急性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹22例原因分析
【关键词】 急性胆囊炎 腹腔镜 手术 开腹
我科从2002年10月至2009年10月，对370例急性胆囊炎患者采用腹腔镜手术治疗，中转开腹22例，现对急性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹的原因作如下分析。
如何发表论文
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组370例，男163例，女207例，年龄30～73岁，平均49.7岁。均有不同程度的右上腹疼痛，伴恶心呕吐，均有发热，>38℃者128 例，均有不同程度的右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征均呈阳性。超声提示胆囊均增大，胆囊壁厚3～6 mm,胆囊内有结石248例，无结石122例;胆囊周围积液65例，坏疽性胆囊炎5例;胆总管无扩张，未发现结石。白细胞 13×109～21×109/L,伴有不同程度的肝功能异常98例。发病时间12～72 h，平均28 h。
1.2 治疗方法 所有病例采用全身麻醉，CO2人工气腹，压力在10～14 mmHg。均采用四孔法，游离粘连，先行胆囊减压，提起胆囊，观察确定胆囊管与胆总管交界部位，在交界部位以上游离胆囊管与胆囊动脉，右肋缘下与腋前线交叉点插孔留置胆囊床引流管。术后24 h开始进流质饮食，无异常情况下，术后48 h内拔除胆囊床引流管，全部病例入院后即应用抗生素，术后体温恢复正常后停药。
2 结果如何发表论文
全部病例均在入院后48 h内手术，腹腔镜成功348例(94.1 %)，中转开腹22例(5.9 %)。中转开腹原因：12例胆囊管与胆总管解剖关系不清，其中2例是在急性胆囊炎初期刚开始行手术，胆囊颈部周围水肿明显为手术安全而中转开腹，4例经胆囊管术中造影诊断为Mirizzi综合征。另外，5例为坏疽性胆囊炎，因胆囊壁坏死，无法钳夹固定和充分显露Calot三角;2例术中胆囊动脉出血无法内镜下止血;2例胆道损伤;1例存在内瘘。中转开腹病例均逆行切除胆囊，止血，内瘘切除及修补，胆道损伤者行胆总管端端吻合T管引流术。腹腔镜手术时间 45～150 min，平均65 min。引流管2～7 d拔除，2例拔除引流管后出现右上腹胀痛，超声提示胆囊床积液，行B超定位抽吸后痊愈出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)以其创伤小、恢复快等优点而被越来越广泛地应用于临床，且随着科技的进步，LC指征逐渐放宽，急性胆囊炎目前已不被认为是LC手术禁忌证，腹腔镜行急性胆囊炎胆囊切除术的成功率可达90 %以上[1]，但中转开腹的机率明显高于慢性胆囊炎和胆囊息肉样病变。本组22例急性胆囊炎中转开腹主要是由于胆囊三角解剖不清及坏疽性胆囊炎 。急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除与开腹手术一样，应在发病的早期，一般主张在发病3 d以内，否则，容易转变为坏疽性胆囊炎，成功切除胆囊的急性胆囊炎多为急性单纯性胆囊炎和少部分化脓胆囊炎。若术中见胆囊颜色发黑，胆囊壁脆无弹性、易碎，应考虑为坏疽性胆囊炎，此时胆囊三角多不易显露，应及时中转开腹手术。如果胆囊虽然肿大、渗出、壁厚，但仍有弹性，应考虑为化脓性胆囊炎。此时，应先胆囊减压，然后再切除胆囊。对于急性发作的慢性胆囊炎，虽然胆囊可能被大网膜包裹，不易显露，但经过耐心剥离，细致止血，多可显露胆囊。本组53例腹腔镜探查时，见胆囊和肝脏脏面完全被大网膜包裹，粘连，借助超声刀，简便迅速完成了分离。对于厚胆囊，只要不是坏死，可用大口抓钳钳夹，即可显露胆囊三角。此种情况下，因慢性炎症粘连，胆囊管往往挛缩，变短，剥离胆囊管时更应靠近胆囊侧进行。在完成表面的炎性组织剥离后，内部的胆囊管可剥离到足够用钛夹钳夹的长度。胆囊急性炎症时，胆囊动脉周围组织不易剥离，增加了出血的机率，使少部分病例因胆囊动脉出血而中转开腹手术。本组中就有2例因胆囊动脉出血而中转开腹手术病例。我们体会，胆囊动脉出血时，应立即用胆囊组织压迫止血，而不是盲目钳夹止血，增加损伤胆管的危险性。待胆囊动脉收缩、出血速度明显减缓时，可清楚看见出血部位，此时钳夹后上钛夹可一次成功止血。炎症期胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角处粘连水肿，组织增厚，在分离胆囊三角时易误伤胆总管;或过分向右、向头侧牵拉胆囊，使胆囊管和肝总管夹角变小，将胆总管误认为胆囊管的一部分而切断，约有10 %的粗短型胆囊管，胆囊几乎直接与胆总管连接[2]，这种情况极易损伤胆总管。如何发表论文
LC具有微创优势，但也有其局限性，如术者看到的是腹腔二维空间，无法用于对预处理病灶触诊、牵引、压迫、分离，还有术者操作的协调性等，因此，LC需要开腹手术做后盾。周全胜[3]指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜完成手术的观点是危险的，适时中转开腹是LC 变被动为主动的表现，而不是LC的失败。笔者认为，掌握适时中转开腹手术时机是防止并发症发生的积极有效的方法和措施,是成为一名成熟腹腔镜外科医师的标准，也是患者得到安全、有效手术治疗的保障。
【参考文献】如何发表论文
[1] 梅京松，何德林，庞典付，等.腹腔镜治疗急性胆囊炎145例分析[J]. 中国微创外科杂志，2003，3:258-259.
[2] 梁久银，徐义仁，姜世涛，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤问题探讨：附15例报告[J].腹部外科,2000,13 (2): 107-108.
[3] 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(1):47-49.
我科从2002年10月至2009年10月，对370例急性胆囊炎患者采用腹腔镜手术治疗，中转开腹22例，现对急性胆囊炎腹腔镜手术中转开腹的原因作如下分析。
如何发表论文
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组370例，男163例，女207例，年龄30～73岁，平均49.7岁。均有不同程度的右上腹疼痛，伴恶心呕吐，均有发热，>38℃者128 例，均有不同程度的右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征均呈阳性。超声提示胆囊均增大，胆囊壁厚3～6 mm,胆囊内有结石248例，无结石122例;胆囊周围积液65例，坏疽性胆囊炎5例;胆总管无扩张，未发现结石。白细胞 13×109～21×109/L,伴有不同程度的肝功能异常98例。发病时间12～72 h，平均28 h。
1.2 治疗方法 所有病例采用全身麻醉，CO2人工气腹，压力在10～14 mmHg。均采用四孔法，游离粘连，先行胆囊减压，提起胆囊，观察确定胆囊管与胆总管交界部位，在交界部位以上游离胆囊管与胆囊动脉，右肋缘下与腋前线交叉点插孔留置胆囊床引流管。术后24 h开始进流质饮食，无异常情况下，术后48 h内拔除胆囊床引流管，全部病例入院后即应用抗生素，术后体温恢复正常后停药。
2 结果如何发表论文
全部病例均在入院后48 h内手术，腹腔镜成功348例(94.1 %)，中转开腹22例(5.9 %)。中转开腹原因：12例胆囊管与胆总管解剖关系不清，其中2例是在急性胆囊炎初期刚开始行手术，胆囊颈部周围水肿明显为手术安全而中转开腹，4例经胆囊管术中造影诊断为Mirizzi综合征。另外，5例为坏疽性胆囊炎，因胆囊壁坏死，无法钳夹固定和充分显露Calot三角;2例术中胆囊动脉出血无法内镜下止血;2例胆道损伤;1例存在内瘘。中转开腹病例均逆行切除胆囊，止血，内瘘切除及修补，胆道损伤者行胆总管端端吻合T管引流术。腹腔镜手术时间 45～150 min，平均65 min。引流管2～7 d拔除，2例拔除引流管后出现右上腹胀痛，超声提示胆囊床积液，行B超定位抽吸后痊愈出院。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)以其创伤小、恢复快等优点而被越来越广泛地应用于临床，且随着科技的进步，LC指征逐渐放宽，急性胆囊炎目前已不被认为是LC手术禁忌证，腹腔镜行急性胆囊炎胆囊切除术的成功率可达90 %以上[1]，但中转开腹的机率明显高于慢性胆囊炎和胆囊息肉样病变。本组22例急性胆囊炎中转开腹主要是由于胆囊三角解剖不清及坏疽性胆囊炎 。急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除与开腹手术一样，应在发病的早期，一般主张在发病3 d以内，否则，容易转变为坏疽性胆囊炎，成功切除胆囊的急性胆囊炎多为急性单纯性胆囊炎和少部分化脓胆囊炎。若术中见胆囊颜色发黑，胆囊壁脆无弹性、易碎，应考虑为坏疽性胆囊炎，此时胆囊三角多不易显露，应及时中转开腹手术。如果胆囊虽然肿大、渗出、壁厚，但仍有弹性，应考虑为化脓性胆囊炎。此时，应先胆囊减压，然后再切除胆囊。对于急性发作的慢性胆囊炎，虽然胆囊可能被大网膜包裹，不易显露，但经过耐心剥离，细致止血，多可显露胆囊。本组53例腹腔镜探查时，见胆囊和肝脏脏面完全被大网膜包裹，粘连，借助超声刀，简便迅速完成了分离。对于厚胆囊，只要不是坏死，可用大口抓钳钳夹，即可显露胆囊三角。此种情况下，因慢性炎症粘连，胆囊管往往挛缩，变短，剥离胆囊管时更应靠近胆囊侧进行。在完成表面的炎性组织剥离后，内部的胆囊管可剥离到足够用钛夹钳夹的长度。胆囊急性炎症时，胆囊动脉周围组织不易剥离，增加了出血的机率，使少部分病例因胆囊动脉出血而中转开腹手术。本组中就有2例因胆囊动脉出血而中转开腹手术病例。我们体会，胆囊动脉出血时，应立即用胆囊组织压迫止血，而不是盲目钳夹止血，增加损伤胆管的危险性。待胆囊动脉收缩、出血速度明显减缓时，可清楚看见出血部位，此时钳夹后上钛夹可一次成功止血。炎症期胆囊颈部结石嵌顿，胆囊三角处粘连水肿，组织增厚，在分离胆囊三角时易误伤胆总管;或过分向右、向头侧牵拉胆囊，使胆囊管和肝总管夹角变小，将胆总管误认为胆囊管的一部分而切断，约有10 %的粗短型胆囊管，胆囊几乎直接与胆总管连接[2]，这种情况极易损伤胆总管。如何发表论文
LC具有微创优势，但也有其局限性，如术者看到的是腹腔二维空间，无法用于对预处理病灶触诊、牵引、压迫、分离，还有术者操作的协调性等，因此，LC需要开腹手术做后盾。周全胜[3]指出，不顾患者的局部情况是否适合腹腔镜手术，企图完全依靠腹腔镜完成手术的观点是危险的，适时中转开腹是LC 变被动为主动的表现，而不是LC的失败。笔者认为，掌握适时中转开腹手术时机是防止并发症发生的积极有效的方法和措施,是成为一名成熟腹腔镜外科医师的标准，也是患者得到安全、有效手术治疗的保障。
【参考文献】如何发表论文
[1] 梅京松，何德林，庞典付，等.腹腔镜治疗急性胆囊炎145例分析[J]. 中国微创外科杂志，2003，3:258-259.
[2] 梁久银，徐义仁，姜世涛，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤问题探讨：附15例报告[J].腹部外科,2000,13 (2): 107-108.
[3] 周全胜.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(1):47-49.
