中药促排卵法治疗不孕症的临床研究文献分析
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发布者：王永宏 卢晓燕 王若光
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时间：2011年5月11日 16:10
【关键词】 不孕症 促排卵 中医药疗法 Meta分析
中药治疗女性不孕症有着悠久的历史,很多临床对照试验报道了用中药治疗的疗效。笔者通过对近5年来国内发表的中药促排卵的临床研究文献进行系统评价和Meta分析,以期了解中药治疗女性无排卵性不孕的疗效。
护理论文发表
1 资料与方法
1.1 资料来源
2002年1月－2006年12月国内医学期刊公开发表的中药促排卵治疗不孕的临床研究文献。
1.2 文献检索策略
以“不孕”、“中药”、“临床”、“促排卵”为主题词,在万方数据库、重庆维普中文科技期刊全文数据库(2002－2006)进行检索。
1.3 纳入标准
①主要干预措施为中药结合西药内服,治疗不排卵的临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或临床对照试验(clinical controlled trial,CCT)；②有明确、公认的诊断标准,或临床诊断并经B超检查证实；③组间均衡性较好,具有可比性；④有较公认的疗效评定标准。
1.4 排除标准
①无对照的病例报道；②治疗组有针灸等混杂因素；③无统计分析的叙述性研究。
1.5 文献的方法学质量评估
由两名评价员独立检索并提取资料,根据随机方法、盲法采用与否、试验组与对照组的基线情况、是否进行意向治疗(ITT)分析、失访情况等进行各试验独立的质量评估,并分A、B、C级。分级标准：A级为明确肯定(严格地按照临床统计学方法进行随机分组、对分配方案加以隐藏、采用双盲的方法、基线情况可比、对患者进行严格随访)；B级为文献中未明确肯定(与研究作者进一步联系以获取相关资料)；C级为明确否定。如果两名资料提取者提取结果有争议,则由第三者评判解决。护理论文发表
1.6 统计学方法
使用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2版软件作数据统计。计数资料选用比值比(OR),计算两者95%的可信区间(CI)。对各试验结果间的异质性采用卡方检验。当试验无异质性时(P>0.O5),选择固定效应模型做Meta分析。如果存在异质性,则对前述研究的方法学质量、患者年龄、随访时间、样本数量等进行分析,了解引起异质性的因素,去除差异较大的试验进行敏感性分析。如果未发现引起异质性的因素,则用随机效应模式进行Meta分析。对单个研究,其疗效分析仍采用与Meta分析相同的统计量。
2 结果
2.1 文献情况分析
通过阅读文献摘要,初步筛选出17篇可能符合纳入标准的文献[1-17],进一步详细阅读文献全文,10篇文献被排除。文献被排除的原因：1篇[8]干预措施有混杂因素；6篇[9-14]无对照组,导致可信度较差；3篇[15-17]虽然文中叙述随机分配,但试验组、对照组例数相差1倍,可信度较差。最终7篇RCT文献纳入研究。
2.2 纳入研究的质量评估
①基线情况：1篇交代清楚(A级)；6篇不详(B级)。②随机方法：2篇[1,3]采用抽签法(A级)；其余均未交代具体随机方法(B级)。③盲法：7篇文献均未使用盲法(C级),可能与药物剂型不便使用盲法有关。④分配方案隐藏：均不详(B级)。⑤随访和失访情况：文献均未具体提及(B级)。⑥指标结局：各文献均未报道出生率,只对排卵及妊娠情况做出评价。有1篇文献[2]报道了不良反应情况,但未对不良反应发生率做详细分析。
护理论文发表
2.3 临床疗效及结果比较
虽然7篇文献都是研究中药促排卵作用的,但由于7篇文献研究的疗效评定标准不同,第1、2、5、7篇文献以排卵周期为标准,第3、4、6篇文献以排卵例数为标准,所以未对7篇文献的排卵结果进行合并结果的Meta分析,仅单项计算OR和95%CI。7篇文献中有6篇[2-7]显示中药组同对照组相比促排卵作用的差异无显著性(95% CI包含1.0),其中第2、3、4篇与原文献结果相反。可能与提取的数据及标准有关。1篇[1]文献显示中药组同对照组相比促排卵作用的差异有显著性,余均显示无差异性。综合来看,现有研究结果尚不能肯定中药促排卵的效果。
对中药治疗是否提高妊娠率的对照研究合并分析,经一致性检验,P＝0.76,7项研究结果无异质性,遂采用固定效应模型计算。对7篇文献提高妊娠率的Meta分析结果显示：第2、4、6篇文献Meta分析结果与原结果相反,与对照组相比差异无显著性。第1、3、5、7篇文献Meta分析结果与原结果相同,与对照组相比差异有显著性。7篇文献结果合并分析的OR值为2.68,95% CI为1.83～3.91,差异有统计学意义,提示实验组疗效优于对照组。
3 讨论
7篇文献原结果有3篇[5-7]显示在促排卵方面中药组与对照组相比差异无显著性,经系统评价,7篇文献中有6篇[2-7]不支持中药组与西药组相比在促排卵方面有差异,中药促排卵效果不能肯定。仅有1个研究[2]提及对照组有轻度OHSS(卵巢过度刺激综合征),其余研究没有关于安全性的报道。
不孕症的临床试验最可靠的判效指标为妊娠率、出生率。出生率与患者关系最为紧密,最具临床意义,但所需随访周期长,故很少有研究者随访；妊娠率的评定所需时间相对较短(大约1年),对患者意义较大,故成为目前运用较多的临床试验的主要判效指标。7篇文献原结果均显示实验组妊娠率高于对照组,经逐一分析,有3篇(2,4,6)与原结果不符但基本接近,可能与数据提取标准有关,且经合并7篇文献结果进行Meta分析,差异有统计学意义(OR＝2.68,95% CI介于1.93～3.91),提示实验组在提高妊娠方面优于对照组,肯定中药提高妊娠率的作用。
总体来说,7篇文献的研究方法质量不高,主要表现在：①随机化操作不佳。7篇RCT论文只有2篇[1,3]提到应用抽签法,但没有具体描述随机的隐藏方法,其它5篇[2,4-7]仅仅提到“随机”二字。由于随机质量不高,各试验组基线情况(包括年龄、病程、原发不孕与继发不孕数等)的比较显得尤为重要。7个试验中,有5个试验(约70%)对基线情况作了统计学分析,基线可比；2个试验对基线描述不完整。7篇文献随机质量不佳,分配隐藏不清楚,影响了结果的可信度。②无盲法。7篇文献均未应用盲法,这可能与大部分研究采用中药汤剂,不便使用盲法有关。而盲法可最大限度地避免来自受试者及观察者的主观偏倚,是科研实验的基本要求之一。③5篇文献[3-7]未说明疗程长短,令人无法估计中药的作用。7篇文献均未描述随访情况、失访情况,也是重要的临床研究方法学失误。被评价文献众多方法学上的缺陷,影响了各研究结果的真实性,降低了结果的可信度。
护理论文发表
本研究结果表明,现有评价中药治疗无排卵性不孕症的试验尚存在方法学问题,直接影响了研究结果的真实性,从而也降低了根据这些试验所得到的系统分析结果的可信度。故在以后的研究中,可从以下几方面进一步完善：①扩大样本量；②应按标准随机方法进行分组及进行随机方案的隐藏；③尽可能采用盲法,有条件要进行双盲或三盲；④随访期要足够长,至少要1年,并采用ITT分析的方法；⑤疗效指标应首先选用对患者更有意义的指标,如出生率等；⑥注重不良反应的报道和药物经济学的分析。
综上所述,目前很多文献报道中药有促排卵提高妊娠的作用,但由于研究文献存在各种方法学上的缺陷,影响了研究结果的真实性,降低了结果的可信度。根据现有的文献资料尚不能肯定中药促排卵的有效性,但基本肯定中药提高妊娠率的作用,欲得出更完善的结论,还有待方法学设计严谨的大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究。
【参考文献】
[1] 周 军,李大剑.补肾活血法改善排卵障碍32例：B超评估[J].中国临床康复,2006,70(37)：114－116.
[2] 张嘉男,张芸榕,王秀宝,等.补肾养血方对克罗米芬促排卵周期的影响[J].福建中医药,2005,36(5)：9－10.
[3] 邵明霞,张学玲,孙娟娟,等.中西医结合治疗多囊卵巢综合征所致不孕的临床观察[J].四川中医,2006,24(1)：90－91.
[4] 王 君.自拟益肾助孕汤联合氯米芬治疗无排卵型不孕120例临床观察[J].北京中医,2006,25(8)：490－491.
[5] 任小青.二种促排卵方案治疗对常规疗法不敏感的多囊卵巢综合征不孕的疗效比较[J].广西医学,2002,24(8)：1165－1168.
[6] 汤淑华.中西医结合治疗排卵障碍性不孕症30例疗效观察[J].新中医, 2002,34(6)：37－38.
护理论文发表
[7] 谭曼红.中药助孕方加克罗米酚治疗耐克罗米酚的多囊卵巢综合征不孕[J].中国妇幼保健,2005,20(7)：824－826.
[8] 刘启荣,帅翰林,徐宗州.中、西药促排卵及其监测方法的比较分析[J].湖北民族学院学报(医学版),2004,21(1)：18.
[9] 李翠萍.补肾调周法治疗多囊卵巢综合征不孕症30例疗效观察[J].新中医,2006,38(1)：50.
[10] 陈秀玲.补肾调周期法治疗无排卵性不孕65例[J].陕西中医,2005, 26(5)：406－408.
[11] 杨玉红.克罗米酚合中药促排卵汤治疗排卵障碍性不孕症疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2003,12(16)：1734－1735.
[12] 杨鲁一.中西医结合治疗卵泡未破裂黄素化综合征480例[J].四川中医,2004,22(11)：57－58.
[13] 王红波,徐中华.中药治疗排卵障碍性不孕症180例临床观察[J].四川中医,2006,24(8)：95－95.
[14] 楼凯凌.中药加西药治疗无排卵性不孕症64例[J].浙江中医药大学学报,2006,30(4)：403－305.
[15] 陈秀玲.补肾调周期法治疗无排卵性不孕65例[J].黑龙江医学,2006, 26(5)：406－408.
[16] 茅云发.多囊卵巢综合征的3种不同促排卵法的临床疗效比较[J].黑龙江医学,2003,27(7)：489－490.
[17] 吴晓莉.中药克罗米芬并用促排卵102例分析[J].中医药学刊,2004, 22(4)：673. 护理论文发表
中药治疗女性不孕症有着悠久的历史,很多临床对照试验报道了用中药治疗的疗效。笔者通过对近5年来国内发表的中药促排卵的临床研究文献进行系统评价和Meta分析,以期了解中药治疗女性无排卵性不孕的疗效。
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1 资料与方法
1.1 资料来源
2002年1月－2006年12月国内医学期刊公开发表的中药促排卵治疗不孕的临床研究文献。
1.2 文献检索策略
以“不孕”、“中药”、“临床”、“促排卵”为主题词,在万方数据库、重庆维普中文科技期刊全文数据库(2002－2006)进行检索。
1.3 纳入标准
①主要干预措施为中药结合西药内服,治疗不排卵的临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或临床对照试验(clinical controlled trial,CCT)；②有明确、公认的诊断标准,或临床诊断并经B超检查证实；③组间均衡性较好,具有可比性；④有较公认的疗效评定标准。
1.4 排除标准
①无对照的病例报道；②治疗组有针灸等混杂因素；③无统计分析的叙述性研究。
1.5 文献的方法学质量评估
由两名评价员独立检索并提取资料,根据随机方法、盲法采用与否、试验组与对照组的基线情况、是否进行意向治疗(ITT)分析、失访情况等进行各试验独立的质量评估,并分A、B、C级。分级标准：A级为明确肯定(严格地按照临床统计学方法进行随机分组、对分配方案加以隐藏、采用双盲的方法、基线情况可比、对患者进行严格随访)；B级为文献中未明确肯定(与研究作者进一步联系以获取相关资料)；C级为明确否定。如果两名资料提取者提取结果有争议,则由第三者评判解决。护理论文发表
1.6 统计学方法
使用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2版软件作数据统计。计数资料选用比值比(OR),计算两者95%的可信区间(CI)。对各试验结果间的异质性采用卡方检验。当试验无异质性时(P>0.O5),选择固定效应模型做Meta分析。如果存在异质性,则对前述研究的方法学质量、患者年龄、随访时间、样本数量等进行分析,了解引起异质性的因素,去除差异较大的试验进行敏感性分析。如果未发现引起异质性的因素,则用随机效应模式进行Meta分析。对单个研究,其疗效分析仍采用与Meta分析相同的统计量。
2 结果
2.1 文献情况分析
通过阅读文献摘要,初步筛选出17篇可能符合纳入标准的文献[1-17],进一步详细阅读文献全文,10篇文献被排除。文献被排除的原因：1篇[8]干预措施有混杂因素；6篇[9-14]无对照组,导致可信度较差；3篇[15-17]虽然文中叙述随机分配,但试验组、对照组例数相差1倍,可信度较差。最终7篇RCT文献纳入研究。
2.2 纳入研究的质量评估
①基线情况：1篇交代清楚(A级)；6篇不详(B级)。②随机方法：2篇[1,3]采用抽签法(A级)；其余均未交代具体随机方法(B级)。③盲法：7篇文献均未使用盲法(C级),可能与药物剂型不便使用盲法有关。④分配方案隐藏：均不详(B级)。⑤随访和失访情况：文献均未具体提及(B级)。⑥指标结局：各文献均未报道出生率,只对排卵及妊娠情况做出评价。有1篇文献[2]报道了不良反应情况,但未对不良反应发生率做详细分析。
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2.3 临床疗效及结果比较
虽然7篇文献都是研究中药促排卵作用的,但由于7篇文献研究的疗效评定标准不同,第1、2、5、7篇文献以排卵周期为标准,第3、4、6篇文献以排卵例数为标准,所以未对7篇文献的排卵结果进行合并结果的Meta分析,仅单项计算OR和95%CI。7篇文献中有6篇[2-7]显示中药组同对照组相比促排卵作用的差异无显著性(95% CI包含1.0),其中第2、3、4篇与原文献结果相反。可能与提取的数据及标准有关。1篇[1]文献显示中药组同对照组相比促排卵作用的差异有显著性,余均显示无差异性。综合来看,现有研究结果尚不能肯定中药促排卵的效果。
对中药治疗是否提高妊娠率的对照研究合并分析,经一致性检验,P＝0.76,7项研究结果无异质性,遂采用固定效应模型计算。对7篇文献提高妊娠率的Meta分析结果显示：第2、4、6篇文献Meta分析结果与原结果相反,与对照组相比差异无显著性。第1、3、5、7篇文献Meta分析结果与原结果相同,与对照组相比差异有显著性。7篇文献结果合并分析的OR值为2.68,95% CI为1.83～3.91,差异有统计学意义,提示实验组疗效优于对照组。
3 讨论
7篇文献原结果有3篇[5-7]显示在促排卵方面中药组与对照组相比差异无显著性,经系统评价,7篇文献中有6篇[2-7]不支持中药组与西药组相比在促排卵方面有差异,中药促排卵效果不能肯定。仅有1个研究[2]提及对照组有轻度OHSS(卵巢过度刺激综合征),其余研究没有关于安全性的报道。
不孕症的临床试验最可靠的判效指标为妊娠率、出生率。出生率与患者关系最为紧密,最具临床意义,但所需随访周期长,故很少有研究者随访；妊娠率的评定所需时间相对较短(大约1年),对患者意义较大,故成为目前运用较多的临床试验的主要判效指标。7篇文献原结果均显示实验组妊娠率高于对照组,经逐一分析,有3篇(2,4,6)与原结果不符但基本接近,可能与数据提取标准有关,且经合并7篇文献结果进行Meta分析,差异有统计学意义(OR＝2.68,95% CI介于1.93～3.91),提示实验组在提高妊娠方面优于对照组,肯定中药提高妊娠率的作用。
总体来说,7篇文献的研究方法质量不高,主要表现在：①随机化操作不佳。7篇RCT论文只有2篇[1,3]提到应用抽签法,但没有具体描述随机的隐藏方法,其它5篇[2,4-7]仅仅提到“随机”二字。由于随机质量不高,各试验组基线情况(包括年龄、病程、原发不孕与继发不孕数等)的比较显得尤为重要。7个试验中,有5个试验(约70%)对基线情况作了统计学分析,基线可比；2个试验对基线描述不完整。7篇文献随机质量不佳,分配隐藏不清楚,影响了结果的可信度。②无盲法。7篇文献均未应用盲法,这可能与大部分研究采用中药汤剂,不便使用盲法有关。而盲法可最大限度地避免来自受试者及观察者的主观偏倚,是科研实验的基本要求之一。③5篇文献[3-7]未说明疗程长短,令人无法估计中药的作用。7篇文献均未描述随访情况、失访情况,也是重要的临床研究方法学失误。被评价文献众多方法学上的缺陷,影响了各研究结果的真实性,降低了结果的可信度。
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本研究结果表明,现有评价中药治疗无排卵性不孕症的试验尚存在方法学问题,直接影响了研究结果的真实性,从而也降低了根据这些试验所得到的系统分析结果的可信度。故在以后的研究中,可从以下几方面进一步完善：①扩大样本量；②应按标准随机方法进行分组及进行随机方案的隐藏；③尽可能采用盲法,有条件要进行双盲或三盲；④随访期要足够长,至少要1年,并采用ITT分析的方法；⑤疗效指标应首先选用对患者更有意义的指标,如出生率等；⑥注重不良反应的报道和药物经济学的分析。
综上所述,目前很多文献报道中药有促排卵提高妊娠的作用,但由于研究文献存在各种方法学上的缺陷,影响了研究结果的真实性,降低了结果的可信度。根据现有的文献资料尚不能肯定中药促排卵的有效性,但基本肯定中药提高妊娠率的作用,欲得出更完善的结论,还有待方法学设计严谨的大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究。
【参考文献】
[1] 周 军,李大剑.补肾活血法改善排卵障碍32例：B超评估[J].中国临床康复,2006,70(37)：114－116.
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[4] 王 君.自拟益肾助孕汤联合氯米芬治疗无排卵型不孕120例临床观察[J].北京中医,2006,25(8)：490－491.
[5] 任小青.二种促排卵方案治疗对常规疗法不敏感的多囊卵巢综合征不孕的疗效比较[J].广西医学,2002,24(8)：1165－1168.
[6] 汤淑华.中西医结合治疗排卵障碍性不孕症30例疗效观察[J].新中医, 2002,34(6)：37－38.
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[7] 谭曼红.中药助孕方加克罗米酚治疗耐克罗米酚的多囊卵巢综合征不孕[J].中国妇幼保健,2005,20(7)：824－826.
[8] 刘启荣,帅翰林,徐宗州.中、西药促排卵及其监测方法的比较分析[J].湖北民族学院学报(医学版),2004,21(1)：18.
[9] 李翠萍.补肾调周法治疗多囊卵巢综合征不孕症30例疗效观察[J].新中医,2006,38(1)：50.
[10] 陈秀玲.补肾调周期法治疗无排卵性不孕65例[J].陕西中医,2005, 26(5)：406－408.
[11] 杨玉红.克罗米酚合中药促排卵汤治疗排卵障碍性不孕症疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2003,12(16)：1734－1735.
[12] 杨鲁一.中西医结合治疗卵泡未破裂黄素化综合征480例[J].四川中医,2004,22(11)：57－58.
[13] 王红波,徐中华.中药治疗排卵障碍性不孕症180例临床观察[J].四川中医,2006,24(8)：95－95.
[14] 楼凯凌.中药加西药治疗无排卵性不孕症64例[J].浙江中医药大学学报,2006,30(4)：403－305.
[15] 陈秀玲.补肾调周期法治疗无排卵性不孕65例[J].黑龙江医学,2006, 26(5)：406－408.
[16] 茅云发.多囊卵巢综合征的3种不同促排卵法的临床疗效比较[J].黑龙江医学,2003,27(7)：489－490.
[17] 吴晓莉.中药克罗米芬并用促排卵102例分析[J].中医药学刊,2004, 22(4)：673. 护理论文发表
