48例胃肠道间质瘤的多排CT诊断
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时间：2011年3月18日 14:00
【摘要】 为探讨胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)的CT诊断价值，回顾性分析48例经手术病理证实的GISTs患者CT资料。结果，48例患者共48个间质瘤，发生部位依次为胃30例、小肠7例、食管2例、直肠4例、肠系膜5例，良性12例，恶性30例，交界性6例，肿瘤大小2～18 cm，小于或等于5cm者多为圆形或类圆形，密度均匀，增强后均匀强化，大于5cm者多为不规则分叶状，密度不均，中心可见小片或大片状低密度区，增强后呈不均匀强化；胃部间质瘤可见黏膜溃疡形成，肿块内伴发气体者2例，伴有钙化1例，5例伴有转移。CT检查在GISTs诊断中有重要价值。
核心期刊发表论文
【关键词】 胃肠道 间质瘤 体层摄影术 X线计算机
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是胃肠道最常见的间叶组织起源的肿瘤，以往光镜无法区别组织类型，随着免疫组化检测的应用普及，对该肿瘤的病理诊断日益增多。笔者对我院2003年1月至2006年5月行CT检查并经手术病理证实的48例GISTs的CT表现进行回顾性分析，旨在探讨其CT表现特征，以提高诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男23例，女25例，年龄15～81岁，平均56.9岁，其中40岁以上42例(87.5%)。主要临床表现有上腹部不适、腹痛、黑便、呕吐、吞咽不畅、腹部包块和(或)有压痛。2例无任何症状，超声体检发现而进一步CT明确诊断。
1.2 检查方法 所有患者均行CT检查，胃及十二指肠间质瘤于检查前禁食12h，扫描前30min口服温开水500～1500mL使胃及十二指肠充盈，部分气体先充盈胃部平扫，下腹部于检查前4～6h口服2%泛影葡胺1000～2000mL，进行肠道准备，扫描机为GE Lightspeed八排螺旋CT，层厚和层距为5～10mm。除3例仅做平扫外，其余均做平扫与增强扫描，以2.5～3mL/s经肘静脉注入造影剂 100mL，45例行动脉期、门静脉期和平衡期扫描，动脉期时间为25～35s，门脉期60s，平衡期120～150s，5例延时扫描，时间为 5～10min，怀疑恶性间质瘤的行全腹扫描。
2 结果
2.1 GISTs分布和大小 48例患者共48个间质瘤，均为单发。其中发生于胃30例(62.4%)，小肠7例(14.6%)，食管2例(4.2%)，直肠4例(8.4%)，肠系膜 5例(10.4%)，横断面肿块最大径18 cm，其中小于5cm 17例，5～10cm 18例，大于10cm 13例。
2.2 GISTs影像表现 肿块的形态和密度随大小而变化，小于或等于5cm者为圆形或类圆形，密度均匀，增强后可见均匀异常强化，本组占17例；大于5cm多为类圆形或不规则分叶状，密度均匀或不均匀，增强后均匀或不均匀异常强化，同时胃体部间质瘤向胃腔内突出合并溃疡者3例。GISTs增强后肿块强化方式与大小及密度相关：密度均匀者呈均匀强化，密度不均者，低密度区无强化，实质部分有不同程度强化，1例合并钙化，部分病例CT重建可见更好的显示病变的发生部位。
2.3 GISTs性质 良性12例，恶性30例，交界性6例。其中恶性大于10cm 13例，5～10cm 12例，小于5cm 5例。
2.4 GISTs转移 本组2例发生肝内转移，其中1例单发转移，另1例为多发转移合并椎体多发转移，2例后腹膜淋巴结转移，腹膜转移1例。
3 讨论核心期刊发表论文
3.1 GISTs的病理和临床特征
GISTs是随着电子显微镜和免疫组织化学的发展于1983年由Mazur［1］等首先提出的，当前GISTs被定义为原发于消化道，表达c-kit蛋白(CD117)，富于细胞的梭形、上皮样、偶或多形性的间叶性肿瘤［2］，由此可与其它间叶组织肿瘤如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺氏瘤及神经纤维瘤等鉴别。伴随着病理学研究的发展，近年来不少作者探讨了GISTs的影像学表现，特别是螺旋CT的诊断特点［3-4］。
GISTs可发生于自食管至肛门的任何区域。文献报道［5］，GISTs发生在胃部最多，占60%～70%，小肠占三分之一，结肠少见，直肠占5%，食道＜2%，阑尾发生的病变部分来源于结肠系膜和韧带。本组小肠发生较文献低，阑尾没有，其他与文献相仿。
本组年龄大部分在40岁以上，男女差别不大，与文献［5］接近。
3．2 GISTs的CT表现 胃肠道间质瘤多呈圆形和类圆形的软组织肿块，可向腔内、腔外或同时向腔内外突出，少数呈不规则形或分叶状，有分叶者多为恶性。良性者肿块直径多数小于 5cm，密度均匀，于周围器官和组织的界线较清，或仅轻度压迫邻近的器官和组织，恶性者肿块多数大于5cm，但对其周围的组织的浸润相对较轻，肿瘤较大时容易囊变。本组的胃的病灶囊变率为23.33%(7/30)，同时突向胃腔的可见溃疡形成。据文献［5］报道，胃间质瘤的黏膜下溃疡形成占病例的50%，本组有3例，10%，较文献低，本组除胃部外，其他部位未见病变突入腔内溃疡形成。
增强后实质部分不同程度的强化，以中度或明显强化为主，也可由于局部溃疡与胃肠腔相通而见气体或气液平。钙化发生率低，呈散在斑点状，本组仅有1例。
3．3 肿瘤的良恶性判断 病理上根据肿瘤大小和核分裂象计数判断良恶性［2］，发生于胃的GISTs，肿瘤最大径小于5cm且核分裂数≤5/50HPF认为是良性，如果肿瘤最大径大于10cm且核分裂数≥5/50HPF认为是恶性，其余为交界性。同样大小的小肠GISTs较胃更具恶性倾向，大多食管、结肠和直肠肛门区GIST为恶性。根据CT表现，包括肿瘤大小、是否出现囊变、坏死和出血的小片或大片状低密度区及增强特点等并不能与肿瘤的良恶性建立相关，即使病理上表现为良性生物学行为，也可发生复发和转移，而且动态观察小的、良性的GISTs都将进一步增大恶变，致使这类患者预后不良。本组随访有一患者考虑胃底间质瘤，病变直径为3cm，由于肺功能很差不能耐受手术未行切除，随访2年行MRI检查，病灶增大到5cm，肝内和椎体多发转移，后腹膜可见淋巴结转移。其他诸如年龄、性别、腹部不适、消化道出血、病程、肿块生长方式、溃疡等指标在判断良恶性上无参考价值。
核心期刊发表论文
3．4 鉴别诊断 肿瘤比较小，诊断相对容易，但须与胃肠道其他的间叶组织肿瘤鉴别，其它间叶组织肿瘤均起源于胃肠壁，影像表现相似，但其它肿瘤发生率低。进展期胃癌、胃淋巴瘤也可向外生长，与胃GIST类似，但通常表现为胃壁不均匀增厚，局部侵犯明显，伴有胃周、肝门区和腹腔淋巴结肿大，淋巴瘤形成较大肿块，往往强化均匀和较弱。若肿瘤大，大部分位于胃外，使判断肿瘤起源发生困难，仔细观察相应部位有无短蒂与胃壁相连，或是否伴有胃壁轻微增厚，结合其它表现，如肿块多呈环行强化，强化明显和持续，低密度区无强化，可发生钙化，淋巴结转移极少，若有溃疡形成，则推测与胃关系密切。另外，胃底内侧的间质瘤要和左外叶的肝癌鉴别，仔细观察病变和胃及肝脏的关系和强化特点就可以鉴别。CT多平面重建图像有助于肿瘤的定位。发生于小肠GISTs应与原发和转移小肠肿瘤及肠系膜肿瘤鉴别。小肠GISTs极少引起肠梗阻，十二指肠的间质瘤很少有胆道扩张，结合特征性CT表现多可鉴别，文献报道［5］，十二指肠间质瘤可以引起梗阻性黄胆，本组病例未见此类表现。
总之，CT检查由于快速、方便，不仅可直接显示肿瘤的特征及与邻近结构的关系，而且可观察其它部位的转移，在GIST诊断中有重要价值。
【参考文献】
［1］ Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis［J］.Am J Sur Pathol，1983，7(3)：507-519.
［2］ 朱雄增，侯英勇.对胃肠道间质瘤的再认识［J］.中华病理学杂志，2004，33(1)：3-5.
［3］ 廖玉珍，张志强，王秋良，等.胃肠道间质瘤的CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2005，21(1)：90-92.
［4］ 金中高，徐炜，何剑，等.胃肠道间质瘤的多层螺旋CT诊断［J］.中国临床医学影像杂志，2005，16(3)：149-152.
［5］ Kumaresan Sandrasegrran，Arumugra，et al.Gastrointestinal stromal tumors：Clinical，Radiologic，and Pathologic Features［J］.AJR，2005，184(3)：803-810.核心期刊发表论文
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【关键词】 胃肠道 间质瘤 体层摄影术 X线计算机
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GISTs)是胃肠道最常见的间叶组织起源的肿瘤，以往光镜无法区别组织类型，随着免疫组化检测的应用普及，对该肿瘤的病理诊断日益增多。笔者对我院2003年1月至2006年5月行CT检查并经手术病理证实的48例GISTs的CT表现进行回顾性分析，旨在探讨其CT表现特征，以提高诊断水平。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组男23例，女25例，年龄15～81岁，平均56.9岁，其中40岁以上42例(87.5%)。主要临床表现有上腹部不适、腹痛、黑便、呕吐、吞咽不畅、腹部包块和(或)有压痛。2例无任何症状，超声体检发现而进一步CT明确诊断。
1.2 检查方法 所有患者均行CT检查，胃及十二指肠间质瘤于检查前禁食12h，扫描前30min口服温开水500～1500mL使胃及十二指肠充盈，部分气体先充盈胃部平扫，下腹部于检查前4～6h口服2%泛影葡胺1000～2000mL，进行肠道准备，扫描机为GE Lightspeed八排螺旋CT，层厚和层距为5～10mm。除3例仅做平扫外，其余均做平扫与增强扫描，以2.5～3mL/s经肘静脉注入造影剂 100mL，45例行动脉期、门静脉期和平衡期扫描，动脉期时间为25～35s，门脉期60s，平衡期120～150s，5例延时扫描，时间为 5～10min，怀疑恶性间质瘤的行全腹扫描。
2 结果
2.1 GISTs分布和大小 48例患者共48个间质瘤，均为单发。其中发生于胃30例(62.4%)，小肠7例(14.6%)，食管2例(4.2%)，直肠4例(8.4%)，肠系膜 5例(10.4%)，横断面肿块最大径18 cm，其中小于5cm 17例，5～10cm 18例，大于10cm 13例。
2.2 GISTs影像表现 肿块的形态和密度随大小而变化，小于或等于5cm者为圆形或类圆形，密度均匀，增强后可见均匀异常强化，本组占17例；大于5cm多为类圆形或不规则分叶状，密度均匀或不均匀，增强后均匀或不均匀异常强化，同时胃体部间质瘤向胃腔内突出合并溃疡者3例。GISTs增强后肿块强化方式与大小及密度相关：密度均匀者呈均匀强化，密度不均者，低密度区无强化，实质部分有不同程度强化，1例合并钙化，部分病例CT重建可见更好的显示病变的发生部位。
2.3 GISTs性质 良性12例，恶性30例，交界性6例。其中恶性大于10cm 13例，5～10cm 12例，小于5cm 5例。
2.4 GISTs转移 本组2例发生肝内转移，其中1例单发转移，另1例为多发转移合并椎体多发转移，2例后腹膜淋巴结转移，腹膜转移1例。
3 讨论核心期刊发表论文
3.1 GISTs的病理和临床特征
GISTs是随着电子显微镜和免疫组织化学的发展于1983年由Mazur［1］等首先提出的，当前GISTs被定义为原发于消化道，表达c-kit蛋白(CD117)，富于细胞的梭形、上皮样、偶或多形性的间叶性肿瘤［2］，由此可与其它间叶组织肿瘤如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺氏瘤及神经纤维瘤等鉴别。伴随着病理学研究的发展，近年来不少作者探讨了GISTs的影像学表现，特别是螺旋CT的诊断特点［3-4］。
GISTs可发生于自食管至肛门的任何区域。文献报道［5］，GISTs发生在胃部最多，占60%～70%，小肠占三分之一，结肠少见，直肠占5%，食道＜2%，阑尾发生的病变部分来源于结肠系膜和韧带。本组小肠发生较文献低，阑尾没有，其他与文献相仿。
本组年龄大部分在40岁以上，男女差别不大，与文献［5］接近。
3．2 GISTs的CT表现 胃肠道间质瘤多呈圆形和类圆形的软组织肿块，可向腔内、腔外或同时向腔内外突出，少数呈不规则形或分叶状，有分叶者多为恶性。良性者肿块直径多数小于 5cm，密度均匀，于周围器官和组织的界线较清，或仅轻度压迫邻近的器官和组织，恶性者肿块多数大于5cm，但对其周围的组织的浸润相对较轻，肿瘤较大时容易囊变。本组的胃的病灶囊变率为23.33%(7/30)，同时突向胃腔的可见溃疡形成。据文献［5］报道，胃间质瘤的黏膜下溃疡形成占病例的50%，本组有3例，10%，较文献低，本组除胃部外，其他部位未见病变突入腔内溃疡形成。
增强后实质部分不同程度的强化，以中度或明显强化为主，也可由于局部溃疡与胃肠腔相通而见气体或气液平。钙化发生率低，呈散在斑点状，本组仅有1例。
3．3 肿瘤的良恶性判断 病理上根据肿瘤大小和核分裂象计数判断良恶性［2］，发生于胃的GISTs，肿瘤最大径小于5cm且核分裂数≤5/50HPF认为是良性，如果肿瘤最大径大于10cm且核分裂数≥5/50HPF认为是恶性，其余为交界性。同样大小的小肠GISTs较胃更具恶性倾向，大多食管、结肠和直肠肛门区GIST为恶性。根据CT表现，包括肿瘤大小、是否出现囊变、坏死和出血的小片或大片状低密度区及增强特点等并不能与肿瘤的良恶性建立相关，即使病理上表现为良性生物学行为，也可发生复发和转移，而且动态观察小的、良性的GISTs都将进一步增大恶变，致使这类患者预后不良。本组随访有一患者考虑胃底间质瘤，病变直径为3cm，由于肺功能很差不能耐受手术未行切除，随访2年行MRI检查，病灶增大到5cm，肝内和椎体多发转移，后腹膜可见淋巴结转移。其他诸如年龄、性别、腹部不适、消化道出血、病程、肿块生长方式、溃疡等指标在判断良恶性上无参考价值。
核心期刊发表论文
3．4 鉴别诊断 肿瘤比较小，诊断相对容易，但须与胃肠道其他的间叶组织肿瘤鉴别，其它间叶组织肿瘤均起源于胃肠壁，影像表现相似，但其它肿瘤发生率低。进展期胃癌、胃淋巴瘤也可向外生长，与胃GIST类似，但通常表现为胃壁不均匀增厚，局部侵犯明显，伴有胃周、肝门区和腹腔淋巴结肿大，淋巴瘤形成较大肿块，往往强化均匀和较弱。若肿瘤大，大部分位于胃外，使判断肿瘤起源发生困难，仔细观察相应部位有无短蒂与胃壁相连，或是否伴有胃壁轻微增厚，结合其它表现，如肿块多呈环行强化，强化明显和持续，低密度区无强化，可发生钙化，淋巴结转移极少，若有溃疡形成，则推测与胃关系密切。另外，胃底内侧的间质瘤要和左外叶的肝癌鉴别，仔细观察病变和胃及肝脏的关系和强化特点就可以鉴别。CT多平面重建图像有助于肿瘤的定位。发生于小肠GISTs应与原发和转移小肠肿瘤及肠系膜肿瘤鉴别。小肠GISTs极少引起肠梗阻，十二指肠的间质瘤很少有胆道扩张，结合特征性CT表现多可鉴别，文献报道［5］，十二指肠间质瘤可以引起梗阻性黄胆，本组病例未见此类表现。
总之，CT检查由于快速、方便，不仅可直接显示肿瘤的特征及与邻近结构的关系，而且可观察其它部位的转移，在GIST诊断中有重要价值。
【参考文献】
［1］ Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis［J］.Am J Sur Pathol，1983，7(3)：507-519.
［2］ 朱雄增，侯英勇.对胃肠道间质瘤的再认识［J］.中华病理学杂志，2004，33(1)：3-5.
［3］ 廖玉珍，张志强，王秋良，等.胃肠道间质瘤的CT诊断价值［J］.中国医学影像技术，2005，21(1)：90-92.
［4］ 金中高，徐炜，何剑，等.胃肠道间质瘤的多层螺旋CT诊断［J］.中国临床医学影像杂志，2005，16(3)：149-152.
［5］ Kumaresan Sandrasegrran，Arumugra，et al.Gastrointestinal stromal tumors：Clinical，Radiologic，and Pathologic Features［J］.AJR，2005，184(3)：803-810.核心期刊发表论文
