关节镜下关节清理术治疗急性痛风性膝关节炎
【关键词】 关节镜检查 痛风性 关节炎 滑膜炎
教师职称论文发表
痛风系由嘌吟代谢的终末产物-尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官所引的一种临床综合征。痛风患者几乎均以急性关节炎为首发表现，以此作为痛风发病的起点。是尿酸盐结晶沉积于关节内而诱发的炎症反应，发病率较高，疼痛较为剧烈，晚期可致肢体的残疾［1］，以往大多单纯采用内科药物治疗。我科从2004年5月至2007年8月用关节镜治疗膝关节痛风性关节炎16例，疗效满意，现报告如下。资料与方法 1.一般资料 本组16例。男13例，女3例;年龄29～57岁，平均42岁。16例18个关节均因关节肿痛积液入院，人院诊断急性滑膜炎6例;化脓性关节炎3例;外伤性滑膜炎1例;骨性关节炎2例;痛风性关节炎4例。入院前关节肿胀2次以上者9个关节，初次肿胀者7个关节。自述与进食海鲜、动物内脏及饮酒有关者5例，曾有第一跖趾关节肿痛史者7例，人院时血尿酸值增高者9例，人院前在外院按风湿、类风湿、化脓性关节炎用抗生素及非甾体类药物治疗者12例。
2.关节镜诊治方法
硬膜外麻醉后平卧位，常规消毒铺巾，膝关节患者用硬脊膜外穿刺针由外上入口穿刺抽取关节液留检，然后接进水管充盈关节后拔除，由前外侧入口置入关节镜，前内侧入口置入探钩，按顺序检查关节各腔室，观察滑膜、软骨及半月板表面有无血管翕、蛋白凝集物及结晶物附着和损伤。同时观察有无挤夹的滑膜皱壁、游离体及叉韧带损伤等情况，以排除其他关节内疾患。在膝关节检查中，发现滑膜、软骨及半月板等组织结构表面附有反光结晶物者，可初诊为痛风性关节炎。对镜检初诊为痛风的患者主要采用关节清理术进行治疗。由刨削器刨削炎症增生的滑膜，刨削滑膜务求彻底，对附着沉积于软骨上的尿酸盐结晶，用探针或刮匙小心地去除，注意保护软骨勿受损伤。如有关节内其他病损，则予以同期处理。清理完毕后大量盐水持续关节腔冲洗。
3.术后处理
术后静脉常规使用抗生素1～3 d。麻醉消失后，即开始进行直腿抬高训练，次日开始膝关节伸屈，行股四头肌等张收缩锻炼。行软骨成形术和半月板修整术的患者，术后3周内避免完全负重，继续针对痛风的内科治疗，并避免饮酒、食动物内脏和豆制品等。结 果 本组病例术后关节疼痛立即缓解或消失，肿胀于术后1～3 d消退，病史短者关节功能术后 1～3 d恢复，术前病程长关节有挛缩者，功能于术后2～3周恢复。随访6～28个月，平均16个月，无一例复发。本组未发生手术并发症。2例2年后出现骨性关节炎症状，其中1例行膝关节表面置换术，疗效好，1例需长时间服药及对症处理。
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讨 论
痛风是嘌吟代谢异常引起的代谢性疾病，以突发的第一跖趾关节红肿热痛为典型临床表现。痛风病的诊断，可根据典型临床特点，如中年以上男性、受累关节肿痛、皮下有痛风结节和血尿酸增高等确立［2］。但如出现单关节、大关节的首次急性发作，此时血尿酸往往不高，容易造成误诊。抽取关节液和滑膜活检寻找尿酸盐结晶体则是主要依据。此类患者的诊断不能拘泥于典型表现，应结合其他检查综合考虑。
部分大关节痛风患者由于症状不典型，根据病史、症状及血尿酸值综合考虑，很难早期明确诊断。关节镜手术是目前微创外科的代表，能直接提供良好的关节内视野，准确了解关节内各种结构的病变程度，在关节镜下明确诊断的同时，一期行关节内清理术，尽可能的有效地清除大量炎性滑膜和尿酸盐结晶，并对关节内受侵袭的部位进行相应的处理。例如修整破损的半月板组织、对破坏的软骨组织进行成形术，并反复彻底冲洗关节腔，减轻关节内炎症反应，延缓晚期骨性关节炎的发生［3］。整个手术切口小、时间短、感染率低、并发症少。尤其对早期初发病例，关节镜检查结合滑膜病检及滑液检查，不仅有利于早期排除其他类型的急慢性滑膜炎，而且能最大限度地减少由于诊断延误所致的结晶物对软骨、半月板等组织结构的持续侵蚀和损害。关节镜下关节清理术可取得与药物（秋水仙碱）治疗相似的作用［4］。因此，对反复发作诊断不明的大关节肿痛病人，早期行关节镜诊治有积极的意义。
对于晚期病人，由于尿酸盐对软骨面的侵蚀和破坏，清理术后关节功能的改善常受影响，本组2例2年后又出现骨性关节炎症状，其中1例行膝关节表面置换术，1例需长时间服药及对症处理。这更加说明痛风性关节炎早期诊治的重要性。一旦软骨被广泛侵蚀剥脱，即便手术清除了痛风石，处理了骨面，也难以逆转软骨丢失及骨质缺损所致的关节功能障碍。
虽然关节镜下清理术确能达到迅速缓解急性期症状的目的，但痛风属嘌吟代谢异常所致的全身性疾病，而关节镜治疗只是针对患病关节的局部治疗，因此并不能代替药物治疗及饮食控制。故而对痛风性关节炎的治疗，应采用关节镜局部治疗和系统的内科治疗相结合的方法才能真正获得较好的疗效［5］。
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【参考文献】
［1］吕厚山，陈 坚.关节炎外科学［M］.北京：人民军医出版社，2002，361－368.
［2］陈宝兴.痛风症［J］.中华骨科杂志，2000，20（5）：316-318.
［3］毛宾尧，王大韦，印心奇，等.足外科［M］.北京：人民军医出版社，1992，279.
［4］王立德，张羽飞，唐 开，等.关节镜下清理术在痛风性关节炎诊治中的应用［J］.中华骨科杂志，1997，17（12）：751-753.
［5］Yu K H. Intraarticular tophi in ajoint without a pre-vious gouty attack［J］.J Rheumatol，2003，30(8):1868-1870.
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痛风系由嘌吟代谢的终末产物-尿酸钠或尿酸结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织或器官所引的一种临床综合征。痛风患者几乎均以急性关节炎为首发表现，以此作为痛风发病的起点。是尿酸盐结晶沉积于关节内而诱发的炎症反应，发病率较高，疼痛较为剧烈，晚期可致肢体的残疾［1］，以往大多单纯采用内科药物治疗。我科从2004年5月至2007年8月用关节镜治疗膝关节痛风性关节炎16例，疗效满意，现报告如下。资料与方法 1.一般资料 本组16例。男13例，女3例;年龄29～57岁，平均42岁。16例18个关节均因关节肿痛积液入院，人院诊断急性滑膜炎6例;化脓性关节炎3例;外伤性滑膜炎1例;骨性关节炎2例;痛风性关节炎4例。入院前关节肿胀2次以上者9个关节，初次肿胀者7个关节。自述与进食海鲜、动物内脏及饮酒有关者5例，曾有第一跖趾关节肿痛史者7例，人院时血尿酸值增高者9例，人院前在外院按风湿、类风湿、化脓性关节炎用抗生素及非甾体类药物治疗者12例。
2.关节镜诊治方法
硬膜外麻醉后平卧位，常规消毒铺巾，膝关节患者用硬脊膜外穿刺针由外上入口穿刺抽取关节液留检，然后接进水管充盈关节后拔除，由前外侧入口置入关节镜，前内侧入口置入探钩，按顺序检查关节各腔室，观察滑膜、软骨及半月板表面有无血管翕、蛋白凝集物及结晶物附着和损伤。同时观察有无挤夹的滑膜皱壁、游离体及叉韧带损伤等情况，以排除其他关节内疾患。在膝关节检查中，发现滑膜、软骨及半月板等组织结构表面附有反光结晶物者，可初诊为痛风性关节炎。对镜检初诊为痛风的患者主要采用关节清理术进行治疗。由刨削器刨削炎症增生的滑膜，刨削滑膜务求彻底，对附着沉积于软骨上的尿酸盐结晶，用探针或刮匙小心地去除，注意保护软骨勿受损伤。如有关节内其他病损，则予以同期处理。清理完毕后大量盐水持续关节腔冲洗。
3.术后处理
术后静脉常规使用抗生素1～3 d。麻醉消失后，即开始进行直腿抬高训练，次日开始膝关节伸屈，行股四头肌等张收缩锻炼。行软骨成形术和半月板修整术的患者，术后3周内避免完全负重，继续针对痛风的内科治疗，并避免饮酒、食动物内脏和豆制品等。结 果 本组病例术后关节疼痛立即缓解或消失，肿胀于术后1～3 d消退，病史短者关节功能术后 1～3 d恢复，术前病程长关节有挛缩者，功能于术后2～3周恢复。随访6～28个月，平均16个月，无一例复发。本组未发生手术并发症。2例2年后出现骨性关节炎症状，其中1例行膝关节表面置换术，疗效好，1例需长时间服药及对症处理。
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痛风是嘌吟代谢异常引起的代谢性疾病，以突发的第一跖趾关节红肿热痛为典型临床表现。痛风病的诊断，可根据典型临床特点，如中年以上男性、受累关节肿痛、皮下有痛风结节和血尿酸增高等确立［2］。但如出现单关节、大关节的首次急性发作，此时血尿酸往往不高，容易造成误诊。抽取关节液和滑膜活检寻找尿酸盐结晶体则是主要依据。此类患者的诊断不能拘泥于典型表现，应结合其他检查综合考虑。
部分大关节痛风患者由于症状不典型，根据病史、症状及血尿酸值综合考虑，很难早期明确诊断。关节镜手术是目前微创外科的代表，能直接提供良好的关节内视野，准确了解关节内各种结构的病变程度，在关节镜下明确诊断的同时，一期行关节内清理术，尽可能的有效地清除大量炎性滑膜和尿酸盐结晶，并对关节内受侵袭的部位进行相应的处理。例如修整破损的半月板组织、对破坏的软骨组织进行成形术，并反复彻底冲洗关节腔，减轻关节内炎症反应，延缓晚期骨性关节炎的发生［3］。整个手术切口小、时间短、感染率低、并发症少。尤其对早期初发病例，关节镜检查结合滑膜病检及滑液检查，不仅有利于早期排除其他类型的急慢性滑膜炎，而且能最大限度地减少由于诊断延误所致的结晶物对软骨、半月板等组织结构的持续侵蚀和损害。关节镜下关节清理术可取得与药物（秋水仙碱）治疗相似的作用［4］。因此，对反复发作诊断不明的大关节肿痛病人，早期行关节镜诊治有积极的意义。
对于晚期病人，由于尿酸盐对软骨面的侵蚀和破坏，清理术后关节功能的改善常受影响，本组2例2年后又出现骨性关节炎症状，其中1例行膝关节表面置换术，1例需长时间服药及对症处理。这更加说明痛风性关节炎早期诊治的重要性。一旦软骨被广泛侵蚀剥脱，即便手术清除了痛风石，处理了骨面，也难以逆转软骨丢失及骨质缺损所致的关节功能障碍。
虽然关节镜下清理术确能达到迅速缓解急性期症状的目的，但痛风属嘌吟代谢异常所致的全身性疾病，而关节镜治疗只是针对患病关节的局部治疗，因此并不能代替药物治疗及饮食控制。故而对痛风性关节炎的治疗，应采用关节镜局部治疗和系统的内科治疗相结合的方法才能真正获得较好的疗效［5］。
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【参考文献】
［1］吕厚山，陈 坚.关节炎外科学［M］.北京：人民军医出版社，2002，361－368.
［2］陈宝兴.痛风症［J］.中华骨科杂志，2000，20（5）：316-318.
［3］毛宾尧，王大韦，印心奇，等.足外科［M］.北京：人民军医出版社，1992，279.
［4］王立德，张羽飞，唐 开，等.关节镜下清理术在痛风性关节炎诊治中的应用［J］.中华骨科杂志，1997，17（12）：751-753.
［5］Yu K H. Intraarticular tophi in ajoint without a pre-vious gouty attack［J］.J Rheumatol，2003，30(8):1868-1870.
