刍议黄海波教授诊疗多囊卵巢综合征
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发布者：黄震洲 张龙梅 荣宝山
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时间：2019年3月20日 09:20
摘要： 黄海波教授从事中医不孕不育临床工作 40 余载，临床经验丰富。对于导致妇女不孕的重要原因之一——多囊卵巢综合征，其学术思想可概括为：肝有余、脾不足、肾常虚。诊治过程中以调肝气、和脾胃、益肾精为主，喜用具有疏肝解郁安神，益肾健脾，佐以活血化痰功效的小柴胡变通饮加减，验之临床，疗效显著。
关键词： 黄海波；多囊卵巢综合征；经验
1 对多囊临床综合征的认识
多囊卵巢综合征（PCOS） 是导致妇女不孕的常见原因之一，发病多为青壮年妇女，其临床表现与中医经典医籍中对月经不调、闭经、无子等疾病的论述类似。黄海波教授认为由于现代女性担负多任，如婚久未孕、工作家庭多角色负荷过重等，易情志失调而致肝失疏泄，气机郁结，致气血失和，冲任不能相资，同时气郁化火，灼伤阴血，血海空虚，阴阳失衡，致月经不调，难以摄精成孕。正如《丹溪心法》所言：
“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。故 PCOS 的发生，情志因素占主因，与体质禀赋差异有关。王燕等［1， 2］亦发现情志不遂是 PCOS 重要的发病诱因之一。无排卵性不孕患者均有不同程度的肝郁表现，而卵巢长期持续无排卵正是 PCOS 的一个显著特点。
虽然肝失疏泄是 PCOS 发病的重要诱因之一，但亦与脾肾亏虚密不可分。其中肝郁为核心病理变化，脾肾亏虚是基本发病因素。肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳。一方面，育龄女性经、带、胎、产均易致肝血亏虚，久之易致肝气郁结；另一方面，生活工作压力的增大，易致女性情绪失常，继而肝气郁结。而肝郁则易生瘀血，表现为女性月经失调，面、背部痤疮等木火刑金之症；《金匮要略》言：见肝之病，知肝传脾。脾胃为气血生化之源，若脾气亏虚，则气血生化乏源，血海亏虚，表现为月经稀发甚则闭经。脾失健运，则体内水谷精微不得正常输布，日久易生湿生痰，表现为肥胖、排卵功能障碍等。肝失疏泄，脾失健运所致瘀血、痰湿，作为病理产物均易使肾—天癸—冲任调节功能紊乱，最后导致月经失调及糖脂代谢紊乱等情况交互出现而发为本病。
2 证治思路
论治方面，黄海波教授认为 PCOS 应紧抓肝脾，纵观全局，以妇女生理、病理特点为基础，以脏腑病变出现之“症”
为辨证依据，辨病与辨证相结合，细辨经期、量、色、质及兼症，详分脏腑气血的不同属性、转化阶段与程度，针对一病多证、一证多因的情况，同病异治，异病同治。分经前疏肝理气活血，经期温经活血，经后平肝益气三阶段，形成以中医辨证论治为主体，结合现代医学微观辨证，优势互补，身心同治的黄氏妇科特色。
2.1 经前疏肝理气活血
PCOS 患者在月经未潮前，多表现为胸胁胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，面部痤疮，眩晕倦怠等症，辨证多为肝失条达，气机不利，血行不畅，气血失和。依据“调经必先理气”的原则疏肝理气活血，以达到气行则血行，气血调和，诸症渐消，经水如期而至的目的。
2.2 经期温经活血
此期为阳气至盛，重阳转阴阶段，由于体内阳气渐盛，在肾阳作用下使经血来潮。故治疗重点，当以温经活血即“通因通用”为法，因势利导，以“通”为要，引血下行，祛除瘀阻，则新血渐生。
3.3 经后平肝益气
女子以血为用，经后因经血排出，呈现阴不足，气有余或素体肝气郁结，经后血海不足，其气更加偏盛，日久易致正虚邪实造成排卵障碍，月经后期。拟用平肝益气法，即“治血当治脾”，使肝气条达，防木郁脾土，益气补脾，发挥中焦为气血生化之源的功能，使气血调和，血海按期满盈。
3 惯用经方
时下 PCOS 患者由于盼子心切，信心不足等众多情志因素扰动，常表现情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀满，善太息，心烦呕逆，纳减，口干苦等症。女子以血为用，为阴柔之体，立法的原则以“调”为主线，调肝和脾，气血顺畅；调和阴阳，纠正偏颇，使机体恢复平衡状态，月事如期而至。乔明琦等［3］ 研究发现：通过调畅肝气可达到调整内分泌、调节下丘脑—垂体—性腺轴生殖系统的目的研究；李荔等［4］ 认为活血祛瘀类药物可对卵巢产生良性调节作用，提高卵泡发育水平，有效改善患者内分泌系统。针对 PCOS 黄海波教授喜以小柴胡汤为基础方，拟方小柴胡变通饮疏肝解郁安神，益肾健脾，佐以活血化痰，调经助孕。方药如下：醋柴胡 9g，白茯苓 12g，桂枝 6g，党参 15g，生龙骨 20g，生牡蛎 25g，姜半夏 7g，炒黄芩 5g，山药 10g，陈皮 9g，姜枣为引，水煎服。加减：经前期加全当归 12g， 川芎 9g，香附 10g，醋元胡 9g；经期，若量少、色淡、质稀、无血块者，用小柴胡变通饮加鸡血藤 15～30g，香附 10g 疏肝健脾，理气活血；若色紫黯、质稠、腹痛伴有血块者，无论量少或量多，用少腹逐瘀汤加益母草 15g，乌药 6g 以温经祛瘀；经后期，加玫瑰花 6g，炒白芍 15g，刺五加 15g，紫河车 10g（研），以行气和胃， 解郁活血。
4 验案举隅
薛某，女， 30 岁，初诊： 2012-3-21。主诉：未避未孕5 年，月经后期 4 年余。现病史：患者婚后 5 年性生活正常，同居未避未孕。初潮 13 岁，周期规律，痛经（+）。婚后 8月余无诱因出现月经延后 50 余天～4 个月不等，经量减少，色红无血块，小腹坠痛伴体重突增，面、背部痤疮明显，经前更甚，带量减少，在当地诊所间断口服中药未效，于包头医学院第一附属医院诊为：多囊卵巢综合征。予达英-35 治疗 6 月，服药期间月经规律，停药 2 月后情况如前，患者信心不足终止治疗。后经朋友介绍来我院治疗，刻诊：月经延后 3 月余， 精神焦虑， 喜太息，不寐多梦，便时干时溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白根部稍白腻，脉弦滑。妇科 B 超示：
内膜 0.6cm，双侧卵巢增大，内可见 10 个以上卵泡样回声，最大 0.8cm。妇检（-），妊试（-）。西医诊断： 1.原发性不孕症， 2.多囊卵巢综合征。中医诊断： 1.月经后期， 2.不孕。
辩证：肝郁脾虚型。治法：调肝和脾，理气活血。处理：黄体酮 20mg，每日一次，肌注 5 日。停药大于 14 天月经未潮，遂来复诊；发生撤药性出血第 1 天服：以疏肝理气活血之小柴胡变通饮去黄芩、龙牡，加鸡血藤 30g，香附 10g，连服 4剂；第 2 天测定性激素六项；经净 3～7 天子宫输卵管造影，并完善男方检查。嘱畅情志。二诊（2012-4-7）：黄体酮试验（+）， LMP： 2012-3-30，经期 4 天，量略多，余症稍有好转，性激素测定： LH： 9.52IU/L， FSH： 6.68IU/L， E2： 86pg/ml，T： 0.8ng/ml， P： 1.1ng/ml； HSG：双侧输卵管通畅；男方检查正常。方拟小柴胡变通饮加全当归 12g，炒白芍 15g，刺五加 15g，紫河车 10g（研），炒远志 9g。每日一剂水煎服，月经周期 22 天加黄体酮 20mg，每日一次，肌注 5 日调经。
经期服初诊方，连续 2 个用药周期，并测定 BBT，月经中期在 当 地 监 测 排 卵 ， 于 第 三 个 周 期 第 一 天 复 诊 。 三 诊（2012-6-8）：经期第一天，量中，色红，体重减轻 2kg，症状好转， BBT 单相， B 超监测未见成熟卵泡。方拟疏肝理气活血， 温补肾精之小柴胡变通饮加全当归 12g， 川芎 9g，仙茅 9g，仙灵脾 9g，黄精 15g，紫河车 10g（研），日一剂水煎服。嘱规律性生活。四诊（2012-7-26）：周期 14 天，右侧卵巢卵泡大小 1.2×1.3cm，内膜 1.0cm。方拟小柴胡变通饮加炒白芍 20g，仙茅 9g，仙灵脾 9g，黄精 15g，土鳖虫 9g，沉香 6g，山甲片 10g 以促排卵，日一剂水煎服。若下周期未孕，第五天加来曲唑 2.5 mg/d，连服 5 天。五诊（2012-9-12）：
周期 13 天，左侧卵巢卵泡大小 1.7×1.6cm，内膜 1.0cm。
继用四诊方案，嘱畅情志，规律房事，调整饮食结构，适当身体锻炼，控制体重。 2013 年 2 月电话告之妊娠，嘱于当地完善孕检。
按：本例首以黄体酮试验明确病位，并排除其它不孕因素，据激素水平，以黄体酮结合中药调经（适用于激素水平处于正常值范围内者），经后期疏肝理气活血， 温补肾精配来曲唑促排卵而孕。山甲为黄教授治疗经病、产后乳疾、输卵管不孕常用药物，山甲软坚活血， 散瘀通络针对多囊患者存在卵巢多囊性增大，卵巢血供障碍用之甚宜，但须配温补之品，防其性寒滞血。
PCOS 临床表现杂多，黄海波教授运用小柴胡变通饮治疗PCOS 抓疾病本质“肝郁”，只要有“肝郁”病机皆可使用，不一定诸症俱备，即仲景“但见一症便是，不必悉具”，以达到治疗目的。并以中医辨证论治为主体，与现代医学优势互补，可提高单一中医药或西医治疗临床疗效，针对患者不同个体情况，黄教授常联合达英-35、克罗米芬等促排药物治疗 PCOS。同时注重个体化治疗，加强心理疏导，调整饮食结构，适当体育运动，身心同治，可获事半功倍之效。
参考文献
[1]王燕,刘莹.情志不遂是多囊卵巢综合征发病的重要诱因之一———李光荣教授诊治多囊卵巢综合征临床经验[J].中华中医药杂志,2010,25(11):1812-1813
[2]庞保珍,赵焕云.补肾疏肝与补肾治疗无排卵性不孕 149例[J].浙江中医杂志,1992,27(12):539-541
[3]乔明琦,张惠云,高冬梅.经前平颗粒对经前期综合征肝气逆证患者尿中神经递质变化的影响 [J].辽宁中医杂志,2007,34(3):257-258
[4]李荔,莫蕙,文斌,等.针灸联合二甲双胍治疗肥胖型多囊卵 巢 综 合 征 不 孕 症 的 临 床 研 究 [J]. 中 华 中 医 药 杂志,2014,29(7):2115-2119基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目{ NO(2014） 252 号}
