及体征;Ⅰ级-剧烈运动时有不同程度肿胀和不适感;Ⅱ级-一般活动即有肿胀，腘窝部疼痛，但无功能障碍;Ⅲ级-有持续的肿胀及压痛，膝关节活动受限。
2.2 病因及组织病理学分型[2]
病因及发病机理:①体位关系致局部反复受损，对腓总神经产生挤压作用;②踝关节急剧内翻位扭伤，腓骨长肌及其腓总神经受到牵张而受损;③直接因素有膝关节外伤，石膏或小夹板使用不当，局部赘生物顶压与血肿压迫等;④下肢牵引不当[3]，患肢过度外旋，腓骨头处直接卡压在牵引支具上等均可发生卡压症状;⑤其他因素，如腓肠肌外侧头籽骨[4]，膝关节外侧副韧带损伤，外侧半月板囊肿占位性病变等，均会压迫腓总神经。本病组织病理学分型[5]有4 型，①纤维型：囊壁内面光滑，囊壁内有纤维组织和玻璃样变结构;②滑膜型：囊肿壁较厚，约2～5 mm，内壁不光滑或呈绒毛样，纤维结缔组织不太致密，内面衬以滑膜样细胞结构;③感染型：囊壁最厚，因纤维素渗出、粘连而高低不平，壁内淋巴细胞浸润，组织变形，有软骨及骨样组织;④移行型：囊肿同时有纤维型及滑膜型两种类型的特点。本例属于纤维型。
2.3 治疗体会
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腓总神经损伤的手术疗效除了与局部卡压严重程度、患者年龄、病程长短等因素有关外，主要取决于手术过程组织分离的无创性以及神经松解的彻底性。根据我们的体会，所有神经外在压迫因素，包括瘢痕组织、骨性组织甚至肿物组织，均应彻底清除，然后借助手术显微镜仔细观察，根据神经病变程度，分别采用神经外膜松解、束间松解甚至束膜切开。只要诊治及时，松解彻底，疗效是非常满意的。在神经束间松解过程中务必保护好束间交通支，否则将影响疗效。
药物的应用方面主要考虑使用一些神经营养药物。神经生长因子被认为有促进周围神经损伤修复的功能,其作用机理可能是神经生长因子阻断P75(神经生长因子低亲和力受体)诱导神经元死亡的活性，从而阻断神经元的死亡，促进损伤神经的恢复[6]。另外维生素B1参与人体的糖代谢产生;维生素B12与造血系统和神经系统功能有关。还可选用弥可保等神经营养药。本病例口服维生素B1 10 mg，3次/d，肌注维生素B12 0.05 mg，1次/d, 取得满意疗效。
治疗过程中，同时配合电针灸、理疗、按摩、药物熏洗和被动功能锻炼等物理治疗，效果会更好。
【参考文献】
[1] 高立华,孙文喜,孙 辉,等.关节镜下治疗腘窝囊肿32例分析[J/CD].中华关节外科杂志:电子版, 2009,3(4): 472-475.
[2] 夏 焙,吴 瑛.小儿超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001：419-420.
[3] 郭振河,郑晓明.下肢牵引致腓总神经卡压伤15例[J].中华骨科杂志,1997,17(2):103.
[4] 吴林生.腓肠肌外侧头种籽骨所致腓总神经麻痹(文献)[J].中华骨科杂志,1983,3(6):358.
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[5] 尹方明,秦建强. P75在周围神经损伤后的表达[J].中国临床解剖学杂志, 2000,18(1): 71-72.
腓总神经损伤较为常见，临床上多见于膝部外伤，分娩时长时间过度屈膝、腓肠肌外侧头籽骨的压迫或小夹板、石膏、牵引架等外源性压迫亦是常见病因。腘窝囊肿压迫引起腓总神经损伤则相当罕见。我院近期收治1例，经治疗后恢复良好，现报告如下。
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1 病例资料
患者，男性,55岁，因“右腘窝肿块3年伴右小腿外侧、足背麻木2月”入院。患者3年前无意中发现右腘窝有一约“鸡蛋”大小肿块，无疼痛及其他不适，未予重视。近半年来，肿块较前有所增大，感觉右腘窝胀痛，右小腿外侧及足背部麻木，行走时右足乏力。专科情况：右腘窝处有一约5.0 cm×5.5 cm×6.0 cm大小肿块，无红肿，表面光滑，质软，呈囊性紧张感，位置固定，有轻压痛并向右足背部放射，浮髌试验阴性，关节活动受限。右小腿外侧、右足背部皮肤感觉减退，右足趾背伸及外展功能障碍，Tinel征阳性。彩超显示右腘窝处可探及4.5 cm×5.0 cm×5.5 cm，境界清晰、呈椭圆形壁光滑的无回声区，其后壁回声增强。肌电图示：右腓总神经受损，其他化验及X线检查正常。初步诊断：右腘窝囊肿伴腓总神经损伤。手术在硬膜外麻醉下进行，于右腘窝处作一横“S”形切口，依层切开，见右腓总神经前外方有一约5.0 cm×5.5 cm×6.0 cm囊性肿块，呈囊袋状结构，与膝关节相通。其压迫右腓总神经并与之粘连，神经被严重挤压呈扁平状，颜色较深，触及有塌陷感，弹性较差。在显微镜下，仔细地将其自腓总神经剥离并完整切除，无水乙醇处理残端。然后沿腓总神经钝性分离其外膜，彻底松解并游离。依层关闭切口，术后12天拆线。本例患者治疗1个月后感觉及运动功能稍有恢复;3个月后复查，右小腿及足背皮肤感觉和右足肌力基本恢复正常。
2 讨 论
腘窝囊肿也称Baker囊肿，属良性肿块，在临床上比较常见，而由此引起的腓总神经损伤则相当罕见。研究显示30%～95%的腘窝囊肿可与关节腔相通,由于某些膝关节内的疾病引起关节渗液,“瓣膜”的存在使关节腔积液形成由关节腔向囊肿的单方向流动,而不能从滑囊进入关节腔,即形成单向流通的 “阀门机制”，导致腘窝囊肿产生和持续存在[1]。下面从解剖、病因及病理等方面进行探讨。
2.1 分 级
根据症状及体征，将其分为4级[2]：0级-无任何症状及体征;Ⅰ级-剧烈运动时有不同程度肿胀和不适感;Ⅱ级-一般活动即有肿胀，腘窝部疼痛，但无功能障碍;Ⅲ级-有持续的肿胀及压痛，膝关节活动受限。
2.2 病因及组织病理学分型[2]
病因及发病机理:①体位关系致局部反复受损，对腓总神经产生挤压作用;②踝关节急剧内翻位扭伤，腓骨长肌及其腓总神经受到牵张而受损;③直接因素有膝关节外伤，石膏或小夹板使用不当，局部赘生物顶压与血肿压迫等;④下肢牵引不当[3]，患肢过度外旋，腓骨头处直接卡压在牵引支具上等均可发生卡压症状;⑤其他因素，如腓肠肌外侧头籽骨[4]，膝关节外侧副韧带损伤，外侧半月板囊肿占位性病变等，均会压迫腓总神经。本病组织病理学分型[5]有4 型，①纤维型：囊壁内面光滑，囊壁内有纤维组织和玻璃样变结构;②滑膜型：囊肿壁较厚，约2～5 mm，内壁不光滑或呈绒毛样，纤维结缔组织不太致密，内面衬以滑膜样细胞结构;③感染型：囊壁最厚，因纤维素渗出、粘连而高低不平，壁内淋巴细胞浸润，组织变形，有软骨及骨样组织;④移行型：囊肿同时有纤维型及滑膜型两种类型的特点。本例属于纤维型。
2.3 治疗体会
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腓总神经损伤的手术疗效除了与局部卡压严重程度、患者年龄、病程长短等因素有关外，主要取决于手术过程组织分离的无创性以及神经松解的彻底性。根据我们的体会，所有神经外在压迫因素，包括瘢痕组织、骨性组织甚至肿物组织，均应彻底清除，然后借助手术显微镜仔细观察，根据神经病变程度，分别采用神经外膜松解、束间松解甚至束膜切开。只要诊治及时，松解彻底，疗效是非常满意的。在神经束间松解过程中务必保护好束间交通支，否则将影响疗效。
药物的应用方面主要考虑使用一些神经营养药物。神经生长因子被认为有促进周围神经损伤修复的功能,其作用机理可能是神经生长因子阻断P75(神经生长因子低亲和力受体)诱导神经元死亡的活性，从而阻断神经元的死亡，促进损伤神经的恢复[6]。另外维生素B1参与人体的糖代谢产生;维生素B12与造血系统和神经系统功能有关。还可选用弥可保等神经营养药。本病例口服维生素B1 10 mg，3次/d，肌注维生素B12 0.05 mg，1次/d, 取得满意疗效。
治疗过程中，同时配合电针灸、理疗、按摩、药物熏洗和被动功能锻炼等物理治疗，效果会更好。
【参考文献】
[1] 高立华,孙文喜,孙 辉,等.关节镜下治疗腘窝囊肿32例分析[J/CD].中华关节外科杂志:电子版, 2009,3(4): 472-475.
[2] 夏 焙,吴 瑛.小儿超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2001：419-420.
[3] 郭振河,郑晓明.下肢牵引致腓总神经卡压伤15例[J].中华骨科杂志,1997,17(2):103.
[4] 吴林生.腓肠肌外侧头种籽骨所致腓总神经麻痹(文献)[J].中华骨科杂志,1983,3(6):358.
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[5] 尹方明,秦建强. P75在周围神经损伤后的表达[J].中国临床解剖学杂志, 2000,18(1): 71-72.
