31例老年人胆总管结石内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗效果分析
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时间：2011年3月18日 13:29
【摘要】 为探讨内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗老年人胆总管结石的疗效及安全性，对31例经内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的老年患者的临床资料进行回顾性分析。结果28例1次取净结石，成功率达96.8%；1例2次取净结石；1例行EST取石后，又行内镜下鼻胆管引流(ENBD)；1例未见结石；并发症发生率为3.2%，无肠穿孔、胆道感染、胰腺炎并发症发生。内镜十二指肠乳头括约肌切开术治疗老年人胆总管结石是安全、有效的，具有创伤小、严重并发症少、操作灵活简便等特点。
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【关键词】 内镜十二指肠乳头切开术 老年人 胆总管结石
内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于临床，尤其是对老年人胆管结石的治疗，取得了较好的效果，在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗。现将我院2005年1月—2007年12月采用EST对31例老年人胆管结石患者行胆总管取石的治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
31例中，男15例，女16例，年龄60～88岁，平均70.7岁。22例表现不同程度上腹痛或伴黄疸等症状，9例表现为无痛性黄疸，21例曾行胆囊切除术和(或)胆总管切开取石术，8例合并高血压病，4例合并冠心病，9例X线胸片示慢支、肺气肿，3例患有糖尿病。本组患者术前均行影像学(如B超、CT、MRCP等)检查，结果提示有胆总管结石，内镜下发现合并十二指肠乳头旁憩室9例。
1.2 仪器与方法
采用Olympus TJF-240型电子十二指肠镜(日本Olympus公司)，标准ERCP导管，斑马导丝，乳头切开刀，机械碎石器，取石、碎石两用网篮等。术前常规检查肝、肾功能、凝血功能、血淀粉酶、心电图、X线胸片和腹部B超检查。术前口服利多卡因胶浆10mL，肌肉注射地西泮10mg、盐酸哌替啶50～100mg、盐酸消旋山莨菪碱 10～20mg，术前8h禁食水。常规先行内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)证实胆管内是否有结石，如有再行EST+(碎)取石术；根据情况，再行 ENBD；如1次未取净结石，需2次取石；术后常规抗感染、胰酶抑制剂等治疗，观察腹部症状、体征，监测血尿淀粉酶等。
2 结果
本组资料28例1次取净结石，EST取石成功率达96.8%，单发结石14例，多发结石15例，结石直径0.4～2.0cm之间；1例行ERCP后未发现结石；1例行2次取石，将结石全部取净。1例EST后行 ENBD；1例术中切口出现较多渗血，经1∶20000去甲肾上腺素喷洒和电凝后血止；1例术后出现一过性高淀粉酶血症，经使用胰酶抑制剂治疗后血淀粉酶恢复正常。本组患者并发症发生率为3.2%，无肠穿孔、胆道感染、胰腺炎等严重并发症发生。
3 讨论
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本组资料中行EST取石成功率达96.8%，并发症发生率为 3.2%，合并有高血压、冠心病、慢支、肺气肿等疾病的患者，术后均无心脑肺等异常症状。行EST时，必须掌握切口大小，切口过小达不到治疗目的，切口过大易发生出血和穿孔，同时也会严重损伤Oddi括约肌的正常生理功能，致使十二指肠内容物进入胰胆系统，长期反流可致慢性胆管炎、胰腺炎等并发症［4］。因此，适当的选择切口是非常重要的，临床中我们多选择中等大小切口，大多数控制在1.0～1.5cm之间，大部分能达到取石、引流的目的。
EST常见的并发症有急性胰腺炎、胆道感染、十二指肠穿孔和出血等［2］。Neoptolemos等［3］报道在老年组中行EST，并发症可高达 19％，其中出血为1.1％～2.3％，穿孔为0.7％，胰腺炎2.4％～4.3％，胆道感染为2.1％，死亡率为0.1％～0.3％。本组30例中 EST后并发症发生率为3.2％，术中仅1例发生切口处较多渗血，经处理后止血；1例发生了一过性高淀粉酶血症，经治疗后纠正至正常，明显低于文献报道，无肠穿孔、胰腺炎、胆道感染以及死亡病例。
在老年患者中，十二指肠乳头旁憩室发病率较高，乳头旁憩室多位于Vater's壶腹2.5cm范围内，此处为胆总管胰管通过处，其与胆胰疾病关系密切。反复炎症可压迫胆总管开口，阻碍胆汁、胰液排泄，胆胰疾病的发生率明显增高［4］，而憩室本身也给操作带来了困难和风险［5］。据文献报道［6］，EST后穿孔发生率为0.5％～1.8％，与乳头旁憩室、乳头狭窄、切口方向偏离等因素密切相关，增加了内镜下EST治疗的难度和危险性。本组9例合并有十二指肠乳头旁憩室，行EST时，口侧隆起方向会因憩室压迫发生扭曲或难以辨认，采用带导丝的切开刀，边调整边切开，逐步分次完成，切开方向要保证始终沿胆管方向，尽量不做大切开，大结石者结合机械碎石，避免了肠穿孔的发生。同时，老年人有不同程度的心肺功能受损，治疗时存在潜在危险，要尽量缩短治疗时间。对于乳头开口狭窄、结石嵌顿等造成插管困难者，为避免因操作时间过长增加患者痛苦和并发症，要果断采用预切开及乳头开窗术，这两种方法可使ERCP成功率提高至95％～97％［7］。但遇小乳头，尤其是憩室内乳头，切开过程务必要慎重，以防出血、穿孔。我们认为，老年患者合并症多、耐受力差，不能一味追求一次性取石效果，而要以达到解除梗阻、充分引流为最大目标，有时根据情况，可行ENBD，以保证胆道畅通，解除患者危急情况，减少并发症，并可通过其造影观察结石残余情况，本组资料1例EST后行ENBD，术后引出少量结石碎屑，经观察无结石碎屑引出后拔管，无并发症发生。
总之，内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术是治疗胆总管结石的有效治疗方法，具有疗效肯定、创伤小、并发症少、操作简便灵活等特点，有确切的临床实用价值，尤其是对老年不能耐受剖腹手术的患者更适宜，但对老年患者，术前进行全面检查及充分准备，积极治疗并存病，术中严密监测，熟练内镜操作技术，尽量缩短操作时间是提高EST成功率的重要环节，年龄大本身不是EST的禁忌证［8］。
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【参考文献】
［1］ 李兆申，许国铭．ERCP基本技术与临床应用［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：98-99．
［2］ 李兆申，许国铭，孙振兴，等．ERCP及EST术后早期并发症及其处理的57例临床分析［J］.外科理论与实践，1999，4(1)：36-38．
［3］ Neoptolemos JP，Davison BR，Shaw DE，et a1．Study of common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in a consecutiveseries of 438 patients［J］.Br J Surg，l987，74(6)：9l6-921．
［4］ 张啸．内镜下乳头切开术·十二指肠镜术［M］．杭州：浙江科学技术出版社，2000：32-33．
［5］ 贾林，黄开红．老年人十二指肠乳头旁憩室212例回顾性分析［J］.中华老年医学杂志，2001，20(5)：390-391．
［6］ LI ZS，XU GM，SUN ZX，et al.The dealing with tIle early complications of the diagnostic and therapeutic ERCP［J］．China J Dig Endesc，2002，19(2)：77-80．
［7］ 曾宪忠，姜开通，鲁临，等．预切开及乳头开窗术在ERCP困难病例中的应用［J］．中华消化内镜杂志，2004，21(2)：130-131．
［8］ 叶丽萍 林敏华 何赛琴，等.年龄不是内镜乳头切开术的危险因子［J］.中华消化杂志，2004，24(12)：758-759.
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【关键词】 内镜十二指肠乳头切开术 老年人 胆总管结石
内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于临床，尤其是对老年人胆管结石的治疗，取得了较好的效果，在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗。现将我院2005年1月—2007年12月采用EST对31例老年人胆管结石患者行胆总管取石的治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
31例中，男15例，女16例，年龄60～88岁，平均70.7岁。22例表现不同程度上腹痛或伴黄疸等症状，9例表现为无痛性黄疸，21例曾行胆囊切除术和(或)胆总管切开取石术，8例合并高血压病，4例合并冠心病，9例X线胸片示慢支、肺气肿，3例患有糖尿病。本组患者术前均行影像学(如B超、CT、MRCP等)检查，结果提示有胆总管结石，内镜下发现合并十二指肠乳头旁憩室9例。
1.2 仪器与方法
采用Olympus TJF-240型电子十二指肠镜(日本Olympus公司)，标准ERCP导管，斑马导丝，乳头切开刀，机械碎石器，取石、碎石两用网篮等。术前常规检查肝、肾功能、凝血功能、血淀粉酶、心电图、X线胸片和腹部B超检查。术前口服利多卡因胶浆10mL，肌肉注射地西泮10mg、盐酸哌替啶50～100mg、盐酸消旋山莨菪碱 10～20mg，术前8h禁食水。常规先行内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)证实胆管内是否有结石，如有再行EST+(碎)取石术；根据情况，再行 ENBD；如1次未取净结石，需2次取石；术后常规抗感染、胰酶抑制剂等治疗，观察腹部症状、体征，监测血尿淀粉酶等。
2 结果
本组资料28例1次取净结石，EST取石成功率达96.8%，单发结石14例，多发结石15例，结石直径0.4～2.0cm之间；1例行ERCP后未发现结石；1例行2次取石，将结石全部取净。1例EST后行 ENBD；1例术中切口出现较多渗血，经1∶20000去甲肾上腺素喷洒和电凝后血止；1例术后出现一过性高淀粉酶血症，经使用胰酶抑制剂治疗后血淀粉酶恢复正常。本组患者并发症发生率为3.2%，无肠穿孔、胆道感染、胰腺炎等严重并发症发生。
3 讨论
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本组资料中行EST取石成功率达96.8%，并发症发生率为 3.2%，合并有高血压、冠心病、慢支、肺气肿等疾病的患者，术后均无心脑肺等异常症状。行EST时，必须掌握切口大小，切口过小达不到治疗目的，切口过大易发生出血和穿孔，同时也会严重损伤Oddi括约肌的正常生理功能，致使十二指肠内容物进入胰胆系统，长期反流可致慢性胆管炎、胰腺炎等并发症［4］。因此，适当的选择切口是非常重要的，临床中我们多选择中等大小切口，大多数控制在1.0～1.5cm之间，大部分能达到取石、引流的目的。
EST常见的并发症有急性胰腺炎、胆道感染、十二指肠穿孔和出血等［2］。Neoptolemos等［3］报道在老年组中行EST，并发症可高达 19％，其中出血为1.1％～2.3％，穿孔为0.7％，胰腺炎2.4％～4.3％，胆道感染为2.1％，死亡率为0.1％～0.3％。本组30例中 EST后并发症发生率为3.2％，术中仅1例发生切口处较多渗血，经处理后止血；1例发生了一过性高淀粉酶血症，经治疗后纠正至正常，明显低于文献报道，无肠穿孔、胰腺炎、胆道感染以及死亡病例。
在老年患者中，十二指肠乳头旁憩室发病率较高，乳头旁憩室多位于Vater's壶腹2.5cm范围内，此处为胆总管胰管通过处，其与胆胰疾病关系密切。反复炎症可压迫胆总管开口，阻碍胆汁、胰液排泄，胆胰疾病的发生率明显增高［4］，而憩室本身也给操作带来了困难和风险［5］。据文献报道［6］，EST后穿孔发生率为0.5％～1.8％，与乳头旁憩室、乳头狭窄、切口方向偏离等因素密切相关，增加了内镜下EST治疗的难度和危险性。本组9例合并有十二指肠乳头旁憩室，行EST时，口侧隆起方向会因憩室压迫发生扭曲或难以辨认，采用带导丝的切开刀，边调整边切开，逐步分次完成，切开方向要保证始终沿胆管方向，尽量不做大切开，大结石者结合机械碎石，避免了肠穿孔的发生。同时，老年人有不同程度的心肺功能受损，治疗时存在潜在危险，要尽量缩短治疗时间。对于乳头开口狭窄、结石嵌顿等造成插管困难者，为避免因操作时间过长增加患者痛苦和并发症，要果断采用预切开及乳头开窗术，这两种方法可使ERCP成功率提高至95％～97％［7］。但遇小乳头，尤其是憩室内乳头，切开过程务必要慎重，以防出血、穿孔。我们认为，老年患者合并症多、耐受力差，不能一味追求一次性取石效果，而要以达到解除梗阻、充分引流为最大目标，有时根据情况，可行ENBD，以保证胆道畅通，解除患者危急情况，减少并发症，并可通过其造影观察结石残余情况，本组资料1例EST后行ENBD，术后引出少量结石碎屑，经观察无结石碎屑引出后拔管，无并发症发生。
总之，内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术是治疗胆总管结石的有效治疗方法，具有疗效肯定、创伤小、并发症少、操作简便灵活等特点，有确切的临床实用价值，尤其是对老年不能耐受剖腹手术的患者更适宜，但对老年患者，术前进行全面检查及充分准备，积极治疗并存病，术中严密监测，熟练内镜操作技术，尽量缩短操作时间是提高EST成功率的重要环节，年龄大本身不是EST的禁忌证［8］。
快速发表论文
【参考文献】
［1］ 李兆申，许国铭．ERCP基本技术与临床应用［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：98-99．
［2］ 李兆申，许国铭，孙振兴，等．ERCP及EST术后早期并发症及其处理的57例临床分析［J］.外科理论与实践，1999，4(1)：36-38．
［3］ Neoptolemos JP，Davison BR，Shaw DE，et a1．Study of common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in a consecutiveseries of 438 patients［J］.Br J Surg，l987，74(6)：9l6-921．
［4］ 张啸．内镜下乳头切开术·十二指肠镜术［M］．杭州：浙江科学技术出版社，2000：32-33．
［5］ 贾林，黄开红．老年人十二指肠乳头旁憩室212例回顾性分析［J］.中华老年医学杂志，2001，20(5)：390-391．
［6］ LI ZS，XU GM，SUN ZX，et al.The dealing with tIle early complications of the diagnostic and therapeutic ERCP［J］．China J Dig Endesc，2002，19(2)：77-80．
［7］ 曾宪忠，姜开通，鲁临，等．预切开及乳头开窗术在ERCP困难病例中的应用［J］．中华消化内镜杂志，2004，21(2)：130-131．
［8］ 叶丽萍 林敏华 何赛琴，等.年龄不是内镜乳头切开术的危险因子［J］.中华消化杂志，2004，24(12)：758-759.
