非接触标测识别右室流出道室速舒张期内膜触发活动和出口

【摘要】  【目的】 探讨非接触标测是否可以识别右室流出道(RVOT)室性心动过速(室速)出口前的舒张期内膜触发， 指导射频导管消融。【方法】 非接触标测多极球囊导管放置RVOT，标测室速出口前的舒张期内膜触发。消融导管通过导航系统至触发，出口或触发和出口之间部位消融。【结果】 10例病人，最早舒张期内膜触发(EA)距室速出口(EXIT)为 (18 ± 9) mm ，EA较体表QRS波提前(48 ± 18) ms， EXIT 较体表QRS波提前 (26 ± 12) ms。在窦性心律下，5例于EA和EXIT之间作线性消融、3例于EA和2例于EXIT行片状消融均获成功。随访(36 ± 25)月，未见并发症和复发。【结论】 非接触标测可以识别RVOT室速出口前的舒张期内膜触发，安全有效地指导射频导管消融。 会计论文发表

【关键词】  室性心动过速; 标测; 导管消融

　Abstract： 【 Objective】 To investigate whether the diastolic endocardial triggers precede the exit of right ventricular outflow tract tachycardia (RVOT VT) can be identified by noncontact mapping to guide radiofrequency catheter ablation (RFCA). 【Methods】 The noncontact multiple electrode array was positioned at the RVOT to identify the diastolic endocardial triggers preceding the exit points of VT. A ablation catheter was navigated to the trigger， exit or the area between exit and trigger for RFCA. 【Results】 The earliest diastolic triggers were identified within the distance of (18 ± 9) mm from the exits of VT in 10 cases. The activation times of the triggers preceded the surface QRS onset by (48 ± 18) ms and the activation times of the exits preceded the surface QRS onset by (26 ± 12) ms. A line of ablation between exits and triggers was made in 5 cases， and a sheet of ablation targeted the triggers in 3 cases and the exits in 2 cases during sinus rhythm. All cases were successfully ablated. There were no complications and recurrences during (36 ± 25) months follow-up. 【Conclusions】 The diastolic endocardial triggers and exit points of RVOT VT could be identified by noncontact mapping， which is safe and effective to guide RFCA.会计论文发表

　　特发性室性心动过速(室速)最常见起源右室流出道(right ventricular outflow tract，RVOT)，其致心律失常的机制主要为cAMP介导的触发活动[1]。由于RVOT室速病灶位置局限，且体表12导联的心电图可以提供成功消融的大致位置，因此射频消融已成为根治RVOT室速的首选方法。常规消融定为依据激动标测和起搏标测，成功率约为75% ～ 100%[2]。我们已报道Ensite 3000非接触标测可显示左室特发性室速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)起源(the site of earliest activation，EA)、传导径路(conduction pathway，CP)和出口(the exit point， EXIT)，提示ILVT的舒张期电位和浦氏电位的部位，有效地指导ILVT射频导管消融[3]。本研究进一步探讨非接触标测是否可以识别RVOT室速出口前的舒张期内膜触发活动和RVOT室速出口，从而指导射频导管消融。会计论文发表

　　1 材料和方法

　　1.1 病例资料

　　2004年9月至2009年11月连续10例经临床心电图诊断为RVOT室速。心电图显示心动过速呈左束支传导阻滞伴电轴右偏或左下偏，胸导联R波移行部位在V3导联之后，即V3导联R/S≥1，QRS波群宽度0.12 ～ 0.13 s，频率160 ～ 220 min-1。10例患者，男6例，女4例，年龄20 ～ 52岁，心动过速病史2 ～ 5年。临床X线、二维超声心动图等检查均未发现有器质性心脏病。会计论文发表

　　1.2 电生理检查与右室流出道三维图象构建

　　术前停用抗心律失常药物5个半衰期。常规放置希氏束电极和右室起搏电极。9F 64极非接触球囊电极通过0.035寸导引钢丝经股静脉置于RVOT。用1/3造影剂 / 生理盐水6 ～ 8 mL混合液充盈球囊，球囊充盈后与Ensite3000标测系统连接，用消毒透明塑胶胶布固定外鞘管及球囊导管，以防球囊移位。肝素首次5 000 IU静脉注射，以后1 000 IU/h。消融导管经股静脉置于右室流出道，其尾线经转换插头分别与普通生理记录仪和Ensite3000系统相连，消融导管在RVOT不同部位采集信号，并通过导管顶端发射信号(5 KHz)至球囊上的64个电极(图1)。根据64个电极接受的不同强度信号，Ensite3000系统计算出消融导管顶端与球囊的空间位置关系，系统可模拟出被标测右室流出道的舒张末期三维空间构型(图2)。会计论文发表

　　1.3 标测和消融

　　在窦性心律下，快速起搏和/或静滴异丙肾上腺素后起搏诱发短阵或持续心动过速，记录心动过速后，应用重建单极电图和等电位激动图分析和识别RVOT室速起源部位、传导径路和出口。起源部位EA即为RVOT室速内膜触发部位，在等电位激动图上最早显示的白色区域，对应的虚拟单极电图QS波的起始部;出口(EXIT)即为激动快速突破传至周围健康心内膜的部位，对应的虚拟单极电图QS波的降支部，传导径路(CP)即位于起源部位与出口之间传导通道。起搏标测12导联心电图QRS波与RVOT室速形态相匹配定义为11个以上的导联QRS形态一致(≥11/12)。消融均在窦性心律下进行，消融能量设定为50 W，温度设定为55 ～ 60 ℃，每一点放电60 s。消融终点为消融部位两侧起搏达到双向传导阻滞和消融后重复术前快速起搏和/或静滴异丙肾上腺素后起搏不再诱发心动过速。会计论文发表

　　1.4 随 访

　　术后病房观察3 d，定期门诊症状和心电图随访，必要时行24 h动态心电图检查或食管心房调搏检查。

　　2 结 果

　　2.1 非接触标测

　　10例病人中7例诱发短阵室速、3例诱发持续室速，其周长为(276 ± 32) ms。非接触标测系统依据记录的室速，分析标测等电势图以决定舒张期内膜触发活动，即激动起源(EA)，以及随后激动自内膜传出最早部位，即出口(EXIT)，EA和EXIT之间激动路径，即传导径路(CP)(图2)。10例病人中4例EA位于右室流出道间隔，6例位于右室流出道游离壁。非接触标测系统虚拟单极电图显示最早舒张期触发(EA)较体表QRS波提前约(48 ± 18) ms，激动自内膜传出最早部位(EXIT)较体表QRS波提前约(26 ± 12) ms，EA和EXIT之间激动路径(CP)长约(18 ± 9) mm。会计论文发表

　　2.2 起搏标测

　　消融导管在窦性心律于EA至EXIT处行起搏标测，在传导径路( < 15 mm)的较短的6例病人中，起搏标测12导管QRS形态与RVOT室速相匹配(≥11/12)，分布于EA至EXIT范围内，而传导径路较长( > 20 mm)的4例病人中，起搏标测12导联QRS形态与RVOT室速相匹配(≥11/12)分布于EXIT范围，其直径约7 ～ 9 mm。会计论文发表

　　2.3 消 融

　　在窦性心律下，5例病人于EA和EXIT之间作线性消融、3例病人于EA部位和2例病人于EXIT部位作片状消融均获成功，未见任何并发症。随访(36 ± 25)月，未见复发。会计论文发表

　　3 讨 论

　　RVOT室速的常规标测包括激动标测和起搏标测。激动标测是用心内双极或单极电图与体表心电图相比来寻找最早激动时间。成功消融位置的心内膜激动比体表QRS波起点提前程度各家报道有所不同，从(26 ± 11) ms 至 (46 ± 5) ms 波动[4-5]。本研究虚拟单极电图显示最早舒张期触发(EA)较体表QRS波提前(48 ± 18) ms，激动自内膜传出最早部位(EXIT)较体表QRS波提前(26 ± 12) ms，显然激动起源(EA)较出口(EXIT)明显早于体表QRS波起点。单极电图标测有助于揭示激动起源(EA)，在激动起源处单极电图呈QS形，而双极电图显示最早激动，往往提示激动自心内膜传出的最早部位(EXIT)，这可能也是各家报道心内膜激动比体表QRS波起点提前程度不同的重要原因之一。激动标测在RVOT存在局限性，因为诱发RVOT室速经常是短阵的，本研究10例中有7例仅诱发短阵室速，若采用激动标测是非常困难的;激动标测本身往往由于不能准确定义体表QRS波以及心内双极电图的起点，故经验缺乏的电生理医生很难准确寻找到最早激动部位。EnSite 3000 非接触标测系统突出优点是在采集心动过速信号时只需记录较短阵的心动过速甚至单个早搏，计算机系统即可分析出该异位激动的起源点、传导径路和出口，结合虚拟单极电图，很容易确定最早激动起始部位(图2)，通过该系统的导航系统在无X线投照下指引消融导管至靶点处进行消融。会计论文发表

　　起搏标测有助于识别RVOT室速消融位置，但是起搏本身也具有一定局限性。首先起搏要夺获较大范围心肌，12导联QRS形态与RVOT室速相匹配(≥11/12)的起搏范围也较大(1.8 cm2)[6]。另外，起搏频率不同可造成频率依赖QRS形态改变，影响起搏标测定位[7]。本研究中6例在EA至EXIT处起搏标测12导联QRS形态与RVOT室速均有较好匹配(≥11/12)，另4例病人仅于EXIT处起搏标测12导联QRS形态与RVOT室速有较好匹配(≥11/12)，但是起搏相匹配的范围也较大，直径约7 ～ 9 mm。射频导管消融损伤范围直径约5 mm，因此常规的起搏标测作为导管消融的靶点进行单点消融可能不能彻底消除RVOT室速的致心律失常病灶，即使在该点附近补充消融，由于X线二维显像无法判断所有消融点是否连续，也无法判断消融部位是否达到双向传导阻滞。即使起搏标测消融RVOT室速后不再被诱发，也有可能是致心律失常病灶被不完全消融损伤所抑制，造成以后的复发。本研究的10例病人在非接触标测系统导航指引下，消融导管至RVOT室速激动的起源点(EA)、传导径路(CP)和出口(EXIT)处进行消融。5例于EA和EXIT之间作线性消融、3例于EA部位和2例于EXIT部位作片状消融均获成功，未见任何并发症。这充分说明非接触标测系统通过建立RVOT三维图象，显示RVOT室速激动起源(EA)、传导径路(CP)和出口(EXIT)作为消融的靶点是安全、有效的。它与常规起搏标测和激动标测相比，突出优点在于对消融靶点进行线性或片状消融，能清楚显示消融点是否连续和消融的范围是否足够;在消融部位两侧起搏判断是否达到双向传导阻滞，确定消融是否彻底破坏RVOT室速的致心律失常病灶，从而有效地避免术后的复发。会计论文发表

　　总之，EnSite 3000 非接触标测系统通过建立RVOT三维图象，记录和分析短阵的RVOT室速，可以显示其出口前的舒张期内膜触发活动(EA)，同时也显示激动自起源(EA)传导至内膜传出最早部位(EXIT)，以及(EA)至(EXIT)径路(CP)。EA、 CP和EXIT构成RVOT室速的致心律失常病灶。结合常规起搏标测和非接触标测系统虚拟单极电图的激动标测可验证非接触标测系统所揭示RVOT室速的致心律失常病灶是否准确。 非接触标测系统通过导航系统指引RVOT三维图象内的消融导管至RVOT室速的致心律失常病灶处进行射频消融，可彻底地破坏致心律失常病灶，能安全、有效的治疗RVOT室速，防止其复发。会计论文发表

【参考文献】
  　Iwai S， Cantillon DJ， Kim RJ， et al. Right and left ventricular outflow tract tachycardias： evidence for a common electrophysiologic mechanism [J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2006， 17(10)： 1052-1058.

　　Flemming MA， Oral H， Kim MH， et al. Electrocardiographic predictors of successful ablation of tachycardia or bigeminy arising in the right ventricular outflow tract [J]. Am J Cardiol， 1999， 84(10)： 1266-1268.

　　王业松，胡苑，冯冲，等. 非接触标测指导导管消融左室特发性室性心动过速 [J]. 中山大学学报：医学科学版，2007，28(5)：598-600.

　　Klein LS， Miles WM， Hackett FK， et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia using radiofrequency techniques in patients without structural heart disease[J]. Herz， 1992， 17(3)： 179-189.

　　O′connor BK， Case CL， Sokoloski MC， et al. Radiofrequency catheter ablation of right ventricular outflow tachycardia in children and adolescents[J]. J Am Coll Cardiol， 1996， 27(4)： 869-874.

　　Boqun F， Tai M， Yinq M， et al. Spatial resolution of pace mapping of idiopathic ventricular tachycardia/ectopy originating in the right ventricular outflow tract [J]. Heart Rhythm， 2008， 5(3)： 339-344.

　　Goyal R， Mukhopadhyay PS， Syed ZA， et al. Effect of isoproterenol on QRS complex morphology during ventricular pacing： implications for pace mapping [J]. J Electrocardiol， 1998， 31(2)： 133-136会计论文发表