剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠1例
【关键词】 剖宫产 子宫瘢痕 妊娠
随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕妊娠的发生率呈逐渐上升趋势。Rotas等[1]报道，剖宫产史患者异位妊娠的发生率为6.1 %，其中子宫瘢痕妊娠的发生率为0.15 %。现报道剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠1例，以供临床参考。教学论文发表
1 临床资料
患者，女， 28岁，剖宫产术后1.5年，停经56 d，不规则阴道流血4 d，化验尿妊娠试验阳性。超声提示：子宫下段切口处有胎芽闪动，可见孕囊大小约1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm，子宫下段最薄处约0.24 cm，胎囊周围血流RI=0.5。超声诊断：瘢痕处妊娠可能性大。临床诊断：子宫瘢痕处妊娠。次日化验血HCG值8 398.10 mIU/mL，于妇科检查床上常规碘伏消毒会阴、阴道，安置窥器，再消毒阴道，宫颈钳钳夹宫颈前唇，并向外牵拉，在经腹壁超声引导下，选择长针头注射器抽入30 mg MTX延宫颈前唇注入胚胎囊基底部。3 d后复查血HCG值1 080 mIU/mL,再给予肌注MTX 20 mg,每日1次共5 d。5 d后复查血HCG值398.23 mIU/mL，期间患者阴道流血量增多似月经量，且感恶心，不喜食物，出现口腔溃疡，再继续给予肌注MTX 20 mg，每日1次共5 d，5 d后复查血HCG值98.67 mIU/mL。此疗程停药第3 d患者中下腹痛1 d，阴道流血量多于月经量，以后阴道留血量减少，再继续给予肌注MTX 20 mg，每日1次共5 d，5 d后复查血HCG值4.8 mIU/mL，转为正常,化验血常规正常，肝功能中AST 82 U/L，ACT 80 U/L，其余值正常。患者治愈出院。并嘱其2两周后复查肝功。教学论文发表
2 讨论
子宫瘢痕妊娠有极高的危害性，如早孕期的漏诊、误诊而盲目进行人工流产可导致大出血，甚至切除子宫，使患者丧失生育能力，威胁生命[2]。故一旦疑诊子宫瘢痕处妊娠，不可轻易直接行吸宫术或刮宫手术。不同孕周的子宫瘢痕处妊娠，超声波的表现也不尽相同[3-4]。对有剖宫产史的孕妇进行彩超检查时，应重点观察子宫下段前壁，如发现瘢痕部位体积增大，下段内膜形态失常，并伴有椭圆形囊状回声、混合性低回声团块，应高度警惕子宫瘢痕处妊娠，必要时应给于MRI的检查，因其分辨率强于多平面成像。在诊断子宫瘢痕处妊娠时应除外宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞疾病等，因它们的共同点都表现为不规则阴道流血，应结合病史、查体、辅助检查予以鉴别。
MTX保守治疗异位妊娠是目前应用较多的治疗方案，MTX可抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。包括全身和局部用药，按50 mg/m2计算，局部注入MTX后，可使包块缩小，血HCG水平下降，其不良反应主要为消化系统和血液系统表现，用药后要监测血常规和肝功能，发现异常及时处理。该患者用 MTX后无论局部用药还是全身用药，血HCG水平下降明显，治疗有效。如果条件具备可联合子宫动脉栓塞介入治疗，效果会更佳。
有文献报道也可行瘢痕部位病灶清除术，是指在原子宫下段剖宫产瘢痕部位切开子宫肌壁，取出孕囊，缝合切口或切除原瘢痕再缝合切口，Fylstra[5] 认为：开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕，是子宫瘢痕处妊娠最好的治疗选择。但随着内镜技术的普及提高，也有学者行宫腹腔镜联合应用治疗子宫瘢痕处妊娠[6-7]。这些治疗方法均值得临床研究，择优推广。
【参考文献】教学论文发表
[1] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J]. Obstet Cynecol,2006,107(6)：1373-1381.
[2] 邵温群，郑雯，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(6)：366-367.
[3] 曹喜琴，林颖奇，李长虹，等.超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断治疗中的意义[J].中华医学超声杂志(电子版)，2008，5(1)：139-141.
[4] Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnacy[J]. J Clin Ultrasound, 2008,36(8):504-511.
教学论文发表
[5] Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a revivw[J]. Obstet Gynecol Surv, 2002,57(8):537-543.
[6] Chao A, Wang TH, Wang CJ,et aI. Hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessfuI methotrexate treatment[J]. J Minim Invasive Gynecol,2005,12(4):374-376.
[7] Wang YL, Su TH, Chen HS. Laparoscopic management of anectopic pregnancy in a Iower segment cesarean section scar: areview and case report[J]. J Minim Invasive Gynecol,2005,12(1):73-79.教学论文发表
随着剖宫产率的升高，子宫瘢痕妊娠的发生率呈逐渐上升趋势。Rotas等[1]报道，剖宫产史患者异位妊娠的发生率为6.1 %，其中子宫瘢痕妊娠的发生率为0.15 %。现报道剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠1例，以供临床参考。教学论文发表
1 临床资料
患者，女， 28岁，剖宫产术后1.5年，停经56 d，不规则阴道流血4 d，化验尿妊娠试验阳性。超声提示：子宫下段切口处有胎芽闪动，可见孕囊大小约1.0 cm×0.8 cm×0.6 cm，子宫下段最薄处约0.24 cm，胎囊周围血流RI=0.5。超声诊断：瘢痕处妊娠可能性大。临床诊断：子宫瘢痕处妊娠。次日化验血HCG值8 398.10 mIU/mL，于妇科检查床上常规碘伏消毒会阴、阴道，安置窥器，再消毒阴道，宫颈钳钳夹宫颈前唇，并向外牵拉，在经腹壁超声引导下，选择长针头注射器抽入30 mg MTX延宫颈前唇注入胚胎囊基底部。3 d后复查血HCG值1 080 mIU/mL,再给予肌注MTX 20 mg,每日1次共5 d。5 d后复查血HCG值398.23 mIU/mL，期间患者阴道流血量增多似月经量，且感恶心，不喜食物，出现口腔溃疡，再继续给予肌注MTX 20 mg，每日1次共5 d，5 d后复查血HCG值98.67 mIU/mL。此疗程停药第3 d患者中下腹痛1 d，阴道流血量多于月经量，以后阴道留血量减少，再继续给予肌注MTX 20 mg，每日1次共5 d，5 d后复查血HCG值4.8 mIU/mL，转为正常,化验血常规正常，肝功能中AST 82 U/L，ACT 80 U/L，其余值正常。患者治愈出院。并嘱其2两周后复查肝功。教学论文发表
2 讨论
子宫瘢痕妊娠有极高的危害性，如早孕期的漏诊、误诊而盲目进行人工流产可导致大出血，甚至切除子宫，使患者丧失生育能力，威胁生命[2]。故一旦疑诊子宫瘢痕处妊娠，不可轻易直接行吸宫术或刮宫手术。不同孕周的子宫瘢痕处妊娠，超声波的表现也不尽相同[3-4]。对有剖宫产史的孕妇进行彩超检查时，应重点观察子宫下段前壁，如发现瘢痕部位体积增大，下段内膜形态失常，并伴有椭圆形囊状回声、混合性低回声团块，应高度警惕子宫瘢痕处妊娠，必要时应给于MRI的检查，因其分辨率强于多平面成像。在诊断子宫瘢痕处妊娠时应除外宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞疾病等，因它们的共同点都表现为不规则阴道流血，应结合病史、查体、辅助检查予以鉴别。
MTX保守治疗异位妊娠是目前应用较多的治疗方案，MTX可抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。包括全身和局部用药，按50 mg/m2计算，局部注入MTX后，可使包块缩小，血HCG水平下降，其不良反应主要为消化系统和血液系统表现，用药后要监测血常规和肝功能，发现异常及时处理。该患者用 MTX后无论局部用药还是全身用药，血HCG水平下降明显，治疗有效。如果条件具备可联合子宫动脉栓塞介入治疗，效果会更佳。
有文献报道也可行瘢痕部位病灶清除术，是指在原子宫下段剖宫产瘢痕部位切开子宫肌壁，取出孕囊，缝合切口或切除原瘢痕再缝合切口，Fylstra[5] 认为：开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕，是子宫瘢痕处妊娠最好的治疗选择。但随着内镜技术的普及提高，也有学者行宫腹腔镜联合应用治疗子宫瘢痕处妊娠[6-7]。这些治疗方法均值得临床研究，择优推广。
【参考文献】教学论文发表
[1] Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J]. Obstet Cynecol,2006,107(6)：1373-1381.
[2] 邵温群，郑雯，石一复.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(6)：366-367.
[3] 曹喜琴，林颖奇，李长虹，等.超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断治疗中的意义[J].中华医学超声杂志(电子版)，2008，5(1)：139-141.
[4] Moschos E, Sreenarasimhaiah S, Twickler DM. First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnacy[J]. J Clin Ultrasound, 2008,36(8):504-511.
教学论文发表
[5] Fylstra DL. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a revivw[J]. Obstet Gynecol Surv, 2002,57(8):537-543.
[6] Chao A, Wang TH, Wang CJ,et aI. Hysteroscopic management of cesarean scar pregnancy after unsuccessfuI methotrexate treatment[J]. J Minim Invasive Gynecol,2005,12(4):374-376.
[7] Wang YL, Su TH, Chen HS. Laparoscopic management of anectopic pregnancy in a Iower segment cesarean section scar: areview and case report[J]. J Minim Invasive Gynecol,2005,12(1):73-79.教学论文发表
