90例人工心脏起搏器临床观察

【摘要】  目的：总结安置人工起搏器的治疗经验，为该方法应用取得更好疗效提供借鉴。方法：对采用共静脉切开及锁骨下静脉穿刺径路安置人工心脏起搏器患者90例，随访1年。结果：80例安置永久心脏起搏器患者均手术成功，临床症状明显缓解；安置临时心脏起搏患者10例，8例成功，2例死亡。结论：对严重缓慢型心律失常，正确掌握起搏指征和安置方法，术后注意监测起搏情况及时随访程控起搏参数，在基层医院安置人工心脏起搏器是安全可靠的。
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【关键词】  人工心脏起搏器；心律失常

　　临床工作中药物对缓慢型心律失常疗效往往不佳，病情危重者随时会危及生命，人工心脏起搏是目前治疗缓慢型心律失常最有效的方法。本院1992年至2005年安置永久性人工心脏起搏器80例，临时人工心脏起搏器10例，现分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组90例患者，男性60例，女性30例，年龄19～81岁，平均年龄50岁。心律失常类型：病态窦房结综合征45例，完全性房室传导阻滞33例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞12例。病因：冠心病56例，扩张型心肌病3例，原因不明21例。

　　1.2  起搏器及电极植入方式  90例中VVI(心室起搏、心室感知，按需型起搏器)起搏85例，DDD(房室全能型起搏器)起搏5例。共植入秦明公司8619BSSIc 20台，德国Biotronik pikosol VVIc/AAIc 5台，美国Medtronie Sigma SVVI103 55台。临时起搏器静脉植入路径：锁骨下静脉8例，股静脉2例；永久性人工心脏起搏器：头静脉32例，锁骨下静脉47例，颈外静脉1例。
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　　1.3  手术方法  本组病例在手术开展的初期均采用头静脉切开术，以锁骨中点下2cm水平延长线与肌间沟相交点为中心，沿肌间沟作长约6cm的斜切口，逐层分离皮下组织、肌肉，在肌间沟内游离头静脉约3cm V型剪开并放置电极。若头静脉放置电极失败者可另选颈外静脉或锁骨下静脉。在近几年来，随着介入技术的提高，主要采用锁骨下静脉途径。
   
　　在术中电极定位上采取：（1）X线影像上电极头位于右室心尖部，且头端与心室收缩呈同轴运动，轻轻回拉电极有钩挂感；（2）腔内心电图呈rS或RS 型，ST抬高3～8mV；（3）起搏电压调至3V起搏，有效起搏并稳定后下调起搏电压，测定起搏阈值(要求阈值≤1V)；（4）感知灵敏度 (3～8mV)；（5）起搏电极在心腔内要有足够的弯曲度，以减少上肢活动时对电极的牵拉；（6）嘱患者咳嗽、耸肩、侧身等如电极均未移位，观察起搏稳定良好，固定电极，制作囊袋，连接电极与起搏器，将起搏器置入囊袋后，缝合皮下组织、皮肤，无菌敷料加压包扎，术后常规给予抗生素5～7天。术后定期随访。

　　2  结果
  
　　对90例安置人工心脏起搏器的患者随访1年，永久性人工心脏起搏器80例全部安置成功，临时心脏起搏10例，8例成功，1例起搏成功后因严重心衰死亡，另1例于安置第2日因起搏导线折断，未能及时找出起搏失败原因而死亡。
  
　　发生的并发症有：（1）电极脱位：术后l～2天发生电极脱位2例，即予再次电极定位后7天顺利出院。（2）囊袋积血：术后发生3例，1例予芒硝处理后自行吸收，另2例予穿刺抽液后，囊袋积血消失。（3）起搏综合征：术后回访中有3例出现头昏、乏力等不适，考虑为起搏器综合征，给予减慢起搏心率后症状消失。（4）切口愈合不良：1例术后出现切口愈合不良，予彻底消毒清创后再次缝合，于初次手术后的20天后痊愈出院。

　　3  讨论
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　　静脉安置路径的选择。锁骨下静脉穿刺技术近几年已广泛应用于临床，据调查2001年度79.2%的临床医生选择了锁骨下静脉穿刺[1]。只要锁骨下静脉穿刺技术熟练，安置心脏起搏器可首选锁骨下静脉穿刺[2]，此方式简便，成功率高。穿刺时有以下几点可以提高成功率：（1）取头低足高位30°～40°，以利于锁骨下静脉充盈。（2）在肩胛下垫个绷带卷，使肩胛骨展开，锁骨抬高，锁骨下静脉拉长伸直。（3）必须在X线下证实导丝在下腔静脉后方可入扩张鞘，此步骤尤为重要。（4）若采用Magney法取胸骨角中央和喙突连线的中外1/3为穿刺点针尖指向锁骨中内1/3处[3]，可更安全，并可以避免“锁骨下压迫现象”。
电极定位，寻找一个最恰当的电极头位置是安置成败的关键步骤。我们体会除了理想的X线影像外，更重要的依据是起搏参数(腔内心电图、起搏阈值、感知灵敏度等)，起搏参数一定要达到标准，观察起搏一段时间(10～20分钟)看起搏是否稳定良好方可固定电极。另外电极要保证有恰当的张力，过大或过小均易导致电极移位。以电极在右房内贴紧房壁且在三尖瓣口随心脏的舒缩有一定的弯折为合适张力。右室大的患者电极容易进入冠状静脉窦，故在电极进入右室时要进入肺动脉，以确保电极在右室腔内。若无C臂X光机，不能侧位观察电极走向来判定电极是否在右室，上述是非常重要的影像条件。
  
　　本组发生3例囊袋积血，均为老年消瘦者，术中用盐水纱布填塞后均未发现活动性出血，但术后仍发生了囊袋积血，可能与老年患者凝血功能差有一定关系。高龄患者皮下脂肪层较薄，多体质虚弱，免疫机能低下，抵抗力弱且多服用抗凝药物，而使囊袋易于出血、感染。对此类患者除术中彻底止血外，术前停用抗凝、抗血小板聚集、活血化瘀、溶栓及扩血管药物3天以上。在缝合囊袋时加用氨甲环酸，术后1～2天继续给予止血药物等处理后均未再发。
  
　　起搏系统功能正常，但却出现血流动力学障碍，病人表现明显症状或限制病人获得最佳生活状态，称为起搏器综合征(pacemaker syndrome)。起搏器综合征发生在VVⅠ起搏方式上。主要由于房室不同步，造成心室充盈不足，心输出量减少所致[3]。本组患者因经济原因以VVI起搏为主，双腔起搏器安置很少，故不能实现生理性起搏。对此，我们采取在保证患者组织器官供血，日常活动中不出现组织器官缺血的条件下降低起搏频率，使患者尽量出现自身心率，符合生理顺序，另外还可以通过延长心室充盈时间，改善心室充盈，提高心输出量，达到消除起搏器综合征。本组3例起搏器综合征患者予调慢起搏频率至50次/分后症状消失。
  
　　本组发生切口愈合不良者1例。笔者认为切口愈合不良与起搏器囊袋张力大有关。经过在术中予减张缝合处理，此后均未发生切口愈合不良情况。即将囊腔上方组织与肌筋膜层缝扎，在切口下方将囊袋闭合，起搏器边缘距切口2cm左右，避免起搏器正对切口，从而减少切口张力，有利切口愈合。另外，囊袋大小和起搏器一定要相适宜，囊袋过紧会导致切口愈合不良，囊袋过大则会导致弄摆综合征 (twiddler’s syndrom)[4]。
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　　本组安置永久性心脏起搏器患者大多于术后l周左右出院。从出院之日起，即开始随访。随访目的：（1）患者的最大安全性，在起搏器失效前及时更换；（2）观察和处理起搏器故障；（3）治疗原发病，防止和处理并发症；（4）积累资料，总结经验，评价起搏器的最终效果。随访结果：1例于术后第3天，突发大面积脑梗死死亡。1例于术后6年，随访时发现有头昏、胸闷、心动过缓，经检查后诊断为：起搏器电池提前耗竭。经起搏器公司证实后，及时免费提供新起搏器给患者更换，避免了严重心脏事件的发生。3例为起搏器综合征。
  
　　总之，只要正确掌握起搏指征，选择恰当的起搏方式，充分做好术前准备，掌握安置技巧，严格无菌操作，做好术中应急抢救准备，确保电极定位，术后密切观察病情并能合理处理，在基层医院安置人工心脏起搏器是安全可靠的。

【参考文献】
  　　[1] 王方正.全国心脏起搏2000—2001年度临床应用调查[J].中华心律失常学杂志，2003，7(3)：189-199.

　　[2] 李京波，魏盟，陆志刚，等.锁骨下静脉穿刺与头静脉切开途径安置心脏起搏器的随机对照研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2003,17(4)：273-275.

　　[3] 韩继鸿，张海澄.心脏起搏的最新进展：21世纪的目标[M].北京：北京医科大学出版社，1999：117-120.
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　　[4] 任自文，吴永全.临床实用心脏起搏与除颤[M].北京：人民卫生出版社,2004：421-426.

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