隐匿性巩膜裂伤漏诊9例临床分析
【摘要】 目的 分析隐匿性巩膜裂伤漏诊的相关因素。方法 回顾分析9例(9眼)隐匿性巩膜裂伤漏诊病例的临床资料。结果 本组病例都是由于伤口太小、位置太靠后或是位于直肌下，球内物脱出不多，球结膜弹性良好而完整或是出血浓厚可以遮盖巩膜伤口，故造成漏诊。但明确诊断后行手术治疗，出院时8例矫正视力均达到1.0，1例为0.6。结论 深入细致的专科检查是减少和避免漏诊的关键。
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【关键词】 巩膜裂伤;隐匿性;漏诊
隐匿性巩膜裂伤是眼球破裂伤的一种特殊类型，如是受伤较轻，伤口较小，或是球结膜浓厚出血掩盖等因素，则极易被漏诊，从而延误治疗。回顾研究我院1998?2008年接诊的48例(48眼)巩膜裂伤病例，对其中9例(9眼)漏诊病例回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组9例(9眼)，均为单眼伤，左眼6例，右眼3例。其中男8例，女1例，年龄17～50岁，平均(27.4±1.9)岁。受伤后就诊时间2 h～8 d，平均(2.5±1.3)d。确诊时间5～19 d，平均(8.2±2.6)d。在镇级医院漏诊2例，本院社康中心、急诊科、眼科各漏诊2、、1、4例。致伤原因为砖石伤4眼，木棍伤2眼，碰撞伤、车祸伤、拳击伤各1眼。患眼视力手动1眼，指数1眼，另7眼为0.3～0.8。
1.2 伤口体征
伴眼睑裂伤2眼，伤口长度10 mm及50 mm。球结膜裂伤5眼，伤口长度5～30 mm不等。球结膜下出血7眼，出血范围1～3个象限大小，前房出血2眼，瞳孔散大、对光反射迟钝1眼，房水闪辉1眼，玻璃体出血1眼，眼球运动受限1眼。 9眼均有不同程度的前房加深(与健眼比较)及眼压下降(比健眼下降4 mmHg以上)。伤口处均有葡萄膜及玻璃体嵌顿，裂伤位于颞上方巩膜者6眼，颞下方巩膜者1眼，鼻上方巩膜者1眼，直肌下1眼。前巩膜伤3眼，后巩膜伤4 眼，前后巩膜联合伤2眼。线形伤口2眼，“人”形伤口3眼，“L”形伤口1眼。伤口长度2～4 mm 5眼，5～8 mm 3眼。
1.3 影像检查
9例全部行眼球CT检查，未见眼环中断或变形，无球内异物。4例可见眼环前方的软组织高密度影，考虑为眼睑和/或结膜下出血成像。1例行眼球B超检查提示玻璃体积血。
1.4 治疗
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眼睑球结膜裂伤均给予清创缝合，肌注破伤风抗毒液，滴抗生素眼药水，涂抗生素眼膏。眼睑球结膜明显肿胀者给予局部冷敷消肿24～72 h。前房出血给予半卧位，双眼包扎，口服止血药物，静脉滴注甘露醇。9例均行眼球探查术，术前常规予生理盐水冲洗结膜囊，行球后阻滞麻醉，在球结膜裂伤或出血的方位打开球结膜，暴露巩膜找到伤口，明确隐匿性巩膜裂伤的诊断，术中予清除积血，剪除嵌顿的玻璃体，脉络膜予抗生素盐水冲洗后尽量复位，10?0可吸收线间断缝合伤口，伤口周围冷凝，其中6例行硅压术。术后继续予输液抗感染，糖皮质激素、非甾体类药物减轻炎症反应。其中1例因玻璃体积血不能吸收，最后转上级医院行玻璃体切割术。
1.5 结果
8例出院时患眼前房出血吸收，眼压正常，屈光间质透明，瞳孔恢复正常大小，故矫正视力均达到1.0。1例因玻璃体积血，出院视力0.3，行玻璃体切割术后提高到0.6。
2 讨论
严重的巩膜裂伤常伴有明显的角膜皱褶，眼球凹陷或是CT容易发现的眼环破裂、重叠、变形、球内气泡等，这类外伤往往易于诊断。所谓隐匿性巩膜裂伤，是指临床上不能直接看到巩膜破裂的一种眼外伤[1]。本组9例都是由于伤口太小、位置太靠后或是位于直肌下，球内物脱出不多，球结膜弹性良好而完整，或是出血浓厚可以遮盖巩膜伤口，故造成漏诊。
造成漏诊的原因有多种，综合分析如下：(1)伤口小，视力下降不明显，未引起注意，特别是合并有屈光不正未矫正者，不易发现患眼视力轻度下降。(2)伤口小或靠后，球内物脱出较少，常规行CT检查未能发现眼环变形、中断等变化。(3)前房出血影响前房深度的观察，即使无出血，前房轻度加深也需反复对照健眼，否则不易发现。(4)眼睑球结膜高度肿胀影响眼压测量，球内物脱出堵塞巩膜裂口，眼压也可能没有明显降低。(5)合并其他外伤，特别是其他专科病情较重时，往往忽略眼科症状。(6)接诊医师责任心不够或是经验不足，见矫正视力正常，屈光间质透明，就忽略了巩膜外伤，或是前房出血经保守治疗后完全吸收，视力大幅度提高，就认定治愈。本组中有1例车祸伤，患者因卧床未行视力及裂隙灯检查，床边检查见眼睑淤血肿胀，颞侧球结膜下有大片出血灶，屈光间质透明，前房深浅正常，瞳孔对光反射存在，眼底未见异常，辅助检查CT及B超未见阳性体征，当时仅诊断球结膜下出血。患者解除卧床后查视力只有0.6，眼压较健眼下降5 mmHg，前房较健眼稍深，高度怀疑巩膜裂伤，行探查术发现患眼颞上象限距角膜缘4～5 mm处一斜行的巩膜裂口，长3 mm，色素膜、玻璃体及积血嵌顿其中，给予清创缝合，出院时视力0.8。
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有关研究认为，后部巩膜穿孔伤尤其是较小的伤口，不易直接查见[1]。可能仅见局部结膜出血及水肿，所以检查眼外伤患者时应充分估计隐匿性巩膜裂伤的可能性，局限的结膜出血、视网膜周边部出血和前房及玻璃体炎症等都可能是穿通伤的体征。谢会章等[2]报道，对明显结膜下出血水肿伴视力无改善者应高度怀疑巩膜裂伤，并可作为手术探查的指征。我们认为对于这类伤口较小的隐匿性巩膜裂伤，诊断的关键在于观察视力，眼压及前房的深浅变化，这三者都需要反复仔细对比健眼，才能找出异常，凡视力下降、眼压低、前房深者都宜行探查术。建议对这类眼外伤慎行B超检查，以免探头压迫眼球，球内物进一步脱出。
从本组病例看来，眼睑伤口、球结膜出血的方位，都是指导手术探查寻找巩膜伤口的标志，术中在该方位剪开球结膜，尽量暴露巩膜，注意在直肌附着点、赤道部这些巩膜薄弱处寻找伤口。罗乐平等[3]认为，球结膜下出血范围越大，隆起度越高，则其巩膜裂口就越大，脱出的眼内容物也越多。但本组9例都是 2～8 mm的巩膜小伤口，脱出的眼内容物不多，眼压也没有明显下降，而眼睑伤口最长的可达50 mm，球结膜出血范围最大也有3个象限，可见眼睑球结膜伤口的长度、结膜下出血的多少与巩膜伤口大小、眼内物脱出多少不成比例，这可能与本组病例都是受伤较轻的漏诊病例有关。
隐匿性巩膜裂伤手术探查是为了尽快明确诊断，同时恢复眼球的完整性，保存现有视力。为避免伤口进一步扩大，球内物脱失过多，在整个诊疗过程中，包括术前检查、冲洗结膜囊、局部麻醉及手术操作，都应该尽量减少对眼球的挤压，比如要求患者避免频繁眨眼和用力闭眼，睑裂太小的做外眦剪开，眼睑严重肿胀的做缝线开睑，牵拉肌肉时力度宜轻柔，必要时剪断肌肉，缝合巩膜伤口后再将眼肌复位。手术结束前要常规指测眼压，如果眼压太低则需向玻璃体腔注入生理盐水，使之维持比正常稍高的压力，这样可以较好的恢复眼球的外形，防治视网膜脱离。
综上所述，受伤较轻的隐匿性巩膜裂伤并无典型的临床体征，容易漏诊，本组病例由于伤口小，球内物丢失少，均未并发眼内感染，经过手术治疗后，都能获得良好视力。尽管此类病例预后较好，但眼科医师仍然要注意作深入细致的问诊及检查，从而减少甚至避免漏诊。
【参考文献】
[1]李凤鸣.眼科全书[M]. 北京：人民卫生出版社，1996：3259?3263.
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[2]谢会章，李秀君. 隐匿性巩膜裂伤16例分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30(12)：972?973.
[3]罗乐平，蔡可可，邓小玲.隐匿性巩膜破裂伤临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(08)：527?528.
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【关键词】 巩膜裂伤;隐匿性;漏诊
隐匿性巩膜裂伤是眼球破裂伤的一种特殊类型，如是受伤较轻，伤口较小，或是球结膜浓厚出血掩盖等因素，则极易被漏诊，从而延误治疗。回顾研究我院1998?2008年接诊的48例(48眼)巩膜裂伤病例，对其中9例(9眼)漏诊病例回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组9例(9眼)，均为单眼伤，左眼6例，右眼3例。其中男8例，女1例，年龄17～50岁，平均(27.4±1.9)岁。受伤后就诊时间2 h～8 d，平均(2.5±1.3)d。确诊时间5～19 d，平均(8.2±2.6)d。在镇级医院漏诊2例，本院社康中心、急诊科、眼科各漏诊2、、1、4例。致伤原因为砖石伤4眼，木棍伤2眼，碰撞伤、车祸伤、拳击伤各1眼。患眼视力手动1眼，指数1眼，另7眼为0.3～0.8。
1.2 伤口体征
伴眼睑裂伤2眼，伤口长度10 mm及50 mm。球结膜裂伤5眼，伤口长度5～30 mm不等。球结膜下出血7眼，出血范围1～3个象限大小，前房出血2眼，瞳孔散大、对光反射迟钝1眼，房水闪辉1眼，玻璃体出血1眼，眼球运动受限1眼。 9眼均有不同程度的前房加深(与健眼比较)及眼压下降(比健眼下降4 mmHg以上)。伤口处均有葡萄膜及玻璃体嵌顿，裂伤位于颞上方巩膜者6眼，颞下方巩膜者1眼，鼻上方巩膜者1眼，直肌下1眼。前巩膜伤3眼，后巩膜伤4 眼，前后巩膜联合伤2眼。线形伤口2眼，“人”形伤口3眼，“L”形伤口1眼。伤口长度2～4 mm 5眼，5～8 mm 3眼。
1.3 影像检查
9例全部行眼球CT检查，未见眼环中断或变形，无球内异物。4例可见眼环前方的软组织高密度影，考虑为眼睑和/或结膜下出血成像。1例行眼球B超检查提示玻璃体积血。
1.4 治疗
快速发表论文
眼睑球结膜裂伤均给予清创缝合，肌注破伤风抗毒液，滴抗生素眼药水，涂抗生素眼膏。眼睑球结膜明显肿胀者给予局部冷敷消肿24～72 h。前房出血给予半卧位，双眼包扎，口服止血药物，静脉滴注甘露醇。9例均行眼球探查术，术前常规予生理盐水冲洗结膜囊，行球后阻滞麻醉，在球结膜裂伤或出血的方位打开球结膜，暴露巩膜找到伤口，明确隐匿性巩膜裂伤的诊断，术中予清除积血，剪除嵌顿的玻璃体，脉络膜予抗生素盐水冲洗后尽量复位，10?0可吸收线间断缝合伤口，伤口周围冷凝，其中6例行硅压术。术后继续予输液抗感染，糖皮质激素、非甾体类药物减轻炎症反应。其中1例因玻璃体积血不能吸收，最后转上级医院行玻璃体切割术。
1.5 结果
8例出院时患眼前房出血吸收，眼压正常，屈光间质透明，瞳孔恢复正常大小，故矫正视力均达到1.0。1例因玻璃体积血，出院视力0.3，行玻璃体切割术后提高到0.6。
2 讨论
严重的巩膜裂伤常伴有明显的角膜皱褶，眼球凹陷或是CT容易发现的眼环破裂、重叠、变形、球内气泡等，这类外伤往往易于诊断。所谓隐匿性巩膜裂伤，是指临床上不能直接看到巩膜破裂的一种眼外伤[1]。本组9例都是由于伤口太小、位置太靠后或是位于直肌下，球内物脱出不多，球结膜弹性良好而完整，或是出血浓厚可以遮盖巩膜伤口，故造成漏诊。
造成漏诊的原因有多种，综合分析如下：(1)伤口小，视力下降不明显，未引起注意，特别是合并有屈光不正未矫正者，不易发现患眼视力轻度下降。(2)伤口小或靠后，球内物脱出较少，常规行CT检查未能发现眼环变形、中断等变化。(3)前房出血影响前房深度的观察，即使无出血，前房轻度加深也需反复对照健眼，否则不易发现。(4)眼睑球结膜高度肿胀影响眼压测量，球内物脱出堵塞巩膜裂口，眼压也可能没有明显降低。(5)合并其他外伤，特别是其他专科病情较重时，往往忽略眼科症状。(6)接诊医师责任心不够或是经验不足，见矫正视力正常，屈光间质透明，就忽略了巩膜外伤，或是前房出血经保守治疗后完全吸收，视力大幅度提高，就认定治愈。本组中有1例车祸伤，患者因卧床未行视力及裂隙灯检查，床边检查见眼睑淤血肿胀，颞侧球结膜下有大片出血灶，屈光间质透明，前房深浅正常，瞳孔对光反射存在，眼底未见异常，辅助检查CT及B超未见阳性体征，当时仅诊断球结膜下出血。患者解除卧床后查视力只有0.6，眼压较健眼下降5 mmHg，前房较健眼稍深，高度怀疑巩膜裂伤，行探查术发现患眼颞上象限距角膜缘4～5 mm处一斜行的巩膜裂口，长3 mm，色素膜、玻璃体及积血嵌顿其中，给予清创缝合，出院时视力0.8。
快速发表论文
有关研究认为，后部巩膜穿孔伤尤其是较小的伤口，不易直接查见[1]。可能仅见局部结膜出血及水肿，所以检查眼外伤患者时应充分估计隐匿性巩膜裂伤的可能性，局限的结膜出血、视网膜周边部出血和前房及玻璃体炎症等都可能是穿通伤的体征。谢会章等[2]报道，对明显结膜下出血水肿伴视力无改善者应高度怀疑巩膜裂伤，并可作为手术探查的指征。我们认为对于这类伤口较小的隐匿性巩膜裂伤，诊断的关键在于观察视力，眼压及前房的深浅变化，这三者都需要反复仔细对比健眼，才能找出异常，凡视力下降、眼压低、前房深者都宜行探查术。建议对这类眼外伤慎行B超检查，以免探头压迫眼球，球内物进一步脱出。
从本组病例看来，眼睑伤口、球结膜出血的方位，都是指导手术探查寻找巩膜伤口的标志，术中在该方位剪开球结膜，尽量暴露巩膜，注意在直肌附着点、赤道部这些巩膜薄弱处寻找伤口。罗乐平等[3]认为，球结膜下出血范围越大，隆起度越高，则其巩膜裂口就越大，脱出的眼内容物也越多。但本组9例都是 2～8 mm的巩膜小伤口，脱出的眼内容物不多，眼压也没有明显下降，而眼睑伤口最长的可达50 mm，球结膜出血范围最大也有3个象限，可见眼睑球结膜伤口的长度、结膜下出血的多少与巩膜伤口大小、眼内物脱出多少不成比例，这可能与本组病例都是受伤较轻的漏诊病例有关。
隐匿性巩膜裂伤手术探查是为了尽快明确诊断，同时恢复眼球的完整性，保存现有视力。为避免伤口进一步扩大，球内物脱失过多，在整个诊疗过程中，包括术前检查、冲洗结膜囊、局部麻醉及手术操作，都应该尽量减少对眼球的挤压，比如要求患者避免频繁眨眼和用力闭眼，睑裂太小的做外眦剪开，眼睑严重肿胀的做缝线开睑，牵拉肌肉时力度宜轻柔，必要时剪断肌肉，缝合巩膜伤口后再将眼肌复位。手术结束前要常规指测眼压，如果眼压太低则需向玻璃体腔注入生理盐水，使之维持比正常稍高的压力，这样可以较好的恢复眼球的外形，防治视网膜脱离。
综上所述，受伤较轻的隐匿性巩膜裂伤并无典型的临床体征，容易漏诊，本组病例由于伤口小，球内物丢失少，均未并发眼内感染，经过手术治疗后，都能获得良好视力。尽管此类病例预后较好，但眼科医师仍然要注意作深入细致的问诊及检查，从而减少甚至避免漏诊。
【参考文献】
[1]李凤鸣.眼科全书[M]. 北京：人民卫生出版社，1996：3259?3263.
快速发表论文
[2]谢会章，李秀君. 隐匿性巩膜裂伤16例分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30(12)：972?973.
[3]罗乐平，蔡可可，邓小玲.隐匿性巩膜破裂伤临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(08)：527?528.
