肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎治疗分析

摘  要：自发性细菌性腹膜炎，是肝硬化合并腹水的患者常见与严重的并发症之一，这与肝硬化患者免疫功能明显降低，特别是肝内网状内皮系统严重受损，巨噬细胞吞噬功能以及白细胞黏附趋化与吞噬功能降低等原因有关，也是导致死亡的重要因素之一。本研究对本医院近2年来收治的50例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的临床资料进行分析，现将结果报道如下。

关键词：肝硬化；腹水；自发性细菌性腹膜炎

1  材料与方法

（1）一般资料

选取本医院2009年1月~2010年12月肝硬化腹水住院患者107例，其中符合SBP50例，男37例，女8例。年龄30~72岁，平均37±12岁。

（2）诊断标准

SBP诊断指标：①发热、腹痛、腹部压痛和反跳痛；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（PMN）计数大于0.25×109/L；④排除继发性感染。

（3）临床表现

50例临床表现有发热33例（65%），腹胀25例（50%），腹痛21例（48%），腹部压痛20例（46%），腹部反跳痛18例（42%），腹肌紧张4例（18%）。

（4）实验室检查

①外周血白细胞计数：大于10×109/L 7例（13%）；在正常范围23例（42%），低于正常范围25例（46%）。②腹水常规检查：外观清亮6例（11%），浑浊49例（89%），利凡他试验阳性22例（40%），阴性7例（13%），弱阳性26例（48%），腹水WBC>0.5×109/L 28例（51%），0.2×109~0.5×109/L 14例（26%），0.1×109~0.2×109/L 7例（12%），PMN比

例≥0.50者39例（60%）。③腹水细菌培养及药敏试验：腹水培养采用法国生物梅里埃公司的细菌培养仪，细菌鉴定采用梅里埃公司的ATB系统及其配套试剂，共有7例腹水培养阳性，阳性率为10.9%（6/55）。其中大肠埃希菌5例，肺炎克雷伯菌2例，细菌对头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星、奈替米星和亚胺培南等抗菌药均敏感。

（5）抗菌治疗

全部病例在护肝、利尿、支持治疗等基础给抗炎治疗，35例给予第三代头孢菌素如头孢噻肟2.0 g静脉滴注，每天2次，疗程7~10d，20例给予喹诺酮类予培弗沙星2.0g静脉滴注，每天2次，疗程7~10d，其中2例顽固性腹水合并发热患者根据药敏结果改用亚胺培南0.5g静脉滴注，每天3次。15例抗菌治疗3~5d后病情无缓解，联合0.2%左氧氟沙星或氟沙星l00ml静脉滴注，每天2次。总疗程均不超过2周。

（6）疗效判断标准

①治愈：症状消失或好转，腹水消退，感染控制。②好转：症状好转，腹水基本消退，腹水常规WBC以及PMN均降低。③无效或恶化：未达到上述标准。

2  结果

50例肝硬化合并SBP患者经过综合抗感染治疗后，治愈30例（60%），好转16例（31%），无效4例（9%）。总有效率为91%（45/50）。好转和无效病例26例中12例住院期间病情加重和恶化，最终死于肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征和内毒素血症。

3  讨论

SBP是指肝硬化腹水病人腹腔内无脏器穿孔的腹膜的急性细菌感染，是晚期肝硬化严重并发症之一，其发生率国外报道为肝硬化腹水病人的8% ~ 15%，国内报道为7.5% ~20.6%，由于SBP发生后加重原有肝病，甚至诱发肝性脑病，肝肾综合征，其病死率高，可达40%~60%。根据近年来SBP的研究，其发病机制主要与肠道菌群失调和内毒素血症，且因门静脉高压，肠粘膜水肿、通透性增加、肠道细菌特别是革兰阴性杆菌易穿过肠粘膜屏障，移位到系膜淋巴管，继而进入血液循环；肝硬化时侧枝循环开放，胃肠道细菌可绕过肝脏的单核巨噬细胞，进入体循环引起菌血症；机体免疫功能低下，Kuffer细胞功能低下，腹水蛋白低使腹水的调理活性降低，失去了消除细菌的能力等其他因素。本研究中可看出，SBP患者有发热占65%，有明显腹痛占48%，腹部压痛占46%，腹部反跳痛占42%，腹水白细胞高占51%，近半数患者临床症状往往不典型，早期症状被肝病本身症状所掩盖，且常伴不同程度脾大和大量腹水，炎性渗出液稀释细胞，腹水中WBC数值可在正常范围，部分病人又缺乏腹膜炎的症状和体征，易被原发病及合并症掩盖而漏诊或误诊，因此SBP的诊断，不可单纯依赖腹水检查的结果，肝硬化患者出现不明原因低热、腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音减弱，尿量减少，腹水呈进行性增多而利尿剂治疗效果不佳等时，短期内黄疸加重，肝功能损害明显及无其他诱因出现肝性脑病，上消化道出血，休克等，即使无腹痛及腹膜刺激症状，也应警惕SBP的可能，须及时给予腹水检查，以提高SBP的早期诊断率做出必要的治疗由于大量腹水稀释细菌以及广谱抗生素的大量使用，腹水的培养阳性率甚低，有报道仅为11%，极易漏诊，本组为10.9%（6/55），因此不能把腹水的病原学检查作为SBP的主要诊断依据。本组7例细菌培养阳性者全部为革兰阴性杆菌，根据药敏结果选用第三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药均取得良好效果，总有效率为91%（59/65）。因此认为SBP的治疗在细菌培养结果获知之前，可选用第三代头孢菌素或喹诺酮类等针对革兰阴性杆菌的抗菌药，待获知病原检查结果后，根据药敏试验结果加以调整。在抗生素治疗的同时，适量静脉滴注白蛋白，能有效预防诱发的肝肾综合征，降低死亡率。通过利尿可以增高腹水中的蛋白浓度，从而增加腹水中的免疫调理活性，也有利于感染的控制。有研究报道，对失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBP史，肝硬化腹水合并静脉曲张出血者，肝硬化腹水患者需行口腔科操作治疗或内镜检查者，预防口服氟奎诺酮类降低感染发生率而不增加临床耐药性的发生，且对肠道的正常菌群无破坏。

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