活血化瘀法的应用在《金匮要略》中的理论探讨
【关键词】金匮要略 活血化瘀法
活血化瘀法早在《内经》中就有论述,如《素问·阴阳应象大论篇第五》中指出“血实宜决之”。“活血化瘀”一法，肇始于汉·张仲景《伤寒论》，其创制的桃核承气汤、抵挡汤就是活血化瘀之祖方，以“消法”括之。仲景之《金匮要略》中的活血化瘀法更是屡见不鲜，张氏深刻领悟活血化瘀法在伤寒治疗中的作用。笔者认为此书中以解毒祛瘀法，益气活血法，祛瘀清热法，温阳散瘀法，祛瘀扶正法，活血通络法，理气活血法，活血攻下法，化瘀消徵法，现分而论之。
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1 瘀血概论
“瘀血”一证，含义广泛，传统上认为有：“留血”，“败血”，“干血”，“老血”，“著血”等名称。总之，凡系血脉运行不畅，病变过程中局部出现气血停滞，痹阻痛疼，瘀结等，均可以称为“瘀血”。如各种原因引起的血离经脉，内外出血，及血液中血脂成份过高而诱发的血栓、梗塞等，及体内肿物、瘢瘕等症，均可以归属于此范围。《金匮要略》惊悸、吐衄、下血、胸满瘀血病脉证治第十六第十条：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。第十一条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”论述瘀血的脉证及治则。
2 活血化瘀诸法
2.1 解毒祛瘀法
《金匮要略》百合狐蜮阴阳毒病脉证治第三，第十三条：“病者脉数，无热、微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眥黑，若能食者，脓已成也。赤豆当归散主之。”此为对于狐惑病酿脓兼有瘀血，赤豆当归散，它能够祛瘀生新，能够解毒排脓。赤小豆芽利湿清热排脓，当归活血祛瘀，浆水清凉解毒。以及惊悸、吐衄、下血、胸满瘀血病脉证治第十六，第十六条：下血、先血后便、此近血也、赤小豆当归散主之。赤豆当归散，治疗的是湿热的近血，有化瘀作用。
2.2 益气活血法
血痹虚劳病脉证并治第六“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”论述血痹的重证。病机为素体营卫气血不足，阴阳不调，则以桂枝汤调和营卫，桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪目的是：黄芪甘温益气，倍生姜助桂枝以通阳行痹，五药相合，温、补、通、调并用，共奏益气和营，通阳行痹之功。《灵枢·邪气脏腑病形》篇所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”体现了益气活血治法的特色。笔者认为“治血先治风，风去血自通”，此方更符合。
2.3 祛瘀清热法
黄疸病脉证并治第十五篇里面，女劳疸：第十四条：黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。硝石攻利瘀血，矾石除湿清热散瘀，硝石矾石散缓服，以消散瘀血。张仲景论述黄疽病的病因有湿热、寒湿、房劳、嗜酒等．但以湿热为主．其病机主要是 瘀热以行”．故以清热利湿、活血化瘀为阳黄证的重要治法。[1]
2.4 温阳散瘀法
《内经》曰：“血得热则行，得寒则凝”，故对寒凝成瘀所致之病，仲师力主散寒活血化瘀。 妇人杂病脉证并治第二十二第九条：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其让唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。
”窜问·调经论篇)云：“血气者．喜温而恶寒．寒则泣不舱泷．温则消而去之。”温经汤温养气血，兼以消瘀，血得温则行（笔者认为，不属于热证的瘀血均可以适当配用温药，目的是发挥去瘀血的协同作用），虚得补而正气旺，正气强则瘀血自去，瘀去则崩漏自止，是扶正祛邪之法。‘方中以阿胶、芍药、麦冬合当归以养血益阴，阴血生则虚热除。益以甘草、人参、半夏既益气和胃，资生化之源，又取“气为血帅”，气可行血、生血之意。故本方虽日温经祛瘀，实质会养血、益气、温通、滋阴、活血诸法之一，寒温并用、补散兼施。正似程云来所说：“十二味为养血温经之剂，则瘀血自行而新血自生矣。”
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2.5 祛瘀扶正法
“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”是虚劳篇中的虚劳内有干血的证治，大黄蛰虫丸是属于因虚而致瘀，祛瘀为主，兼以扶正的方子，因瘀血不去新血不生，治以缓中补虚，祛瘀生新。方中大黄、蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆等一系列活血化瘀通络的药来活血搜络化瘀，此为久病血瘀的缓剂。因其润以滋干，攻中寓补，峻剂丸服，意在缓攻瘀血，故谓之“缓中补虚”。张路玉日：“先用大黄、蛰虫、水蛭、虻虫、蛴螬等缓动吸血之物，佐以干漆、生地、杏仁行去其血；略煎甘草、芍药缓中补虚，黄芩开通瘀热，酒服以行药势，待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。[2]仲景此方是后世临床应用一大特色方，为后世医学发展以及临床应用奠定基础。 2.6 活血通络法
治疗肝着的旋覆花汤，有活血化瘀，通络止痛的作用。如五脏风寒积聚病脉证并治第十一“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”肝着，“着”即附着，肝着是指胸中气机郁滞而形成的病变，正如尤氏曰：“肝藏气血郁滞，着而不行，故名曰肝着。”治疗以行气活血，通阳散结为法。此证为病久由气入血，血瘀气滞，旋覆花下气而善通肝络，新绛活血化瘀，葱茎通阳散结。此处笔者认为宜用葱管，通散作用强于葱白。
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2.7 理气活血法
本法主要应用于气滞导致的血瘀证，以“气行则血行”，主要通过疏肝理气，解郁活血，以行血中之滞，因肝主疏泄，是龙而命方名。亦因势利导之治也。经日“百病皆生于气”，即指气机的怫逆和肝气的郁滞，故每因生气等，则易导致气血瘀滞之证，《产后病》篇里面，下瘀血汤，枳实芍药散主治中的腹痛，它是气滞而带有的血瘀，所以，枳实芍药散的芍药，也有这个功效，枳实芍药散、下瘀血汤，还有温经汤、土瓜根散、大黄甘逐汤、抵当汤、红蓝花酒。如《产后病》中第五条“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”此为产后气血郁滞腹痛，其中气滞重于血滞，治疗应以行气散结为主。方中枳实理气散结，烧黑它，因为，能入血分，能行血分之气，芍药和血止痛，大麦粥和胃安中使破气之品不耗气伤中。
2.8 活血攻下法
第十八篇疮痈肠痈浸淫病脉证并治中“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”大黄牡丹汤，这是一个典型方。邪热相搏,酿脓未成，治以泄热破瘀，散结消痈。方中大黄性寒味苦，其功能推陈致新，攻下的同时有清热泻火的作用。既可平腾溢向上之气，又可存行将耗散之阴，故其能止血。而且，大黄能祛瘀生新、消除瘀血，不仅可以治疗血证，而且可以避免一些诸如瘀血之类引起的出血。[3]《血证论·用药宜忌论》谓：“血证气盛火旺者十居八九，当其腾溢，而不可遏，正宜下之以折其势”。又言：“血证火气太盛者最恐亡阴，下之正是救阴”。在临证中用生大黄治血证效甚佳。配芒硝泻热通腑逐瘀破结；所以，为血证的要药，丹皮桃仁凉血化瘀；瓜子排脓消痈，共用泻热通腑，化瘀排脓，消肿散结。
2.9化瘀消癥法
“妇人素有癥病．经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害 妊娠六月动者，前三月经水利时．胎也。下血者，后断三月血不也。所以血不止者，其瘸不去故也，当下其瘀，桂枝茯苓丸主之。”宿有癥积，血瘀气滞，所以经水异常，渐至经停。瘀血内阻，血不归经，则漏下不止。须知癥积不去，漏下难止，方中以温通血脉，行滞散瘀之桂枝为君药，配以化瘀消癥的桃仁和凉血化瘀的丹皮。以桂枝茯苓丸消瘀化癥，使瘀血不止，因“有故无殒，亦无殒也”，方为丸剂，“丸者缓也”。
此外，鳖甲煎丸，不言而喻，鳖甲煎丸是一个重点方，而且是消法的代表方剂。《金匮要略》载：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何?师曰：此结为癥瘕，名日疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”[4]以鳖甲软坚散结．煅灶下灰消癥化瘀。清酒通血林。共为君药以软坚散结，活血化瘀；佐射干、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、赤硝、大黄活血祛瘀通滞；再加鼠妇、蜂窝、蜣螂化瘀消积杀虫治疟；石韦、瞿麦、葶苈子通利水道；柴胡、桂枝、厚朴、半夏、干姜、黄芩调理气机；人参、阿胶补益气血。全方寒热并用，攻补兼施．行气化瘀，消积除痞，为治疟母之主方。
综上所述，张仲景的活血化瘀法极大地丰富了祖国医学的宝库，对后世医家产生了巨大的影响，具有承先启后的作用。于此，我们应当认真学习《金匮要略》之精髓，为我们的临床工作打下坚实的基础。
参 考 文 献
[1]赵天才．论《金匮要略》治瘀法及其特点[J]．辽宁中医杂志．2001年8月第28卷第8期.
[2]韩旭.《金匮要略》中活血化瘀法的运用[J]．现代医药卫生．2005年21卷第4期.
[3]靳瑞英.大黄的临床应用[J]．中国乡村医药杂志．2007年10月第14卷第10期.
[4]张仲景.金匮要略[M]．北京．中国中医药出版社．2003年1月.
活血化瘀法早在《内经》中就有论述,如《素问·阴阳应象大论篇第五》中指出“血实宜决之”。“活血化瘀”一法，肇始于汉·张仲景《伤寒论》，其创制的桃核承气汤、抵挡汤就是活血化瘀之祖方，以“消法”括之。仲景之《金匮要略》中的活血化瘀法更是屡见不鲜，张氏深刻领悟活血化瘀法在伤寒治疗中的作用。笔者认为此书中以解毒祛瘀法，益气活血法，祛瘀清热法，温阳散瘀法，祛瘀扶正法，活血通络法，理气活血法，活血攻下法，化瘀消徵法，现分而论之。
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1 瘀血概论
“瘀血”一证，含义广泛，传统上认为有：“留血”，“败血”，“干血”，“老血”，“著血”等名称。总之，凡系血脉运行不畅，病变过程中局部出现气血停滞，痹阻痛疼，瘀结等，均可以称为“瘀血”。如各种原因引起的血离经脉，内外出血，及血液中血脂成份过高而诱发的血栓、梗塞等，及体内肿物、瘢瘕等症，均可以归属于此范围。《金匮要略》惊悸、吐衄、下血、胸满瘀血病脉证治第十六第十条：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”。第十一条：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”论述瘀血的脉证及治则。
2 活血化瘀诸法
2.1 解毒祛瘀法
《金匮要略》百合狐蜮阴阳毒病脉证治第三，第十三条：“病者脉数，无热、微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四眥黑，若能食者，脓已成也。赤豆当归散主之。”此为对于狐惑病酿脓兼有瘀血，赤豆当归散，它能够祛瘀生新，能够解毒排脓。赤小豆芽利湿清热排脓，当归活血祛瘀，浆水清凉解毒。以及惊悸、吐衄、下血、胸满瘀血病脉证治第十六，第十六条：下血、先血后便、此近血也、赤小豆当归散主之。赤豆当归散，治疗的是湿热的近血，有化瘀作用。
2.2 益气活血法
血痹虚劳病脉证并治第六“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”论述血痹的重证。病机为素体营卫气血不足，阴阳不调，则以桂枝汤调和营卫，桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪目的是：黄芪甘温益气，倍生姜助桂枝以通阳行痹，五药相合，温、补、通、调并用，共奏益气和营，通阳行痹之功。《灵枢·邪气脏腑病形》篇所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药。”体现了益气活血治法的特色。笔者认为“治血先治风，风去血自通”，此方更符合。
2.3 祛瘀清热法
黄疸病脉证并治第十五篇里面，女劳疸：第十四条：黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。本条论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。硝石攻利瘀血，矾石除湿清热散瘀，硝石矾石散缓服，以消散瘀血。张仲景论述黄疽病的病因有湿热、寒湿、房劳、嗜酒等．但以湿热为主．其病机主要是 瘀热以行”．故以清热利湿、活血化瘀为阳黄证的重要治法。[1]
2.4 温阳散瘀法
《内经》曰：“血得热则行，得寒则凝”，故对寒凝成瘀所致之病，仲师力主散寒活血化瘀。 妇人杂病脉证并治第二十二第九条：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其让唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。
”窜问·调经论篇)云：“血气者．喜温而恶寒．寒则泣不舱泷．温则消而去之。”温经汤温养气血，兼以消瘀，血得温则行（笔者认为，不属于热证的瘀血均可以适当配用温药，目的是发挥去瘀血的协同作用），虚得补而正气旺，正气强则瘀血自去，瘀去则崩漏自止，是扶正祛邪之法。‘方中以阿胶、芍药、麦冬合当归以养血益阴，阴血生则虚热除。益以甘草、人参、半夏既益气和胃，资生化之源，又取“气为血帅”，气可行血、生血之意。故本方虽日温经祛瘀，实质会养血、益气、温通、滋阴、活血诸法之一，寒温并用、补散兼施。正似程云来所说：“十二味为养血温经之剂，则瘀血自行而新血自生矣。”
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2.5 祛瘀扶正法
“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”是虚劳篇中的虚劳内有干血的证治，大黄蛰虫丸是属于因虚而致瘀，祛瘀为主，兼以扶正的方子，因瘀血不去新血不生，治以缓中补虚，祛瘀生新。方中大黄、蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆等一系列活血化瘀通络的药来活血搜络化瘀，此为久病血瘀的缓剂。因其润以滋干，攻中寓补，峻剂丸服，意在缓攻瘀血，故谓之“缓中补虚”。张路玉日：“先用大黄、蛰虫、水蛭、虻虫、蛴螬等缓动吸血之物，佐以干漆、生地、杏仁行去其血；略煎甘草、芍药缓中补虚，黄芩开通瘀热，酒服以行药势，待干血行尽，然后纯行缓中补虚收功。[2]仲景此方是后世临床应用一大特色方，为后世医学发展以及临床应用奠定基础。 2.6 活血通络法
治疗肝着的旋覆花汤，有活血化瘀，通络止痛的作用。如五脏风寒积聚病脉证并治第十一“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”肝着，“着”即附着，肝着是指胸中气机郁滞而形成的病变，正如尤氏曰：“肝藏气血郁滞，着而不行，故名曰肝着。”治疗以行气活血，通阳散结为法。此证为病久由气入血，血瘀气滞，旋覆花下气而善通肝络，新绛活血化瘀，葱茎通阳散结。此处笔者认为宜用葱管，通散作用强于葱白。
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2.7 理气活血法
本法主要应用于气滞导致的血瘀证，以“气行则血行”，主要通过疏肝理气，解郁活血，以行血中之滞，因肝主疏泄，是龙而命方名。亦因势利导之治也。经日“百病皆生于气”，即指气机的怫逆和肝气的郁滞，故每因生气等，则易导致气血瘀滞之证，《产后病》篇里面，下瘀血汤，枳实芍药散主治中的腹痛，它是气滞而带有的血瘀，所以，枳实芍药散的芍药，也有这个功效，枳实芍药散、下瘀血汤，还有温经汤、土瓜根散、大黄甘逐汤、抵当汤、红蓝花酒。如《产后病》中第五条“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”此为产后气血郁滞腹痛，其中气滞重于血滞，治疗应以行气散结为主。方中枳实理气散结，烧黑它，因为，能入血分，能行血分之气，芍药和血止痛，大麦粥和胃安中使破气之品不耗气伤中。
2.8 活血攻下法
第十八篇疮痈肠痈浸淫病脉证并治中“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”大黄牡丹汤，这是一个典型方。邪热相搏,酿脓未成，治以泄热破瘀，散结消痈。方中大黄性寒味苦，其功能推陈致新，攻下的同时有清热泻火的作用。既可平腾溢向上之气，又可存行将耗散之阴，故其能止血。而且，大黄能祛瘀生新、消除瘀血，不仅可以治疗血证，而且可以避免一些诸如瘀血之类引起的出血。[3]《血证论·用药宜忌论》谓：“血证气盛火旺者十居八九，当其腾溢，而不可遏，正宜下之以折其势”。又言：“血证火气太盛者最恐亡阴，下之正是救阴”。在临证中用生大黄治血证效甚佳。配芒硝泻热通腑逐瘀破结；所以，为血证的要药，丹皮桃仁凉血化瘀；瓜子排脓消痈，共用泻热通腑，化瘀排脓，消肿散结。
2.9化瘀消癥法
“妇人素有癥病．经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害 妊娠六月动者，前三月经水利时．胎也。下血者，后断三月血不也。所以血不止者，其瘸不去故也，当下其瘀，桂枝茯苓丸主之。”宿有癥积，血瘀气滞，所以经水异常，渐至经停。瘀血内阻，血不归经，则漏下不止。须知癥积不去，漏下难止，方中以温通血脉，行滞散瘀之桂枝为君药，配以化瘀消癥的桃仁和凉血化瘀的丹皮。以桂枝茯苓丸消瘀化癥，使瘀血不止，因“有故无殒，亦无殒也”，方为丸剂，“丸者缓也”。
此外，鳖甲煎丸，不言而喻，鳖甲煎丸是一个重点方，而且是消法的代表方剂。《金匮要略》载：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何?师曰：此结为癥瘕，名日疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”[4]以鳖甲软坚散结．煅灶下灰消癥化瘀。清酒通血林。共为君药以软坚散结，活血化瘀；佐射干、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、赤硝、大黄活血祛瘀通滞；再加鼠妇、蜂窝、蜣螂化瘀消积杀虫治疟；石韦、瞿麦、葶苈子通利水道；柴胡、桂枝、厚朴、半夏、干姜、黄芩调理气机；人参、阿胶补益气血。全方寒热并用，攻补兼施．行气化瘀，消积除痞，为治疟母之主方。
综上所述，张仲景的活血化瘀法极大地丰富了祖国医学的宝库，对后世医家产生了巨大的影响，具有承先启后的作用。于此，我们应当认真学习《金匮要略》之精髓，为我们的临床工作打下坚实的基础。
参 考 文 献
[1]赵天才．论《金匮要略》治瘀法及其特点[J]．辽宁中医杂志．2001年8月第28卷第8期.
[2]韩旭.《金匮要略》中活血化瘀法的运用[J]．现代医药卫生．2005年21卷第4期.
[3]靳瑞英.大黄的临床应用[J]．中国乡村医药杂志．2007年10月第14卷第10期.
[4]张仲景.金匮要略[M]．北京．中国中医药出版社．2003年1月.
