叶海燕治疗糖尿病周围神经病变经验

摘要：叶海燕副主任医师认为糖尿病周围神经病变的发病主要体现在不荣则痛之“虚”和不通则痛之“实”两方面，“络脉瘀阻”为其病机关键。病理过程为因虚致实（瘀）。在治疗上以益气养阴、活血化瘀通络基本治则。并分为气阴两虚兼血瘀和瘀阻脉络两型来辨治，同时配合自拟筋痹散外用熏洗治疗，临床疗效较好。

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叶海燕副主任医师为绵阳市名中医，师承已故全国名老中医李孔定先生，从医20余载，学验俱丰，尤其在消渴及其兼症的诊治上有独到的经验，笔者自2009年以来，随师侍诊，跟师查房，获益匪浅，兹将叶师治疗糖尿病周围神经病变的经验总结如下：

1 对病因病机的认识

糖尿病周围神经病变在古医籍中无确切病名，但对其临床表现早有论述，《王旭高医案》中记载：消渴日久, 但见“手足麻木”、“肢凉如冰”。《丹溪心法》中描述：消渴病久可出现“骨节酸疼”。后世医家根据本病的临床表现，多将其归属于“消渴”继发的“痹证”、“痿证”、“不仁”、“血痹”、“脉痹”等。

叶师认为糖尿病周围神经病变的发病主要体现在不荣则痛之“虚”和不通则痛之“实”两方面，“络脉瘀阻”为其病机关键。病理过程为因虚致实（瘀）。气、血、阴、阳亏虚均可导致血行不力，不能荣养经脉，肌肤四末失于气血濡养，不荣则痛，症见肢麻疼痛。消渴初起，阴虚燥热为其主要病机，阴虚燥热煎熬津液，使血液粘滞，运行不畅而成瘀血，即“阴虚血瘀”；消渴日久，阴损及阳，以致阴阳两虚，阳虚则寒凝，致“阳虚血瘀”；阴血亏虚，气无所附，导致气虚，气虚血运无力，而致“气虚血瘀”；最终瘀血内生，经脉阻滞，不通则痛。《类证治裁》云：“诸气血凝滞，久而成痹。”指出久病可致瘀血内结，血行不畅，不通则痛，引发肢体疼痛或麻木不仁等症状。因此叶师在治疗上以益气养阴、活血化瘀通络基本治则。

2 辨证分型治疗

2.1 气阴两虚兼血瘀型

主证：肢体麻木不仁、蚁行感、烧灼样疼痛或肢凉刺痛以下肢为甚，入夜疼痛加剧，口干咽燥，神疲倦怠，舌质淡暗，苔薄白，脉细弱或细数。治宜益气养阴，活血通络，方选自拟糖神合剂1号方，药用：白人参，桂枝，黄芪、赤芍、麦冬，鸡血藤、川芎、地龙、红花、丹参、生地、葛根等；

2.2 瘀阻脉络型

主证：肢体麻木，针刺样或灼热样刺痛，痛有定处，肿胀拒按，面色黧黑，肌肤干燥，渴不欲饮，舌质暗，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细涩。治宜活血通络，通痹止痛，方选自拟糖神合剂2号方，药用：当归，熟地，丹皮，川芎，赤芍，牛膝，地龙、桃仁、红花、鸡血藤，银花藤等。

另外叶师在辨证治疗的同时，依据病邪停滞的部位不同选择不同的药物，以达到引药入经、直达病所的目的，如病变在上肢者可选用桑枝、川芎、姜黄，病变在下肢者可选用牛膝、杜仲、寄生，病变在脚踝者可选用熟地、牛膝，病变在小腿者可选用白芍、木瓜。根据叶天士“久病入络”和“久痛入络”的观点。叶师常常又配合应用虫类药如蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙等，入络搜风，疗效显著。

3 外用熏洗治疗

除了以上辨证分型治疗外，叶师在临床上又常配合自拟筋痹散外用熏洗四肢来治疗糖尿病周围神经病变，筋痹散药用制川乌、制草乌、鸡血藤、冰片、黄芪等，具有活血化瘀，舒筋活络，消肿止痛，益气养阴的功效。契合病机，内外合治，疗效显著。

4 典型病例

梁某某，男，71岁，因发现血糖升高10年余，伴双下肢体麻木、发凉、灼痛1年来诊。既往有高血压病史，高血脂病史。长期服用西药磺酰脲和双胍类降糖药，近期已注射胰岛素，血糖控制一般。最近1年来出现双下肢体麻木、灼痛，发凉，步履受限，生活不能自理。西医诊断为糖尿病周围神经病变，多方治疗无效，求中医诊治。刻诊：咽干不欲多饮，头晕眼花，有时心悸胸闷，疲乏无力，肢体麻木、疼痛、冷凉，夜间痛甚，伴四肢冷凉，大便偏干。患者持杖艰于步行，痛苦异常。诊查：形体消瘦，肌肤甲错，爪甲枯萎，舌质黯红，苔薄腻，脉象沉细略弦。辨证为气阴两虚，气虚血瘀，络脉痹阻。治拟益气养阴，活血通络、化瘀开痹。处方：生黄芪30g、淫羊藿15g、玄参30g、赤芍30g、当归30g、丹参15g、葛根30g、狗脊15g、木瓜15g、鸡血藤30g、桂枝15g、地龙10g、桃仁10g、红花15g，水煎服，两日一剂，同时辅以中药熏洗双下肢治疗。方药如下：制川乌15g、制草乌15g、鸡血藤30g、赤芍30g、红花20g、冰片10g、黄芪30g，水煎熏洗双下肢，一日一次。

服药一月后病人大便通畅，肢体麻痛等症状明显好转，精神状态良好，可持杖步行散步。继续坚持每日泡脚熏洗治疗，同时服用甲钴胺片和复方血塞通胶囊；再次复诊时见患者诸症均减，体力与精神状态良好，已不需要拄杖可自行散步。仍嘱不要停药，坚持服用半年左右。

按：本例患者辨证即属于气阴两虚，络脉痹阻，所以治宜益气养阴，活血通络、化瘀开痹。中成药复方血塞通胶囊活血化瘀通络，处方选用了黄芪桂枝五物汤和补阳还五汤加味。该方生黄芪益气。加葛根、玄参者，兼以养阴，配大剂量赤芍、当归，即可养血活血，柔筋缓急止痛，又可通便。丹参、葛根为祝谌予所谓活血对药，狗脊、木瓜是吕仁和教授脊瓜汤之配伍。淫羊藿、桂枝补肾温经以活血。其他如桃仁、红花、地龙等药，总为活血化瘀、通络开痹之意，其中虫药最善搜风通络，不可不知。

同时辅助用中药熏洗双下肢，就是按照中医“用腿吃药”的思想。通过熏洗药物直接和间接的作用改善肢体血流量，抗凝、抗血栓、抗血液黏滞、抗血小板聚集、改善微循环等作用，同时利用熏洗的温热理化作用，可使药物快速通过皮肤孔穴、腧穴等被肌肤吸收，输布全身而发挥药效。并刺激局部皮肤血管和神经， 扩张毛细血管，加速血液循环，建立侧枝循环，解除血管痉挛，起到通调腠理、疏通血管、消肿止痛之作用，从而改善肢端的血液循环和周围神经功能，改善症状。综上内外合治，故而收效迅捷。

作者简介：

张彦忠，男，33岁，河北邯郸人，1979年7月28日生

学历：硕士研究生           职称：主治中医师

工作单位：绵阳中医医院     联系方式：13458039742

单位地址：绵阳市涪城区成绵路14号