连续性血液净化治疗感染性多脏器功能障碍综合征的新进展
【关键词】 连续性血液净化 多脏器功能障碍综合征 治疗医学论文发表
连续性血液净化（CBP）是近年来应用于多脏器功能障碍综合征（MODS）的新方法，在预防和治疗MODS的研究中取得了很大进展，被列为二十年来危重症抢救的重要进展之一。医学论文发表
CBP通过清除或下调循环血液中炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统等机制，有利于MODS治疗。通常应用连续性血液滤过（CVVH）联合血浆置换（PE）和内毒素吸附柱血液灌注等技术，为MODS治疗提供了更有效的治疗手段。医学论文发表
MODS并非直接由外源因子（细菌、毒素）所造成，而大部分宿主自身内源性产生介质的后果，后者包括细胞与细胞互相作用产生的介质，如IL- 1、PGS、氧自由基、促凝血活性物质（P）及肿瘤坏死因子（TNF）。CBP有如下优势：灵活性较大，很好的血流动力学稳定性，出色的控制液体平衡，能较好地清除尿素氮、肌酐等代谢废物，预防脑水肿，提供充足的营养支持，并且有抗炎作用。
1 对MODS的作用
1.1有效清除循环中炎症介质、免疫调节效应 MODS患者的细胞因子（主要是TNF—α、IL--1β、IL—6、IL—8、CINC/GROα、PAF、IL—10、C5a、ICAM—1和P物质）的释放对其临床表现其重要作用。CBP治疗可以有效地清除循环中的TNF—α、IL—1β、IL—6和IL—8等细胞因子，下调组织NF—κB的表达，使TNF—α表达下降；所以，CBP不仅能在转录、翻译水平调控细胞因子的释放，同时能在翻译后水平清除过度释放的细胞因子。此外，CBP具有免疫调节效应[1]。CBP能明显改善患者单核细胞功能，重建机体免疫系统内稳状态；如患者HLA—DR持续低表达和高血浆IL—10水平，提示预后差。
1.2消除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄养能力，从而改善组织氧利用，CBP清除体内过多的液体，促进组织水肿消退。
1.3调整水、电解质和酸碱平衡，清除代谢产物 CBP维持血钙浓度在正常范围，但在治疗过程中也会使钙离子的丢失增多。同时，由于CBP单次治疗时间长，组织细胞内的代谢产物不断从组织细胞内进入血液，再从血液中清除，所以，清除代谢产物更彻底。
1.4营养支持，控制高分解代谢CBP可以排出因肠胃外营养而输入体内过多的水分，保证营养支持得以顺利进行，通过在置换液中加入胰岛素可以维持满意的血糖水平。CBP还可以通过清除炎症介质、降低患者体温，肠胃外营养的实施提供患者所需的营养物质，来控制患者的高分解代谢。
1.5改善浓毒血症相关的免疫麻痹作用脓毒症发生时，血浆中的炎症指标（CRP、IL-6）以及免疫指标（IL—10、反应单核细胞抗原呈递功能的HLA—DR表达）水平变化、结合反应机体整体病情变化的APACHE Ⅱ评分能比较准确地反应脓毒症病情变化的病理生理过程。大量研究表明，CBP治疗脓毒症后，APACHE II评分逐渐下降，炎症指标水平逐渐回落，免疫状态指标逐渐恢复到正常水平[2.3]。 2 对血流动力学和氧代谢的作用
大多数研究表明，感染所致MODS时，血流动力学氧代谢发生明显变化。MODS时，内源性扩血管物质如一氧化氮（NO）等增加及炎症介质使内皮细胞受损，血管反应性降低，导致血管阻力指数明显下降，心输出量和心脏指数相应增加，但体血管阻力指数下降占主导地位，结果仍引起血压下降，组织供血不足。MODS时，炎症介质还可直接损伤毛细血管皮内细胞，致微血管通透性增加，组织水肿，微血栓形成，血流重新分布，从而导致氧摄取障碍，引起全身氧代谢紊乱。进行CBP后，外周血管阻力明显改善，心脏指数及心输出量也有所增加，血压明显回升，心率减慢，这些都有利地证明了CBP改善了全身血流供应，提高了组织灌流，有利于组织细胞的代谢。其原因可能与下列因素有关：①有效清除循环中心肌抑制因子，使Staring曲线恢复正常，从而改善心肌功能；②CBP可清除某些影响血管舒张功能及损伤血管内皮细胞的毒素及炎症介质（如NO、TNF—α等）；③CBP可迅速纠正酸碱失衡，从而恢复血管对活性物质的反应性。CBP后动脉血乳酸含量明显降低，可能与CBP对乳酸的直接清除有关[4]。同时研究证实，行CBP后，动脉血氧分压明显上升，氧合指数明显改善，氧供明显增加，但氧耗也明显增加，氧摄取率无明显变化，说明CBP可改善气体交换，增加全身氧供，但对氧摄取率无明显变化，组织利用和摄取氧的功能障碍没能得到有效纠正，氧债始终存在，呈现病理性氧供依赖关系。CBP改善氧供可能于血管外肺间质水肿大量清除有关。
3 中止CBP治疗的指征
以总疗程48-72h为基础，在无水、电解质及酸碱平衡紊乱的情况下，结合全身炎症反应的临床指标：麦博频率（P）、呼吸频率（R），若治疗48h时P≤90次/min和R≤20次/min，则中止CBP治疗：若治疗达72h后中止。此外，合并或并发有重度肝肾功能不全的主要指标开始好转后再持续CBP治疗24-72h。同时在治疗过程中，注意动态监测CRP、IL-6、IL-10、HLA-DR水平变化，对于变化异常患者应及时停止CBP，并给以相关治疗措施[5]。
4 结语
CBP是重症感染患者的一个基本治疗工具，与机械通气同样重要，应该早期应用从而干预疾病的发展。因为，CBP治疗可以清除炎症介质，协助重建患者免疫内稳状态，稳定血流动力学，纠正水、电解质平衡，从而为重症感染的救治赢取时间和创造条件。但是，CBP治疗存在抗生素的丢失、无糖置换液的葡萄糖丢失和氨基酸、电解质的丢失等问题，以及具有针对性的制定个体化CBP方案值得进一步更深入的研究，以不断提高重症感染的救治成功率。
参 考 文 献
[1]王锦权,陶小根,高玉华.连续性血液净化对细胞因子清除机制研究进展[J].中国急救医学,2002,22（10）:615-616.
[2]谢红浪,龚德华,季大玺,等.连续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎患者C-反应蛋白的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（1）:13.
[3]余晨,刘志宏,郭啸华,等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒血症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（2）:3-9.
[4]蒋崇慧,徐华,郭啸华,等.连续性血液净化对感染性多脏器功能障碍综合征患者血流动力学及氧代谢的影响[J].中国急救医学,2003,23（11）:760-761.
[5]张树友,周文君，桂培根等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒血症治疗中止指征的临床研究[J].中国急救医学,2004,24（7）:485-487.
连续性血液净化（CBP）是近年来应用于多脏器功能障碍综合征（MODS）的新方法，在预防和治疗MODS的研究中取得了很大进展，被列为二十年来危重症抢救的重要进展之一。医学论文发表
CBP通过清除或下调循环血液中炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统等机制，有利于MODS治疗。通常应用连续性血液滤过（CVVH）联合血浆置换（PE）和内毒素吸附柱血液灌注等技术，为MODS治疗提供了更有效的治疗手段。医学论文发表
MODS并非直接由外源因子（细菌、毒素）所造成，而大部分宿主自身内源性产生介质的后果，后者包括细胞与细胞互相作用产生的介质，如IL- 1、PGS、氧自由基、促凝血活性物质（P）及肿瘤坏死因子（TNF）。CBP有如下优势：灵活性较大，很好的血流动力学稳定性，出色的控制液体平衡，能较好地清除尿素氮、肌酐等代谢废物，预防脑水肿，提供充足的营养支持，并且有抗炎作用。
1 对MODS的作用
1.1有效清除循环中炎症介质、免疫调节效应 MODS患者的细胞因子（主要是TNF—α、IL--1β、IL—6、IL—8、CINC/GROα、PAF、IL—10、C5a、ICAM—1和P物质）的释放对其临床表现其重要作用。CBP治疗可以有效地清除循环中的TNF—α、IL—1β、IL—6和IL—8等细胞因子，下调组织NF—κB的表达，使TNF—α表达下降；所以，CBP不仅能在转录、翻译水平调控细胞因子的释放，同时能在翻译后水平清除过度释放的细胞因子。此外，CBP具有免疫调节效应[1]。CBP能明显改善患者单核细胞功能，重建机体免疫系统内稳状态；如患者HLA—DR持续低表达和高血浆IL—10水平，提示预后差。
1.2消除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄养能力，从而改善组织氧利用，CBP清除体内过多的液体，促进组织水肿消退。
1.3调整水、电解质和酸碱平衡，清除代谢产物 CBP维持血钙浓度在正常范围，但在治疗过程中也会使钙离子的丢失增多。同时，由于CBP单次治疗时间长，组织细胞内的代谢产物不断从组织细胞内进入血液，再从血液中清除，所以，清除代谢产物更彻底。
1.4营养支持，控制高分解代谢CBP可以排出因肠胃外营养而输入体内过多的水分，保证营养支持得以顺利进行，通过在置换液中加入胰岛素可以维持满意的血糖水平。CBP还可以通过清除炎症介质、降低患者体温，肠胃外营养的实施提供患者所需的营养物质，来控制患者的高分解代谢。
1.5改善浓毒血症相关的免疫麻痹作用脓毒症发生时，血浆中的炎症指标（CRP、IL-6）以及免疫指标（IL—10、反应单核细胞抗原呈递功能的HLA—DR表达）水平变化、结合反应机体整体病情变化的APACHE Ⅱ评分能比较准确地反应脓毒症病情变化的病理生理过程。大量研究表明，CBP治疗脓毒症后，APACHE II评分逐渐下降，炎症指标水平逐渐回落，免疫状态指标逐渐恢复到正常水平[2.3]。 2 对血流动力学和氧代谢的作用
大多数研究表明，感染所致MODS时，血流动力学氧代谢发生明显变化。MODS时，内源性扩血管物质如一氧化氮（NO）等增加及炎症介质使内皮细胞受损，血管反应性降低，导致血管阻力指数明显下降，心输出量和心脏指数相应增加，但体血管阻力指数下降占主导地位，结果仍引起血压下降，组织供血不足。MODS时，炎症介质还可直接损伤毛细血管皮内细胞，致微血管通透性增加，组织水肿，微血栓形成，血流重新分布，从而导致氧摄取障碍，引起全身氧代谢紊乱。进行CBP后，外周血管阻力明显改善，心脏指数及心输出量也有所增加，血压明显回升，心率减慢，这些都有利地证明了CBP改善了全身血流供应，提高了组织灌流，有利于组织细胞的代谢。其原因可能与下列因素有关：①有效清除循环中心肌抑制因子，使Staring曲线恢复正常，从而改善心肌功能；②CBP可清除某些影响血管舒张功能及损伤血管内皮细胞的毒素及炎症介质（如NO、TNF—α等）；③CBP可迅速纠正酸碱失衡，从而恢复血管对活性物质的反应性。CBP后动脉血乳酸含量明显降低，可能与CBP对乳酸的直接清除有关[4]。同时研究证实，行CBP后，动脉血氧分压明显上升，氧合指数明显改善，氧供明显增加，但氧耗也明显增加，氧摄取率无明显变化，说明CBP可改善气体交换，增加全身氧供，但对氧摄取率无明显变化，组织利用和摄取氧的功能障碍没能得到有效纠正，氧债始终存在，呈现病理性氧供依赖关系。CBP改善氧供可能于血管外肺间质水肿大量清除有关。
3 中止CBP治疗的指征
以总疗程48-72h为基础，在无水、电解质及酸碱平衡紊乱的情况下，结合全身炎症反应的临床指标：麦博频率（P）、呼吸频率（R），若治疗48h时P≤90次/min和R≤20次/min，则中止CBP治疗：若治疗达72h后中止。此外，合并或并发有重度肝肾功能不全的主要指标开始好转后再持续CBP治疗24-72h。同时在治疗过程中，注意动态监测CRP、IL-6、IL-10、HLA-DR水平变化，对于变化异常患者应及时停止CBP，并给以相关治疗措施[5]。
4 结语
CBP是重症感染患者的一个基本治疗工具，与机械通气同样重要，应该早期应用从而干预疾病的发展。因为，CBP治疗可以清除炎症介质，协助重建患者免疫内稳状态，稳定血流动力学，纠正水、电解质平衡，从而为重症感染的救治赢取时间和创造条件。但是，CBP治疗存在抗生素的丢失、无糖置换液的葡萄糖丢失和氨基酸、电解质的丢失等问题，以及具有针对性的制定个体化CBP方案值得进一步更深入的研究，以不断提高重症感染的救治成功率。
参 考 文 献
[1]王锦权,陶小根,高玉华.连续性血液净化对细胞因子清除机制研究进展[J].中国急救医学,2002,22（10）:615-616.
[2]谢红浪,龚德华,季大玺,等.连续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎患者C-反应蛋白的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（1）:13.
[3]余晨,刘志宏,郭啸华,等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒血症对机体免疫功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12（2）:3-9.
[4]蒋崇慧,徐华,郭啸华,等.连续性血液净化对感染性多脏器功能障碍综合征患者血流动力学及氧代谢的影响[J].中国急救医学,2003,23（11）:760-761.
[5]张树友,周文君，桂培根等.连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒血症治疗中止指征的临床研究[J].中国急救医学,2004,24（7）:485-487.
