小儿上气道咳嗽综合征辨治经验
【摘要】 介绍小儿上气道咳嗽综合征的临床症候特征，分析病因病机，阐述治疗方法和用药辨治体会。附案例1则以资验证。
【关键词】 上气道咳嗽综合征；小儿；中医疗法
上气道咳嗽综合征是指上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，又称“鼻后滴漏综合征”，为临床慢性咳嗽的四大常见病因之一。临床上该病在学龄期儿童中的发病率相对较高，由于属儿（内）科与五官科跨科疾病，故常易造成漏诊或误诊。近年来笔者针对此类患儿在了解病史、详询症状、仔细查体后配合五官科相关检查以明示诊断，运用自拟方药临症加减收到较好效果。现将个人体会不揣浅陋，介绍如下。
1症候特征
（1）主要表现：慢性咳嗽（时间常超过8周），咯吐或回吞黏痰；喉部发痒，觉有液体从后鼻部流入咽喉；咽中异物感，有频繁清嗓现象。可伴有鼻塞、流涕等。
（2）检查：咽部可见咽后壁有黏液样物附着甚至见其滴流；或见咽后壁滤泡明显增生呈鹅卵石样改变。肺部听诊病理性体征不明显，胸部X线摄片无异常，血常规化验基本正常。
（3）经五官科相关检查诊断为各类型鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎等。
2病因病机
祖国医学尚无对应名称，可归属于“久咳”“鼻渊”“鼻鼽”“喉痹”等范畴。究其病理机制，多因脏腑虚损、邪滞内蕴所致，为虚实夹杂之证。患儿素体肺脾气虚，抗邪无力则病程缠绵；肺脏为风冷所乘，邪聚气道则喉痒；肺失宣肃则咳嗽咯痰；脾虚气弱，湿浊停聚，结滞局部则有液体流滴；痰湿久蕴、阻塞气道、气机不利则咽中有异物感，频繁清嗓则利气顺痰畅；久病多瘀，瘀痰互结则可见咽壁滤泡增生样改变。合参辨析，其病理因素不外乎风、痰、瘀、虚；病位责之肺脾，涉及肺之官窍于鼻、肺脾系之所属咽喉；病性为本虚标实。
3治法方药
治疗宜补虚泻实、消补兼施，寒温并用、瘀痰同治为法。自拟基本方：黄芪10～15 g、白术6～10 g、荆芥3～6 g、防风3～6 g、薄荷6～9 g、辛夷5～10 g、苍耳子5～10 g、浙贝母10～15 g、桃仁6～9 g、僵蚕6～9 g、射干6～9 g、细辛2 g、木蝴蝶3～5 g、桑白皮10～12 g、夏枯草6～10 g、鹅不食草15～20 g（为8～15岁患儿的常用剂量）。方中以黄芪、白术补肺健脾；荆芥、防风疏散外邪，伍黄芪、白术固护卫气；辛夷、苍耳子长于疏风止痒；薄荷、射干、木蝴蝶擅入咽喉，共用以清解邪毒；细辛温肺散寒化饮；浙贝母、桑白皮合用止咳化痰；桃仁活血化瘀，配夏枯草软坚散结，佐僵蚕祛痰，畅通之力倍增,共散结滞；鹅不食草功在解毒祛风、散结化湿，专走鼻窍引药达所。随症加减：咳嗽痰多者合二陈汤加天浆壳；口干、便结者加芦根、天花粉；食少、神疲者加太子参、谷芽、麦芽；咽壁分泌物悬挂呈黄色黏液样者加黄芩、薏苡仁；咽部滤泡明显者加连翘、牛蒡子；若呈鹅卵石样改变则加皂角刺、鱼脑石。
上气道咳嗽综合征咳嗽常发生在晨起时，或以体位改变为主，夜间少咳。在排除小儿支气管肺炎等胸肺其他疾病时，若见患儿有不停“清嗓子”动作，询问似有液体从后鼻孔流入喉咙的感觉时，应高度怀疑本病；五官科检查，可作出鼻部疾病的明确诊断。但除鼻部疾患外，咽、喉、扁桃体也是引起该病的常见原因之一，不容忽视。治疗一般用抗生素和普通止咳药物效果常不明显。中医辨证病位在肺脾及所络属鼻窍咽喉，病理机制涉及风、痰、瘀、虚，病性以本虚标实常见。治疗宜标本兼治，当祛风化痰、活血散结、补虚培本诸法联用。攻不伤正、补不留邪，同汇一炉，即“聚于胃，关于肺；痰为重，治在脾”要旨之所在。其中化痰散结、活血化瘀之品宜贯穿治疗前后，再结合舌脉诸症，灵活加减化裁，方能奏效。
5 验案举例
施某，男，13岁，于2008年12月17日初诊。感冒后咳嗽不愈已4周，以白天咳嗽为主，咳少量黏痰且伴有咽部发痒感、间歇性鼻塞和流少量鼻涕等症状，经某社区医院诊断为支气管炎后予口服头孢菌素和祛痰药治疗10 d无改善；后再次就诊,摄X线胸片正常、血常规无异常，仍以相同诊断给予抗生素静脉滴注及含有可待因的止咳药水治疗1周，其咳嗽症状仍未好转，故求治中医。症见：咳嗽，其声不扬，频繁清嗓，咯少许白黏痰，咽中不适，觉有液体流入喉部；面色无华，无寒热喘息胸闷，二便调；舌淡红，苔薄腻，脉细滑。查见咽壁滤泡增生、后壁有黏液样物附着；听诊肺部无异常。嘱到五官科行相关检查后示鼻窦黏膜轻度增厚。综合病情，临床诊断为“上气道咳嗽综合征”。中医辨证：肺脾两虚、痰湿内阻、久病夹瘀。治以补肺健脾、祛风化痰，辅以活血散结。药方：黄芪15 g、白术9 g、荆芥5 g、防风5 g、薄荷9 g、 辛夷9 g、苍耳子9 g、浙贝母12 g、桃仁6 g、僵蚕6 g、射干9 g、细辛2 g、木蝴蝶3 g、桑白皮10 g、夏枯草10 g、薏苡仁15 g、牛蒡子10 g、鹅不食草15 g。每日1剂水煎服，连服7 d。复诊（12月24日）：咳嗽大减，诸症缓解。咽壁滤泡消失、后壁无黏物附着。效不更方，又以上方继服6剂。三诊（12月30日）：诸症痊愈。前方去僵蚕、薏苡仁、牛蒡子、鹅不食草，余药用量微调整，续服6剂以资调理，巩固疗效。后随访未再发。
按：根据中医四诊合参、审症求因原则，辨证时涉及到风虚痰瘀，在治疗时除要疏散外邪、扶正补虚以达痰化咳止为目的外，还要考虑久病多瘀、邪聚局部之瘀痰互结征象，加用散结、祛瘀之品实为必需。故取荆芥、防风疏风；细辛散寒；薄荷、辛夷、苍耳子散邪；浙贝母、桑白皮止咳化痰；黄芪、白术补虚培本；桃仁、僵蚕、射干、夏枯草、薏苡仁、牛蒡子、木蝴蝶、鹅不食草入窍道瘀痰并治。诸药合用，标本兼治，咳嗽渐愈，疗效较佳。
