切开复位内固定治疗旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折26例
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时间：2011年3月23日 10:32
【摘要】 目的 了解采用髂腹股沟手术入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路进行切开复位内固定术治疗旋转不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的效果。方法 26例旋转不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者采用髂腹股沟入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路进行切开复位内固定术治疗，术后早期功能锻炼。结果 术后随访2～30个月，根据Matta影像学评估标准，骨盆骨折解剖复位20例，复位满意4例。术后根据Matta髓臼骨折功能评级，无痛、行走活动正常者15例，轻度疼痛、轻度跛行但不需扶拐者9例，中度疼痛、须扶拐行走者2例，无严重不能行走者，优良率达92.3%。结论 采用髂腹股沟手术入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路进行切开复位内固定术治疗旋转不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的效果令人满意。
如何发表论文
【关键词】 骨盆骨折;髋臼骨折;髂腹股沟入路;Kocher?Langenbeck入路;前后联合入路;骨折固定术。
旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折常由高能量损伤所导致，非手术治疗效果常不满意，患者常遗留有疼痛等后遗症，影响生活质量。2002年9月至 2008年9月，我们对26例旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折患者采用不同手术入路进行切开复位内固定术，以了解其疗效，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男20例，女6例;年龄18～62岁，平均37.2岁。受伤原因:车祸伤16例，坠落伤6例，重物压砸伤2例，挤压伤2例。全部患者拍骨盆正位、侧位、入口、出口位X线片以及骨盆CT扫描及三维重建检查，按Tile分类分别为B1型 16例、B2型8例、B3型2例，均为旋转不稳定型骨折合并髋臼骨折。
1.2 方法
人院后首先给予积极抗休克治疗并处理危及生命的合并伤，监测生命体征，尽量减少搬动，保留导尿，对B型损伤进行耻骨联合布兜悬吊，髋臼骨折行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性，便于手术中骨折脱位的复位，待病情稳定后尽快手术治疗。伤后第5～18天施行手术，平均7.8 d。手术时机取决于患者的一般情况，对于血液动力学稳定的患者应在伤后14 d内(最好是7 d内)进行手术，14 d以后手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足，产生畸形愈合。病例采用髂腹股沟入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路，骨折复位后均采用可吸收钉、拉力螺钉和重建钢板固定。
手术方法：患者仰卧位，术前30 min预防性使用抗生素，保留尿管，作持续硬膜外麻醉或全身麻醉，皮肤采用髂腹股沟入路，切口从髂嵴前2/3的偏内或偏外1 cm处开始，弧形朝向髂前上棘，随后沿着腹股沟韧带，在耻骨联合上2cm处恰好跨过中线[1]，保护好股外侧皮神经、股神经、内侧髂动静脉、精索等。贴骨掀起肌肉，游离并切断髂耻筋膜显露四方形区和真骨盆口，此处应注意髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支构成的“死亡冠”[1]，以免造成不可控制的大出血。充分暴露骨折后，用复位钳和手法撬拨复位，用螺钉不完全拧入两断端骨质, 留一段钉尾供Farabeuf 钳夹持达到良好复位作用[2]，采用重建钢板螺钉，选择合适长度的钢板，塑形后放置于真骨盆缘的上方[3]，务必先复位固定髋臼骨折，确保四方形区域的完整性，再行髂骨和耻骨骨折的复位固定，可以选用长钢板或两块平行的短钢板固定。术中髋臼骨折固定时为避免螺钉打入髋关节，手术医生应于手术前充分设计，术中控制螺钉的方向，也可旷置中央螺钉，使骨折线两侧至少固定2孔以上。合并髋臼后壁骨折的病例应采取侧卧位，皮肤采用Kocher?Langenbeck 入路，切口起自髂后上棘下方5 cm，沿臀大肌纤维方向跨过髋关节，通过至股骨大转子尖转向股骨干方向延伸8 cm，止点在臀大肌止点远端。切口显露时注意保护好臀上神经血管束、坐骨神经、阴部神经及旋股内动脉，以免造成大出血与术后神经功能障碍。单纯后壁骨折，术中先复位骨折块，再根据骨块大小以可吸收钉、拉力螺钉或重建钢板固定，如有骨质压缩缺损，则撬拨后取自体骼骨植骨;后柱及后柱伴后壁骨折暴露骨折后利用 Schans针、复位钳等复位器械，通过提拉、旋转及合拢使骨折复位，如合并后壁骨折，待后柱复位后再复位后壁骨折，利用钉棒使骨片嵌合紧密，先以2枚拉力螺钉固定后壁骨折，然后以重建钢板固定后柱。固定后必须活动髋关节，观察关节活动是否顺畅，固定是否稳固，再严格止血，放置引流管。采用前后联合入路的患者，仰卧位患侧垫高30～45°，使骨盆可活页样翻转，此为联合入路的关键。先仰卧位采用髂腹股沟入路切开复位内固定骨盆骨折(具体操作细节如上)，再将骨盆活页翻转至侧卧位，采用Kocher?Langenbeck入路切开复位内固定髋臼后壁骨折(具体操作细节如上)，固定后必须活动髋关节，观察关节活动是否顺畅，固定是否稳固，再严格止血，放置引流管2条。如何发表论文
术后处理：术后停留引流管24～48 h，引流量小于50 mL后拔出，积极纠正血流动力学障碍。因合并髋臼骨折，术后患肢无合并伤者常规行皮牵引2周以减轻髋臼骨折压力，可恢复斜坡座位，并进行静力肌肉收缩锻炼，2周后进行髋关节被动活动锻炼，6～8周后可扶拐逐渐负重行走，减少并发症。
1.3 结果
采用髂腹股沟入路13例，其中B1型:10例，B2型:3例;采用Kocher?Langenbeck入路3例，B1型:1例，B2型:2例; 采用前后联合入路8例，B1型:5例，B2型:3例，B3型:2例。手术时间90～150 min，术中出血量200～1 600 mL，术后引流量200～500 mL，手术输血0～6单位浓缩红细胞。手术并未发生臀上神经血管束、坐骨神经、阴部神经、旋股内动脉、腰骶丛、股神经、股动静脉以及“死亡冠”损伤，无手术伤口感染。术后随访2～30个月，术后根据Matta影像学评估标准[2]，本组骨盆骨折解剖复位20例，复位满意4例。术后根据Matta髓臼骨折功能评级标准，无痛、行走活动正常者15例，轻度疼痛、轻度跛行但不需扶拐者9例，中度疼痛、需扶拐行走者2例，无严重不能行走者，优良率为92.3%。
2 讨论
旋转不稳骨盆骨折合并髋臼骨折是高能量创伤，易造成严重损伤以及遗留畸形和活动障碍等并发症。
手术前的准备工作是治疗本组骨折患者的关键，拍骨盆正侧位、入口、出口位X线片以及骨盆CT扫描及三维重建检查，进一步明确骨折的状况、骨盆的稳定性和髋臼内状况，是制定术前外固定、术中内固定、术后康复功能锻炼的指路明灯[4]。术前治疗复合伤、稳定生命体征是手术得以尽快安全进行的重要前提。应在稳定生命体征以及消除手术禁忌的基础上立即进行手术，最好是7 d内进行手术，14 d以后手术复位的难度明显加大，导致复位不足，产生畸形愈合，本组治疗效果不理想的两例就是在超过伤后2周才进行手术治疗，引起复位困难，影响治疗效果。此外，术前必须对骨折的情况进行详细的分析，预先设计骨折复位及内固定安装方案。
髂腹股沟手术入路并发症少，暴露更加直接，复位简便，并有利于固定钢板以及螺钉的安置，该切口还有利于向外侧、内侧延长，对多发性骨盆骨折的复位内固定提供充分空间[1]。Kocher?Langenbeck入路人路具有手术操作及解剖简单，易于掌握，创伤小、出血量相对较少，对后壁及后柱能充分暴露的优点[1]。
术中需注意以下事项：(1)髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支常易损伤引起大出血，故术中必须仔细分离，避免损伤;(2)由内向外逆行打开骨盆内侧入路的3个窗口，可明显减少出血量;(3)避免臀上神经血管束、阴部神经、股外侧皮神经、股神经、股动静脉、坐骨神经的损伤，术中应该避免过度分离以及牵拉;(4)对于髋臼骨折必须先复位固定，耻骨髂骨骨折后复位固定，否则造成髋臼骨折复位困难;(5)术中髋臼骨折固定时为避免螺钉打入髋关节，手术医生应于手术前充分设计，术中控制螺钉的方向，也可旷置中央螺钉，使骨折线两侧至少固定2孔以上;(6)在股骨头脱位取出碎骨块后，应尽快将股骨头复位，减少股骨头的坏死;(7)通过术中轻柔操作减少血管再损伤，术后早期功能锻炼，应用抗凝药物，抬高患肢，减少血管栓塞的发生。
如何发表论文
旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗是改善患者预后以及生活质量的重大进展，髂腹股沟入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路有利于更好完成手术，只要解剖熟悉，操作熟练，是一种损伤较少、复位固定直接的手术方法。
【参考文献】
[1] 邱贵兴.骨盆与髋臼骨折[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:496?511.
[2]许立新,张斌,刘岗,等.不稳定骨盆骨折合并移位髋臼骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(3):249?250.
[3]雷红亮,曹清峰.不稳定型骨盆骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24(6): 559? 560.
[4] 刘再毅,邓开鸿，严志汉，等.螺旋CT三维和多平面重建在髋臼骨折中的应用[J].放射学实践，2002，17(3)：139?142.如何发表论文
如何发表论文
【关键词】 骨盆骨折;髋臼骨折;髂腹股沟入路;Kocher?Langenbeck入路;前后联合入路;骨折固定术。
旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折常由高能量损伤所导致，非手术治疗效果常不满意，患者常遗留有疼痛等后遗症，影响生活质量。2002年9月至 2008年9月，我们对26例旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折患者采用不同手术入路进行切开复位内固定术，以了解其疗效，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，男20例，女6例;年龄18～62岁，平均37.2岁。受伤原因:车祸伤16例，坠落伤6例，重物压砸伤2例，挤压伤2例。全部患者拍骨盆正位、侧位、入口、出口位X线片以及骨盆CT扫描及三维重建检查，按Tile分类分别为B1型 16例、B2型8例、B3型2例，均为旋转不稳定型骨折合并髋臼骨折。
1.2 方法
人院后首先给予积极抗休克治疗并处理危及生命的合并伤，监测生命体征，尽量减少搬动，保留导尿，对B型损伤进行耻骨联合布兜悬吊，髋臼骨折行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性，便于手术中骨折脱位的复位，待病情稳定后尽快手术治疗。伤后第5～18天施行手术，平均7.8 d。手术时机取决于患者的一般情况，对于血液动力学稳定的患者应在伤后14 d内(最好是7 d内)进行手术，14 d以后手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足，产生畸形愈合。病例采用髂腹股沟入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路，骨折复位后均采用可吸收钉、拉力螺钉和重建钢板固定。
手术方法：患者仰卧位，术前30 min预防性使用抗生素，保留尿管，作持续硬膜外麻醉或全身麻醉，皮肤采用髂腹股沟入路，切口从髂嵴前2/3的偏内或偏外1 cm处开始，弧形朝向髂前上棘，随后沿着腹股沟韧带，在耻骨联合上2cm处恰好跨过中线[1]，保护好股外侧皮神经、股神经、内侧髂动静脉、精索等。贴骨掀起肌肉，游离并切断髂耻筋膜显露四方形区和真骨盆口，此处应注意髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支构成的“死亡冠”[1]，以免造成不可控制的大出血。充分暴露骨折后，用复位钳和手法撬拨复位，用螺钉不完全拧入两断端骨质, 留一段钉尾供Farabeuf 钳夹持达到良好复位作用[2]，采用重建钢板螺钉，选择合适长度的钢板，塑形后放置于真骨盆缘的上方[3]，务必先复位固定髋臼骨折，确保四方形区域的完整性，再行髂骨和耻骨骨折的复位固定，可以选用长钢板或两块平行的短钢板固定。术中髋臼骨折固定时为避免螺钉打入髋关节，手术医生应于手术前充分设计，术中控制螺钉的方向，也可旷置中央螺钉，使骨折线两侧至少固定2孔以上。合并髋臼后壁骨折的病例应采取侧卧位，皮肤采用Kocher?Langenbeck 入路，切口起自髂后上棘下方5 cm，沿臀大肌纤维方向跨过髋关节，通过至股骨大转子尖转向股骨干方向延伸8 cm，止点在臀大肌止点远端。切口显露时注意保护好臀上神经血管束、坐骨神经、阴部神经及旋股内动脉，以免造成大出血与术后神经功能障碍。单纯后壁骨折，术中先复位骨折块，再根据骨块大小以可吸收钉、拉力螺钉或重建钢板固定，如有骨质压缩缺损，则撬拨后取自体骼骨植骨;后柱及后柱伴后壁骨折暴露骨折后利用 Schans针、复位钳等复位器械，通过提拉、旋转及合拢使骨折复位，如合并后壁骨折，待后柱复位后再复位后壁骨折，利用钉棒使骨片嵌合紧密，先以2枚拉力螺钉固定后壁骨折，然后以重建钢板固定后柱。固定后必须活动髋关节，观察关节活动是否顺畅，固定是否稳固，再严格止血，放置引流管。采用前后联合入路的患者，仰卧位患侧垫高30～45°，使骨盆可活页样翻转，此为联合入路的关键。先仰卧位采用髂腹股沟入路切开复位内固定骨盆骨折(具体操作细节如上)，再将骨盆活页翻转至侧卧位，采用Kocher?Langenbeck入路切开复位内固定髋臼后壁骨折(具体操作细节如上)，固定后必须活动髋关节，观察关节活动是否顺畅，固定是否稳固，再严格止血，放置引流管2条。如何发表论文
术后处理：术后停留引流管24～48 h，引流量小于50 mL后拔出，积极纠正血流动力学障碍。因合并髋臼骨折，术后患肢无合并伤者常规行皮牵引2周以减轻髋臼骨折压力，可恢复斜坡座位，并进行静力肌肉收缩锻炼，2周后进行髋关节被动活动锻炼，6～8周后可扶拐逐渐负重行走，减少并发症。
1.3 结果
采用髂腹股沟入路13例，其中B1型:10例，B2型:3例;采用Kocher?Langenbeck入路3例，B1型:1例，B2型:2例; 采用前后联合入路8例，B1型:5例，B2型:3例，B3型:2例。手术时间90～150 min，术中出血量200～1 600 mL，术后引流量200～500 mL，手术输血0～6单位浓缩红细胞。手术并未发生臀上神经血管束、坐骨神经、阴部神经、旋股内动脉、腰骶丛、股神经、股动静脉以及“死亡冠”损伤，无手术伤口感染。术后随访2～30个月，术后根据Matta影像学评估标准[2]，本组骨盆骨折解剖复位20例，复位满意4例。术后根据Matta髓臼骨折功能评级标准，无痛、行走活动正常者15例，轻度疼痛、轻度跛行但不需扶拐者9例，中度疼痛、需扶拐行走者2例，无严重不能行走者，优良率为92.3%。
2 讨论
旋转不稳骨盆骨折合并髋臼骨折是高能量创伤，易造成严重损伤以及遗留畸形和活动障碍等并发症。
手术前的准备工作是治疗本组骨折患者的关键，拍骨盆正侧位、入口、出口位X线片以及骨盆CT扫描及三维重建检查，进一步明确骨折的状况、骨盆的稳定性和髋臼内状况，是制定术前外固定、术中内固定、术后康复功能锻炼的指路明灯[4]。术前治疗复合伤、稳定生命体征是手术得以尽快安全进行的重要前提。应在稳定生命体征以及消除手术禁忌的基础上立即进行手术，最好是7 d内进行手术，14 d以后手术复位的难度明显加大，导致复位不足，产生畸形愈合，本组治疗效果不理想的两例就是在超过伤后2周才进行手术治疗，引起复位困难，影响治疗效果。此外，术前必须对骨折的情况进行详细的分析，预先设计骨折复位及内固定安装方案。
髂腹股沟手术入路并发症少，暴露更加直接，复位简便，并有利于固定钢板以及螺钉的安置，该切口还有利于向外侧、内侧延长，对多发性骨盆骨折的复位内固定提供充分空间[1]。Kocher?Langenbeck入路人路具有手术操作及解剖简单，易于掌握，创伤小、出血量相对较少，对后壁及后柱能充分暴露的优点[1]。
术中需注意以下事项：(1)髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支常易损伤引起大出血，故术中必须仔细分离，避免损伤;(2)由内向外逆行打开骨盆内侧入路的3个窗口，可明显减少出血量;(3)避免臀上神经血管束、阴部神经、股外侧皮神经、股神经、股动静脉、坐骨神经的损伤，术中应该避免过度分离以及牵拉;(4)对于髋臼骨折必须先复位固定，耻骨髂骨骨折后复位固定，否则造成髋臼骨折复位困难;(5)术中髋臼骨折固定时为避免螺钉打入髋关节，手术医生应于手术前充分设计，术中控制螺钉的方向，也可旷置中央螺钉，使骨折线两侧至少固定2孔以上;(6)在股骨头脱位取出碎骨块后，应尽快将股骨头复位，减少股骨头的坏死;(7)通过术中轻柔操作减少血管再损伤，术后早期功能锻炼，应用抗凝药物，抬高患肢，减少血管栓塞的发生。
如何发表论文
旋转不稳定骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗是改善患者预后以及生活质量的重大进展，髂腹股沟入路、Kocher?Langenbeck入路或前后联合入路有利于更好完成手术，只要解剖熟悉，操作熟练，是一种损伤较少、复位固定直接的手术方法。
【参考文献】
[1] 邱贵兴.骨盆与髋臼骨折[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:496?511.
[2]许立新,张斌,刘岗,等.不稳定骨盆骨折合并移位髋臼骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008,23(3):249?250.
[3]雷红亮,曹清峰.不稳定型骨盆骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志, 2009, 24(6): 559? 560.
[4] 刘再毅,邓开鸿，严志汉，等.螺旋CT三维和多平面重建在髋臼骨折中的应用[J].放射学实践，2002，17(3)：139?142.如何发表论文
