小儿热病的辨治和剖析

【摘要】  从外感热病角度探讨小儿高热持续不退的辨治。应用伤寒六经，或温病卫气营血理论，细心辨证施治小儿高热持续不退，在治病过程中症情变化，治法也随之而变，而能迅即热退症和，如匙开锁，显示了中医药治疗高热久热重症的优势特色。

【关键词】  小儿高热；久热；中医药辨证施治；伤寒与温病理论；王霞芳经验

        发热是儿科最常见的症状，感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现，可以针对病因治疗。但临床上常有些患儿持续高热1～2月，诸法治疗不退，全身检查和实验室指标均正常，西医诊断为发热待查，因病因不明而难以退热；另有些患儿，在高热退后，往往低热持续不清，西医无特效的治疗方法，因此这些患儿转辗求治于中医。我们按中医理论，对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同，分析病因病机、邪之传变，辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型，对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效，试举案剖析如下。
   
　　病例1  翁某，男，3岁，2000年11月24日初诊。午后发热半年。半年前腹泻，继发支气管肺炎，咳愈泻和后，发热持续不退，由外地转院来沪。已先后在其他医院住院3次共3月余，化验血常规20余次均正常，全身检查包括CT、核磁共振各项均无阳性表现。每天下午发热达38.3 ℃，午夜增至39 ℃，凌晨热自降未净，经西药治疗，曾加服甘草清热解毒剂，汗出体表清凉，午后发热如前，拟诊“发热待查”。经介绍来中医科求治，观患儿面色淡白少华，舌红苔薄白腻，脉细数，纳少便干。为久热邪恋，有汗不解，先拟调和营卫，解肌退热。方药桂枝汤加味：桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、黄芩9 g、藿香10 g、鸡苏散（包）10 g、生姜3片，红枣3枚，2剂。11月26日二诊：药后微汗出热降，午后发热达38.5 ℃，近检双肾轻度积水，面色淡白，汗出怕风，咽痛，舌红苔薄白腻，脉细小数。表证未罢，里热起伏。再拟柴胡桂枝汤出入：柴胡6 g、黄芩6 g、太子参9 g、桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、生姜3片、红枣3枚，3剂。11月29日三诊：药后汗出递减，热势渐降，苔化薄润，胃纳已馨，大便转调，脉细小数，改投桂枝汤加青蒿9 g、黄芩6 g、太子参9 g、防风6 g、仙鹤草15 g，7剂。12月6日四诊：热退已净，病情向愈，神振面淡。方用桂枝汤合四君子汤加当归9 g、黄芪6 g、防风6 g、糯稻根须15 g，15剂调扶之。
   
　　按语 

　　患儿发热虽久，热势不高，查无内病，合面色脉苔观之，辨为太阳中风营卫不和，兼夹湿热。首用桂枝加黄芩即阳旦汤，调和营卫，解肌化湿退热。药后汗出怕风，热降未净，午后热升,乃表证未罢，邪已传入少阳，太阳少阳并病，故改投柴胡桂枝汤和解少阳兼散表邪。三诊时汗出递减，热势已弱，惟久病正气已虚，余热深居难透，加太子参、仙鹤草扶助正气，助桂枝汤解肌透邪，加青蒿领邪外出，而遣余热。患儿发热虽已半年，根据症状辨证分析，病邪尚流连于太少两经，仍选柴桂汤是以柴胡剂和解少阳为主，加桂枝汤兼散表邪为次，使病邪自少阳转达太阳汗出而解。前后服药9剂，辨证选方步步为营，终能热尽病愈。
   
　　病例2  瞿某，女，9岁，2000年10月15日初诊。高热连续53 d，在外院住院已40 d，每天壮热达40 ℃以上，予抗生素治疗，加服“美林糖浆”始得大汗而热降，约5 h后又寒战高热无汗。检查血沉(ESR)63～105 mm/h,腹部B超示肝门后腹膜大血管周围淋巴结增大。骨髓穿刺涂片：粒系增生较明显，部分细胞退行性病变；各种培养均无阳性发现。诊断“发热待查”。患儿形体羸瘦，面黄虫斑明显，舌质红，苔薄白腻，脉细弦数，刻下体温40.1 ℃。自诉胸脘不舒，食欲不振，溲黄便调，先寒战后壮热，畏寒时盖被2条，颈淋巴结肿大。证属温病邪热传里与湿相合，胶结难解。先拟芳化疏解透达，藿朴三仁汤出入。藿香10 g、佩兰10 g、川厚朴6 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、砂仁(后下)3 g、白豆蔻（后下）3 g、柴胡6 g、黄芩9 g、青蒿9 g、白薇9 g、薄荷（后下）3 g、滑石（包）30 g、甘草3 g，3剂。10月18日二诊：服药2剂，周身微汗出，热退转平，不寒战，苔化根尚薄腻，知饥索食不多，近有咳嗽盗汗，再拟芳香益气化湿。藿香10 g、川厚朴6 g、杏仁9 g、薏苡仁20 g、砂仁（后下）3 g、白豆蔻3 g、太子参9 g、黄芩6 g、青蒿9 g、白薇9 g、滑石（包）15 g、甘草3 g、姜半夏9 g，4剂。10月22日三诊:热势转平后未再起伏，已出院。痰咯黄稠，舌红苔微黄腻，纳少汗减。湿痰阻滞中焦，再拟芳香化痰醒胃。藿香10 g、苏梗10 g、川厚朴6 g、杏仁6 g、薏苡仁20 g、砂仁（后下）3 g、白豆蔻3 g、太子参9 g、黄芩6 g、姜半夏9 g、橘皮5 g、橘络5 g、茯苓15 g、滑石（包）15 g、甘草3 g、青蒿9 g、谷芽15 g，12剂。其后以六君子汤加味调理。
   
　　按语 

　　寒战壮热无汗持续月余，舌红苔腻，纳呆腹胀，病为湿温，高热虽久，表尚未解，里热炽盛，邪尚郁于卫、气之间。故选三仁汤轻清宣化湿邪，加柴胡、黄芩以旋运少阳之枢，透开表里，使伏遏之邪，得以外达。酌加芳化淡渗之品,湿化则热无所依，热去则湿浊易化，故服药3剂湿热两解,则壮热迎刃而解。因此，凡湿温、暑湿、伏暑诸证，其湿热蕴伏，郁抑难解，或过投寒凉，反遏其欲出之势，每见热势缠绵起伏不已，虽投芳化淡渗、辛开苦降之剂，亦不易湿化热退，此时若参入柴、芩两药，旋运少阳之枢，使遏伏之邪透达外出,湿热俱去,病自向愈。

案例3  李某，女，12岁，2000年9月27日初诊。患儿不明原因连续发热40 d，须服退热药热度方降，5 h后又寒战高热，已住院35 d，检查ESR68 mm/h，OT试验阳性，腹部B超及CT检查发现肠系膜淋巴结肿大。拟诊为“发热待查”“结核病待排”。除抗生素外已用抗痨药1周，未收效。就诊时见患儿体胖形高，面色萎黄，唇甲淡红，热高神清，咽红微咳，纳可，大便每3日1次，舌胖红，苔白厚腻，脉浮濡带数。证属邪热久羁，表证未罢。先拟和解通阳退热，柴胡桂枝汤出入，药后仍壮热不退，反致便下清稀，1日3次，畏寒神静，脉沉细，故辨为少阴发热，选用附子汤加减，治疗仍未果。胃纳转呆，神萎乏力，苔薄白腻，热发则寒热往来如疟状，细思再辨乃邪热与湿胶滞于里，证属湿温，改用达原饮出入和解燥湿退热。草果6 g、常山6 g、黄芩9 g、焦白术9 g、党参10 g、柴胡6 g、厚朴6 g、青蒿9 g、白薇9 g、姜半夏9 g，服3剂。复诊：发热如前，服退热药后12 h热又升，神萎肢软无力，苔化，前净、中薄白、根黑腻，舌转红绛，脉沉细尺弱。是湿浊渐化，久热气阴虚耗，邪已入营，转拟青蒿鳖甲汤出入。青蒿10 g、炙鳖甲12 g、党参12 g、西洋参15 g、白薇9 g、川贝母6 g、象贝母10 g、生地黄10 g、川石斛10 g、玉竹10 g、卷心竹10 g、滑石（包）30 g、甘草5 g，服3剂。药后汗出遍身热退净，神振纳增，舌绛，苔薄微腻。药中病所，效不更方，继上方去玉竹、川贝母、象贝母，加当归、黄芪益气扶元，滋阴祛热。连服2周，余邪已清，恢复上学。
   
　　按语 

　　患儿发热已久，仍恶寒无汗，形体壮实，大便秘结，舌胖红，苔白厚腻，脉浮濡带数，先从伤寒六经辨证，表证未罢，邪热羁留，选柴胡桂枝汤出入和解通阳退热，3剂后寒热未解，神静不躁，大便溏薄，脉反沉细，恶寒甚，疑为邪入少阴，阴寒内盛，改用附子汤温里散寒，加青蒿、白薇欲领邪外出以退热，但未奏效。两诊均失败。思其舌质红，苔仍白腻，胃纳反呆，神萎，寒热往来如疟状，此乃湿温，邪热与湿胶滞于膜原，蕴结难解，前从六经辨证，必成败笔。后改从卫气营血辨证，速投达原饮加减，疏利透达膜原湿浊之邪，3剂后湿浊渐化，发热未退，惟舌转红绛，辨为温邪已入营分，久用药物发汗，促使患儿气阴亏耗，呈温病后期之虚热，以青蒿鳖甲汤滋阴清营,透泄邪热，重用西洋参益气扶元养阴，3剂后药中病所，壮热即退。

　　小结
   
　　长期发热是临床诊断和鉴别诊断的难点，在儿科中多数是由感染引起，据调查由感染性疾病引起的占63.2 ％，风湿性疾病占13.7 ％，还有一部分是由恶性肿瘤和下丘脑体温调节中枢疾病引起，另有13.0 ％原因不明。对于这些原因不明的发热，往往难以用西药对症治疗而收效。中医中药根据辨证论治的方法治疗热病，却有理想的效果。我们继承发扬著名的中医儿科专家董廷瑶善治热病的宝贵经验，灵活应用伤寒和温病的理论方药治疗，辨证运用多种退热方法，如解表发汗法、辛凉解热法、和解退热法、疏解宣透法和养阴退热法等，在临床上广泛应用,每每能药中病所，迅即获效。