腹腔镜胆囊切除术并发胆漏9例的治疗与护理
1998年1月至2009年6月，我院行腹腔镜胆囊切除术已逾8000例，术中、术后早期发现胆漏9例。现将治疗及护理方面的体会总结如下。
1 临床资料代理发表论文
1.1 一般资料 本组9例患者，男4例，女5例，年龄35-68岁，平均45.4岁，均为胆囊结石、胆囊炎患者，其中急性期胆囊炎患者4例。
1.2 方法 腹腔镜胆囊切除术中发现副右肝管损伤2例，行钛夹闭合；发现右肝管损伤1例，行胆道吻合加T管引流术。术后3例出现持续性腹痛并腹膜炎体征，行彩超检查，并结合腹腔穿刺确诊为胆漏，急诊行腹腔镜探察，术中证实为胆囊管残端钛夹夹闭不全1例、钛夹脱落1例、迷走胆管损伤1例，行胆管闭合，腹腔冲洗，置管引流。通过腹腔引流液性质及时发现胆漏3例，其中2例经保守治疗，两日后引流量减少；1例引流量增多，行腹腔镜探察证实钛夹脱落。
2 结果
2例保守治疗病例引流7天后自愈，7例再次手术患者B超检查未见肝下积液后拔除引流管。9例均痊愈出院，无胆道并发症发生。
3 讨论
胆漏的治疗 对于有腹腔引流管发现胆漏的患者，在引流量较少的情况下可以严密观察，并注意患者有无黄疸、发热等，如果引流量逐渐减少则可以保守治疗；对引流量持续性较大者，应行进一步检查，确认胆漏的原因，及时进行必要的处理，包括畅通引流、腹腔镜探察及开腹手术等。对于无腹腔引流管者，出现腹膜炎体征时应尽早行腹腔镜探查，根据情况放置引流、闭合胆管或胆肠吻合。
4 护理
4.1严密观察病情 胆道术后除监测患者生命体征外，应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现并发症，如LC术后患者３d内出现腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热应考虑胆漏可能。拔Ｔ管后若出现上述症状，也应考虑胆漏，立即报告医师的同时做好急诊术前准备，行剖腹放置Ｔ管＋腹腔冲洗＋腹腔引流术。因此，术后病情观察甚为重要。
4.2及时而充分的医患及医护交流 及时而充分的医患及医护交流 及时而充分的医患及医护交流也是护理过程中非常必要的。有些患者年龄较大，情绪低落、焦虑加缺乏自信心，对于术后产生的疼痛非常紧张，心里有恐惧感。 代理发表论文
针对这些，应首先与家属交谈，通过家属良好的心理传递作用，使患者得到安慰，增强自信心。同时，还与患者充分交流，缓解其紧张的情绪，这对于医生进行正确的判断非常重要。本组有1例患者术前就非常紧张，术后出现疼痛后不让医生查体，医生无法正确判断疼痛的范围及程度，经过耐心、充分的沟通后，紧张情绪得以消除，疾病得到正确的判断和及时的处理。对于护理过程中发现的异常，如生命体征的不稳定、腹膜炎的出现及引流液性状的改变，应及时报告主管医生，以便及时作出处理，避免延误患者治疗。
4.3 引流管护理 胆道术后并发胆漏往往需再次手术或者经Ｂ超引导下穿刺引流，或原有的引流管放置时间延长，活动受限，给患者带来痛苦，护士在做好基础护理的同时应主动帮助患者，满足其日常生活需要，解释置管引流的重要性，以取得配合，并做好以下几点：⑴协助患者半卧位或低半卧位休息，以利有效引流及感染控制；⑵正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，质地不可太硬，以避免扭曲或折叠造成引流不畅，易致液体积聚腹腔继发感染；⑶ 妥善固定，防止脱出，在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流瓶不能高于引流管口，避免逆行感染［２］；⑷注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；⑸注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管１～２次，并注意严格无菌操作。
4.4 控制感染 本组病例中2例均有不同程度的腹膜炎，有效引流是控制感染的主要措施，有时较抗生素的应用更为重要［３］。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。拔Ｔ管后出现胆漏者，予重置引流管，如患者体温仍持续上升，及时手术是十分重要的［４］。注意观察口腔黏膜、大便、引流液有无真菌感染的表现，一旦发现及时抗真菌治疗［２］，本组３例患者口腔可见霉菌白斑、大便次数增多，引流液培养提示白色念珠菌生长，用大扶康0.2g静脉滴注１次／d，或给制霉菌素50万U舌下含服，４次/d，经过抗真菌治疗后治愈出院。
5 小结
对于胆道术后并发胆漏患者，关键在于严密观察病情、注意腹部症状体征和引流液的量、颜色、性状，针对患者出现的早期症状，及时采取积极的治疗和护理措施，确保有效引流、控制感染，从而缩短胆漏的时间，促进漏口早日愈合，以利患者早日康复。代理发表论文
参 考 文 献
[1]刘德辉，潘瑞芹，贾振庚．胆囊切除术后胆漏和出血与胆囊组织学的关系．中华外科杂志，1990,289(9):665～667.
[2]柴惠红，刘国琼．重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘患者的护理．中华护理杂志，2003,38(12):932.
[3]黎介寿．展望肠外瘘的治疗．中国实用外科杂志，1999，19(4):195.
[4]Zhang JM，Yu SA，Shen W，et al. Pathogenesis and treatment to postoperative bile leakage:report
1 临床资料代理发表论文
1.1 一般资料 本组9例患者，男4例，女5例，年龄35-68岁，平均45.4岁，均为胆囊结石、胆囊炎患者，其中急性期胆囊炎患者4例。
1.2 方法 腹腔镜胆囊切除术中发现副右肝管损伤2例，行钛夹闭合；发现右肝管损伤1例，行胆道吻合加T管引流术。术后3例出现持续性腹痛并腹膜炎体征，行彩超检查，并结合腹腔穿刺确诊为胆漏，急诊行腹腔镜探察，术中证实为胆囊管残端钛夹夹闭不全1例、钛夹脱落1例、迷走胆管损伤1例，行胆管闭合，腹腔冲洗，置管引流。通过腹腔引流液性质及时发现胆漏3例，其中2例经保守治疗，两日后引流量减少；1例引流量增多，行腹腔镜探察证实钛夹脱落。
2 结果
2例保守治疗病例引流7天后自愈，7例再次手术患者B超检查未见肝下积液后拔除引流管。9例均痊愈出院，无胆道并发症发生。
3 讨论
胆漏的治疗 对于有腹腔引流管发现胆漏的患者，在引流量较少的情况下可以严密观察，并注意患者有无黄疸、发热等，如果引流量逐渐减少则可以保守治疗；对引流量持续性较大者，应行进一步检查，确认胆漏的原因，及时进行必要的处理，包括畅通引流、腹腔镜探察及开腹手术等。对于无腹腔引流管者，出现腹膜炎体征时应尽早行腹腔镜探查，根据情况放置引流、闭合胆管或胆肠吻合。
4 护理
4.1严密观察病情 胆道术后除监测患者生命体征外，应注意观察腹腔引流液的量、颜色、性状及腹部体征，及早发现并发症，如LC术后患者３d内出现腹痛、腹胀、局部或全腹有压痛反跳痛伴发热应考虑胆漏可能。拔Ｔ管后若出现上述症状，也应考虑胆漏，立即报告医师的同时做好急诊术前准备，行剖腹放置Ｔ管＋腹腔冲洗＋腹腔引流术。因此，术后病情观察甚为重要。
4.2及时而充分的医患及医护交流 及时而充分的医患及医护交流 及时而充分的医患及医护交流也是护理过程中非常必要的。有些患者年龄较大，情绪低落、焦虑加缺乏自信心，对于术后产生的疼痛非常紧张，心里有恐惧感。 代理发表论文
针对这些，应首先与家属交谈，通过家属良好的心理传递作用，使患者得到安慰，增强自信心。同时，还与患者充分交流，缓解其紧张的情绪，这对于医生进行正确的判断非常重要。本组有1例患者术前就非常紧张，术后出现疼痛后不让医生查体，医生无法正确判断疼痛的范围及程度，经过耐心、充分的沟通后，紧张情绪得以消除，疾病得到正确的判断和及时的处理。对于护理过程中发现的异常，如生命体征的不稳定、腹膜炎的出现及引流液性状的改变，应及时报告主管医生，以便及时作出处理，避免延误患者治疗。
4.3 引流管护理 胆道术后并发胆漏往往需再次手术或者经Ｂ超引导下穿刺引流，或原有的引流管放置时间延长，活动受限，给患者带来痛苦，护士在做好基础护理的同时应主动帮助患者，满足其日常生活需要，解释置管引流的重要性，以取得配合，并做好以下几点：⑴协助患者半卧位或低半卧位休息，以利有效引流及感染控制；⑵正确并及时挤捏引流管，以保持引流通畅，腹腔引流管的长度应适宜，质地不可太硬，以避免扭曲或折叠造成引流不畅，易致液体积聚腹腔继发感染；⑶ 妥善固定，防止脱出，在翻身、下床活动时尤应注意，同时注意引流瓶不能高于引流管口，避免逆行感染［２］；⑷注意观察并记录引流液的量、颜色、性质，有异常及时报告医生作相应的处理，予引流管位置调整、生理盐水低压冲洗等；⑸注意无菌操作，每日更换引流瓶，每周更换引流管１～２次，并注意严格无菌操作。
4.4 控制感染 本组病例中2例均有不同程度的腹膜炎，有效引流是控制感染的主要措施，有时较抗生素的应用更为重要［３］。根据引流液细菌培养结果选择有效抗生素。拔Ｔ管后出现胆漏者，予重置引流管，如患者体温仍持续上升，及时手术是十分重要的［４］。注意观察口腔黏膜、大便、引流液有无真菌感染的表现，一旦发现及时抗真菌治疗［２］，本组３例患者口腔可见霉菌白斑、大便次数增多，引流液培养提示白色念珠菌生长，用大扶康0.2g静脉滴注１次／d，或给制霉菌素50万U舌下含服，４次/d，经过抗真菌治疗后治愈出院。
5 小结
对于胆道术后并发胆漏患者，关键在于严密观察病情、注意腹部症状体征和引流液的量、颜色、性状，针对患者出现的早期症状，及时采取积极的治疗和护理措施，确保有效引流、控制感染，从而缩短胆漏的时间，促进漏口早日愈合，以利患者早日康复。代理发表论文
参 考 文 献
[1]刘德辉，潘瑞芹，贾振庚．胆囊切除术后胆漏和出血与胆囊组织学的关系．中华外科杂志，1990,289(9):665～667.
[2]柴惠红，刘国琼．重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘患者的护理．中华护理杂志，2003,38(12):932.
[3]黎介寿．展望肠外瘘的治疗．中国实用外科杂志，1999，19(4):195.
[4]Zhang JM，Yu SA，Shen W，et al. Pathogenesis and treatment to postoperative bile leakage:report
