苦柏汤加减治疗结节性红斑疗效观察
【关键词】 结节性红斑 苦柏汤 清热祛湿解毒
1994－2006年,笔者自拟苦柏汤治疗结节性红斑37例,效果显著,现总结如下。
学术论文发表
1 临床资料
1.1 一般情况
本组37例均具有典型的临床表现,其中女性36例,男性1例；年龄16～47岁,平均27.6岁；首次发病者30例,反复发作者7例；病程最短10 d,最长23年。
1.2 临床表现
37例患者均在胫骨两侧出现结节,结节开始色鲜红,1周左右逐渐变成黯红色,界限清楚、压痛明显、不破溃、愈后不留疤痕；结节数目几个至数十个,为花生米至核桃大小圆形或椭圆形皮下硬结,有时几个结节融合在一起,或对称性分布。其中17例在小腿屈侧、大腿伸侧远端出现结节；1例同时在两侧上肢、大腿、躯干、颜面出现结节；1例男性患者,反复出现双下肢结节23年,就诊时左下肢结节连成片,皮肤色黯红,肿胀,疼痛,功能受限,就诊时已在外院服用中草药30余剂；1例反复出现双下肢红斑,服用强的松片,每日5 mg,已用1年。
1.3 实验室检查
本组病例治疗前后均接受血常规、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、C3、C4、IgA、IgM、IgG等实验室检查。治疗前有1项异常者7例,2项异常者23例,3项异常者7例。
2 治疗方法
自拟苦柏汤加减化裁。基本方：苦参15～30 g,黄柏12 g,薏苡仁30 g,苍术10 g,生地黄15 g,玄参12 g,丹参15 g,麦冬10 g,川牛膝30 g。若表证明显者加金银花30 g,连翘、荆芥各10 g；骨节酸痛者加赤芍、威灵仙各15 g；下肢肿甚者加防己10 g、赤小豆12 g、冬瓜皮18 g；若湿热重者,加豨莶草10 g、木瓜30 g、萆薢10 g,以祛湿热、强筋骨；若下部湿疮,可加赤小豆、土茯苓各30 g；结节疼痛明显加乳香、没药、香附各6 g；关节痛加威灵仙、独活、泽兰各10 g；水肿明显加车前子10 g、益母草15 g；纳呆、呕恶、舌苔黄厚腻者加陈皮10 g、竹茹15 g、制半夏15 g；气虚明显者加党参15 g、龙眼肉10 g、黄芪15 g；红肿痛甚、反复不愈、功能受限者加白花蛇舌草15～30 g或土茯苓15 g。每日1剂,水煎取汁300 mL,分2次饭后2 h服用。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
学术论文发表
治愈：结节全部消退,随访至今未复发；好转：结节消退后,又有复发现象；无效：用药后,结节无任何变化。
3.2 结果
本组37例中,治愈33例,占89.2%；好转4例,占10.8%；总有效率为100%。疗程最短12 d,最长45 d,平均19.53 d。
4 典型病例
患者,男性,47岁。主因双下肢结节性红斑反复发作20余年,加重伴功能障碍半年,于2003年4月就诊于本院门诊。患者于1983年春季无明显诱因出现双下肢结节,花生米大小,质硬、触痛,曾在多家医院诊治。每于春季发病,且逐年加重。2003年春节后双下肢结节性红斑加重,左侧重于右侧,左下肢颜色黯红、结节核桃大小、硬结连成片,触痛,已在外院服用中药40余付,所用诸方多为清热凉血解毒之品,左下肢肿痛无缓解,功能受限。查舌质淡、苔薄白略腻、脉弦滑。发病前曾患肺结核已治愈。系统检查无异常。皮肤专科情况：双小腿、大腿远端伸侧均可见对称性分布的核桃大小黯红色结节,高出皮肤,中等硬度,左下肢胫骨两侧硬结连成片,压痛明显,基底有浸润,皮损界限清楚,不融合,无破溃,伴左下肢肿胀疼痛、功能受限。实验室检查：WBC：10.7×109/L、N：63.6%、L：30.1%、E：6.3%；PLT：27.9×109/L；ESR：37 mm/h；抗链球菌溶血素“O”(+)；RF：(-)；CRP：(+)；C3轻度增高、C4、IgA、IgM、IgG检查无异常。胸透无异常。分析病情：患者曾有结核病史,又患结节性红斑20余年,久病阴虚内热,下焦有湿,湿阻络脉,不通则痛。治以清热燥湿、凉血解毒、调节免疫。用苦柏汤加减：苦参30 g,黄柏15 g,白花蛇舌草30 g,薏苡仁30 g,苍术10 g,生地黄15 g,玄参12 g,丹参15 g,连翘10 g,木瓜30 g,防己15 g,赤小豆12 g,冬瓜皮18 g,生甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎取汁300 mL,分2次饭后2 h服用。
二诊：左下肢肿痛减轻,效不更方,继服上方10剂。三诊：左下肢水肿已不明显,硬结色变暗,未出现新结节,上方去防己、赤小豆、冬瓜皮,改白花蛇舌草15 g,10剂。四诊：左下肢已无水肿,未出现新结节,上方去苦参、白花蛇舌草,加太子参、麦冬、五味子,10剂,痊愈。2005年3月无明显诱因再次出现左下肢胫骨两侧散在结节性红斑,约花生米大小、质硬、触痛,查舌质淡红、苔黄白相兼略腻、脉弦滑。给予苦参15 g,黄柏12 g,薏苡仁30 g,苍术10 g,玄参6 g,丹参15 g,连翘10 g,木瓜30 g,栀子6 g,生甘草10 g。服12剂后痊愈,随访至今,未复发。
5 体会
结节性红斑类似于中医学“瓜藤缠”、“湿毒流注”,是真皮血管和脂膜炎症引起的结节性皮肤病,多见于青年女性,常侵犯双下肢胫骨两侧,也可侵及小腿屈侧、大腿伸侧远端、甚至上肢,严重者头面、眼睑、头皮等部位可见；硬结鲜红色、暗红色或紫红色,大小不等,小如蚕豆,大如鸡子,有疼痛和压痛,不易化脓破溃,容易复发,特别是在工作劳累、感冒后、妇女行经期,可反复发作数周至数月,多于春秋发作,迁延数年不愈。《医宗金鉴?外科心法要诀?瓜藤缠》详尽描述了该病发生的部位及临床特点,曰：“此证生于腿胫,流行不定,或发一、二处,疮顶形似牛眼,根脚漫肿,若绕胫而发,即名瓜藤缠,结核数枚,日久肿痛。”其病机始因阴虚而血分生热,复感湿邪,湿渐化热,湿热互结,流注于下；继则湿热阻遏气化,反耗精液,遂成阴虚有热、血脉不通而致瘀,使气血运行失畅发病。因阴虚血分有热,故斑色红或紫；湿邪流注于下,故硬结多见于下肢；湿性缠绵,故该病常易复发、缠绵难愈；瘀血阻滞于脉络,不通则痛,故疼痛压之越甚。证属本虚标实,标实为热、瘀、湿；本虚为阴虚内热、正气不足。故治宜清热祛湿、凉血活血解毒为主,兼以扶正为辅。
学术论文发表
笔者自拟苦柏汤加减化裁。方中重用苦参、黄柏为君药。苦参在临床多用于疮痈肿毒之外洗,以燥湿除热、搜逐久伏之邪。《唐本草》谓苦参可治胫酸,而《普济方》以苦参治毒热足肿作痛欲脱者。有研究表明,苦参具有免疫调节及抗过敏作用,其在动物体内对T细胞、B细胞和巨噬细胞的免疫功能活性均有抑制作用[1]。黄柏主治湿热下注之筋骨疼痛,或足膝红肿疼痛,或下部湿疮,小便短赤,舌苔黄腻者。《用药心法》言黄柏：“治疮痛不可忍者”。故黄柏寒以胜热,苦以燥湿,且善祛下部之湿热,还可止痛。在此取苦参、黄柏为君,不仅取其苦寒清热燥湿,二药合用还能补肾水,适合于阴虚而有湿热者。方中薏苡仁、苍术为臣。薏苡仁利湿舒筋,主治湿热下注之证。又结节性红斑主要生于胫骨两侧属足阳明胃经所主,《成方便读》曰：“《内经》有云,阳明者主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”薏苡仁独入阳明,祛湿热而利筋络；苍术燥湿健脾,使湿邪去而不再生；又苍术、黄柏为二妙散,其清热燥湿之力较强,适用于多种湿热下注之证,《医方考》云：“湿性润下,病则下体受之,故腰膝痛。然湿未尝痛,积久而热,湿热相搏,然后痛。此方用苍术以燥湿,黄柏以去热,又黄柏有从治之妙,苍术有健脾之功,一正一从,奇正之道也。”再以生地黄、麦冬、玄参为佐。生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津、玄参滋阴降火解毒,三药共用,既可甘寒养阴保津液,又可清热凉血解血分之毒。方中还继承叶氏有关治疗血分病必须辅佐活血药的理论：“热病用凉药,须佐以活血之品,始不致有冰伏之虞”。分析结节性红斑病因病机,虽不符合温病之病入营血之证候,然而皮下之硬结,色红又与血分有关,故方中以丹参、川牛膝为使,丹参协助主药以清热凉血,并能活血散瘀,以防血与热结；川牛膝可通经、活血、破血下降,不仅引药下行,还可缓解疼痛。全方清利湿热药与养阴生津药同用,凉血与活血药并施,补肾水与清热解毒共存,故见效快、疗效好、不易复发。
【参考文献】
[1] 冯亚珍,周 蓉,李秀枝,等.苦参调节免疫功能的实验研究[J].中华实验和临床病毒学杂志,1998,12(2)：192－193.
1994－2006年,笔者自拟苦柏汤治疗结节性红斑37例,效果显著,现总结如下。
学术论文发表
1 临床资料
1.1 一般情况
本组37例均具有典型的临床表现,其中女性36例,男性1例；年龄16～47岁,平均27.6岁；首次发病者30例,反复发作者7例；病程最短10 d,最长23年。
1.2 临床表现
37例患者均在胫骨两侧出现结节,结节开始色鲜红,1周左右逐渐变成黯红色,界限清楚、压痛明显、不破溃、愈后不留疤痕；结节数目几个至数十个,为花生米至核桃大小圆形或椭圆形皮下硬结,有时几个结节融合在一起,或对称性分布。其中17例在小腿屈侧、大腿伸侧远端出现结节；1例同时在两侧上肢、大腿、躯干、颜面出现结节；1例男性患者,反复出现双下肢结节23年,就诊时左下肢结节连成片,皮肤色黯红,肿胀,疼痛,功能受限,就诊时已在外院服用中草药30余剂；1例反复出现双下肢红斑,服用强的松片,每日5 mg,已用1年。
1.3 实验室检查
本组病例治疗前后均接受血常规、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、C3、C4、IgA、IgM、IgG等实验室检查。治疗前有1项异常者7例,2项异常者23例,3项异常者7例。
2 治疗方法
自拟苦柏汤加减化裁。基本方：苦参15～30 g,黄柏12 g,薏苡仁30 g,苍术10 g,生地黄15 g,玄参12 g,丹参15 g,麦冬10 g,川牛膝30 g。若表证明显者加金银花30 g,连翘、荆芥各10 g；骨节酸痛者加赤芍、威灵仙各15 g；下肢肿甚者加防己10 g、赤小豆12 g、冬瓜皮18 g；若湿热重者,加豨莶草10 g、木瓜30 g、萆薢10 g,以祛湿热、强筋骨；若下部湿疮,可加赤小豆、土茯苓各30 g；结节疼痛明显加乳香、没药、香附各6 g；关节痛加威灵仙、独活、泽兰各10 g；水肿明显加车前子10 g、益母草15 g；纳呆、呕恶、舌苔黄厚腻者加陈皮10 g、竹茹15 g、制半夏15 g；气虚明显者加党参15 g、龙眼肉10 g、黄芪15 g；红肿痛甚、反复不愈、功能受限者加白花蛇舌草15～30 g或土茯苓15 g。每日1剂,水煎取汁300 mL,分2次饭后2 h服用。
3 临床疗效
3.1 疗效标准
学术论文发表
治愈：结节全部消退,随访至今未复发；好转：结节消退后,又有复发现象；无效：用药后,结节无任何变化。
3.2 结果
本组37例中,治愈33例,占89.2%；好转4例,占10.8%；总有效率为100%。疗程最短12 d,最长45 d,平均19.53 d。
4 典型病例
患者,男性,47岁。主因双下肢结节性红斑反复发作20余年,加重伴功能障碍半年,于2003年4月就诊于本院门诊。患者于1983年春季无明显诱因出现双下肢结节,花生米大小,质硬、触痛,曾在多家医院诊治。每于春季发病,且逐年加重。2003年春节后双下肢结节性红斑加重,左侧重于右侧,左下肢颜色黯红、结节核桃大小、硬结连成片,触痛,已在外院服用中药40余付,所用诸方多为清热凉血解毒之品,左下肢肿痛无缓解,功能受限。查舌质淡、苔薄白略腻、脉弦滑。发病前曾患肺结核已治愈。系统检查无异常。皮肤专科情况：双小腿、大腿远端伸侧均可见对称性分布的核桃大小黯红色结节,高出皮肤,中等硬度,左下肢胫骨两侧硬结连成片,压痛明显,基底有浸润,皮损界限清楚,不融合,无破溃,伴左下肢肿胀疼痛、功能受限。实验室检查：WBC：10.7×109/L、N：63.6%、L：30.1%、E：6.3%；PLT：27.9×109/L；ESR：37 mm/h；抗链球菌溶血素“O”(+)；RF：(-)；CRP：(+)；C3轻度增高、C4、IgA、IgM、IgG检查无异常。胸透无异常。分析病情：患者曾有结核病史,又患结节性红斑20余年,久病阴虚内热,下焦有湿,湿阻络脉,不通则痛。治以清热燥湿、凉血解毒、调节免疫。用苦柏汤加减：苦参30 g,黄柏15 g,白花蛇舌草30 g,薏苡仁30 g,苍术10 g,生地黄15 g,玄参12 g,丹参15 g,连翘10 g,木瓜30 g,防己15 g,赤小豆12 g,冬瓜皮18 g,生甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎取汁300 mL,分2次饭后2 h服用。
二诊：左下肢肿痛减轻,效不更方,继服上方10剂。三诊：左下肢水肿已不明显,硬结色变暗,未出现新结节,上方去防己、赤小豆、冬瓜皮,改白花蛇舌草15 g,10剂。四诊：左下肢已无水肿,未出现新结节,上方去苦参、白花蛇舌草,加太子参、麦冬、五味子,10剂,痊愈。2005年3月无明显诱因再次出现左下肢胫骨两侧散在结节性红斑,约花生米大小、质硬、触痛,查舌质淡红、苔黄白相兼略腻、脉弦滑。给予苦参15 g,黄柏12 g,薏苡仁30 g,苍术10 g,玄参6 g,丹参15 g,连翘10 g,木瓜30 g,栀子6 g,生甘草10 g。服12剂后痊愈,随访至今,未复发。
5 体会
结节性红斑类似于中医学“瓜藤缠”、“湿毒流注”,是真皮血管和脂膜炎症引起的结节性皮肤病,多见于青年女性,常侵犯双下肢胫骨两侧,也可侵及小腿屈侧、大腿伸侧远端、甚至上肢,严重者头面、眼睑、头皮等部位可见；硬结鲜红色、暗红色或紫红色,大小不等,小如蚕豆,大如鸡子,有疼痛和压痛,不易化脓破溃,容易复发,特别是在工作劳累、感冒后、妇女行经期,可反复发作数周至数月,多于春秋发作,迁延数年不愈。《医宗金鉴?外科心法要诀?瓜藤缠》详尽描述了该病发生的部位及临床特点,曰：“此证生于腿胫,流行不定,或发一、二处,疮顶形似牛眼,根脚漫肿,若绕胫而发,即名瓜藤缠,结核数枚,日久肿痛。”其病机始因阴虚而血分生热,复感湿邪,湿渐化热,湿热互结,流注于下；继则湿热阻遏气化,反耗精液,遂成阴虚有热、血脉不通而致瘀,使气血运行失畅发病。因阴虚血分有热,故斑色红或紫；湿邪流注于下,故硬结多见于下肢；湿性缠绵,故该病常易复发、缠绵难愈；瘀血阻滞于脉络,不通则痛,故疼痛压之越甚。证属本虚标实,标实为热、瘀、湿；本虚为阴虚内热、正气不足。故治宜清热祛湿、凉血活血解毒为主,兼以扶正为辅。
学术论文发表
笔者自拟苦柏汤加减化裁。方中重用苦参、黄柏为君药。苦参在临床多用于疮痈肿毒之外洗,以燥湿除热、搜逐久伏之邪。《唐本草》谓苦参可治胫酸,而《普济方》以苦参治毒热足肿作痛欲脱者。有研究表明,苦参具有免疫调节及抗过敏作用,其在动物体内对T细胞、B细胞和巨噬细胞的免疫功能活性均有抑制作用[1]。黄柏主治湿热下注之筋骨疼痛,或足膝红肿疼痛,或下部湿疮,小便短赤,舌苔黄腻者。《用药心法》言黄柏：“治疮痛不可忍者”。故黄柏寒以胜热,苦以燥湿,且善祛下部之湿热,还可止痛。在此取苦参、黄柏为君,不仅取其苦寒清热燥湿,二药合用还能补肾水,适合于阴虚而有湿热者。方中薏苡仁、苍术为臣。薏苡仁利湿舒筋,主治湿热下注之证。又结节性红斑主要生于胫骨两侧属足阳明胃经所主,《成方便读》曰：“《内经》有云,阳明者主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”薏苡仁独入阳明,祛湿热而利筋络；苍术燥湿健脾,使湿邪去而不再生；又苍术、黄柏为二妙散,其清热燥湿之力较强,适用于多种湿热下注之证,《医方考》云：“湿性润下,病则下体受之,故腰膝痛。然湿未尝痛,积久而热,湿热相搏,然后痛。此方用苍术以燥湿,黄柏以去热,又黄柏有从治之妙,苍术有健脾之功,一正一从,奇正之道也。”再以生地黄、麦冬、玄参为佐。生地黄凉血滋阴、麦冬清热养阴生津、玄参滋阴降火解毒,三药共用,既可甘寒养阴保津液,又可清热凉血解血分之毒。方中还继承叶氏有关治疗血分病必须辅佐活血药的理论：“热病用凉药,须佐以活血之品,始不致有冰伏之虞”。分析结节性红斑病因病机,虽不符合温病之病入营血之证候,然而皮下之硬结,色红又与血分有关,故方中以丹参、川牛膝为使,丹参协助主药以清热凉血,并能活血散瘀,以防血与热结；川牛膝可通经、活血、破血下降,不仅引药下行,还可缓解疼痛。全方清利湿热药与养阴生津药同用,凉血与活血药并施,补肾水与清热解毒共存,故见效快、疗效好、不易复发。
【参考文献】
[1] 冯亚珍,周 蓉,李秀枝,等.苦参调节免疫功能的实验研究[J].中华实验和临床病毒学杂志,1998,12(2)：192－193.
