心电图对急性冠状动脉综合征病变部位的预测价值
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时间：2011年3月18日 10:14
【摘要】 目的 探讨急性冠状动脉综合征患者心电图发生ST改变的导联与冠状动脉病变部位的关系。方法 对242例急性冠状动脉综合征患者心电图ST改变与选择性冠状动脉造影结果进行对比分析。结果 心电图前间壁V1-V3，前侧壁 V4-V6ST改变的罪犯血管主要为左前降支(LAD)，后者发生率最高(P＜0.01)；下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST改变的主要罪犯血管为右冠状动脉 (RCA)，少部分为LCX，极少部分为LAD。后壁V7-V9的ST改变预测LCX病变率最高；V4-V6、V1-V3，Ⅰ、aVL的ST改变主要预测左冠状动脉病变(含左主干)；侧壁的罪犯血管除LAD外，还有左旋支(LCX)；右室梗死，主要罪犯血管不一定为单纯右冠状动脉(RCA)。结论 心电图ST改变的导联对急性冠状动脉综合征冠状动脉病变部位能进行及时预测，为采取干预措施提供参考。
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【关键词】 急性冠状动脉综合征 心电图 冠状动脉造影
急性冠状动脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块破裂造成冠状动脉严重狭窄或闭塞，引起血栓形成冠状动脉血流中断或极度降低导致急性心肌缺血、损伤、坏死的一组综合征。该综合征包括不稳定性心绞痛、心肌梗死。近年来随着冠状动脉造影的普及，人们对急性冠状动脉综合征的认识进一步加深，有关心电图对相关罪犯血管的定位判断积累了大量经验，甚至可以预测病情凶险，指导介入治疗。本文旨在探讨急性冠状动脉综合征患者心室壁的心电图ST改变的相应导联与冠状动脉病变部位的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2007年度宁夏医科大学附属医院242 例急性冠状动脉综合征患者的冠状动脉造影与急诊18导联心电图的资料进行回顾分析，这些患者均在发病24h内就诊。其中男198例，女44例，年龄为 32～63(平均52.1±8.02)岁。入选病例中不稳定性心绞痛患者122例，急性心肌梗死120例，均符合中华医学会心血管分会制定的不稳定性心绞痛诊断和治疗建议及急性心肌梗死诊断和治疗指南的要求［1-2］。
1.2 心电图测量，选用入选病例冠状动脉造影前的18导联心电图。根据相应导联ST改变，以V1-V3为前间壁，V4-V6为前侧壁，V7-V9为后壁，Ⅱ、 Ⅲ、aVF为下壁，V3R-V5R为右室，Ⅰ、aVL为高侧壁。纸速25mm/s，于J点后0.08s测量ST段，以ST段下移＞0.1mV为ST段压低，以ST段胸前导联上抬0.2mV，肢体导联上抬0.1mV为ST段升高。
1.3 冠状动脉造影方法及标准 采用标准Judkins方法选择性多体位左右冠状动脉造影。冠状动脉管腔直径狭窄≥50%为临床意义病变。单支病变：左前降支(LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠血管(RCA)任意一支血管病变。左前降支、左回旋支、右冠血管任意二支或三支为2支或3支血管病变。左主干(LM)+3支血管病变为4 支血管病变。
1.4 统计学方法 计量资料用均数标准差(±s)表示，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
患者心室壁的心电图ST改变相应导联与冠状动脉病变部位的关系见表1。
心电图ST改变发生在前间壁的相应导联V1-V3，前侧壁的相应导联 V4-V6上，冠状动脉造影LAD病变率分别为58%、72%，高于其它导联(P＜0.01)；左主干(LM)+LAD病变率分别为66%、 100%，LM+RCA病变率分别为0%、100%。前间壁 V1-V3导联发生ST变化时，LM+LAD病变率明显高于LM+RCA病变率(P＜0.01)，而前侧壁V4-V6导联发生ST变化时，LM+LAD病变率 与LM+RCA病变率相一致，可以判断前间壁缺血的相关动脉更多为LAD病变。
ST改变发生在下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF，RCA病变率为71%，明显高于其它导联(P＜0.01)；LM+RCA病变率为100%，LM+LAD病变率为33%，两者差异有统计学意义(P＜0.01)，可以判断下壁缺血的相关动脉更多为RCA病变。
ST改变发生在后壁导联V7-V9，LCX病变率为50%，与对其它血管病变相比差异有统计学意义(P＜0.01)。
ST改变发生在高侧壁导联Ⅰ、aVL，LAD+LCX、LAD、LCX+RCA病变率分别为36%、30%、20%，LAD+LCX、LCX+RCA与 LAD的病变率差异均无统计学意义(P＞0.05)，LAD+LCX与LCX+RCA的病变率差异有统计学意义(P＜0.05)。
ST改变发生在前侧壁 V4-V6、前间壁V1-V3，高侧壁Ⅰ、aVL导联时，4支(即LM+3支)与3支血管的病变率相比，差异有统计学意义(P＜0.01)。说明V4-V6、V1-V3，Ⅰ、aVL的ST改变主要预测左冠状动脉病变。
反映右室的导联V3R-V5RST改变时，LAD、LAD+RCA及3支病变率均为4%。
表1 心室壁的心电图ST改变的相应导联与冠状动脉病变部位的关系（略）如何发表论文
*为相同冠状动脉病变时，心室壁相应的心电图导联ST变化发生率最多的导联(即行间数比较P＜0.01)；#为相同心室壁的心电图相应导联ST变化时，冠状动脉病变发生率最高的部位(即列间数比较P＜0.01)
3 讨论
心电图与冠状动脉供血的关系［3］：左冠状动脉主干于左心耳下方分前降支和回旋支，左室的血液供应①前间壁、前壁：LAD；②前侧壁：LAD和LCX；③后侧壁：LCX或RCA；④下壁：多为RCA，亦可为 LCX，偶有部分来源于LAD；⑤后壁：RCA或LCX；⑥室间隔：前上2/3和心尖部：LAD，后下1/3 RCA或LCX；⑦右室的血液供应：主要来自RCA，部分右间隔旁区来自LAD。
本文资料结果，LAD病变：心电图ST改变主要导联为前侧壁 V4-V6和前间壁V1-V3，与有关文献［4-5］报道急性前壁、广泛前壁梗死相关动脉大部分为LAD相一致。本研究发现LAD病变前侧壁 V4-V6的ST改变较前间壁V1-V3的发生率更高，有报道［6］提示前侧壁导联ST改变可能与左冠状动脉闭塞性病变有关。
关于下壁缺血罪犯血管为RCA病变的诊断，有文献报道符合率为62.5%，本研究下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST改变冠脉造影为RCA病变的为71%，与国内外文献报道［7-8］一致。
因左冠优势型回旋支远段绕血区域和右冠后降支供血区域，右室近左心室正后壁，心电图需加做V7-V9和V3R-V5R导联，对此很少有研究报道。本研究证实LCX病变，心电图ST改变的导联为前侧壁、前间壁、下壁及后壁V7-V9。无论单支、双支及多支病变，后壁V7-V9导联 ST改变在LCX病变时的发生率最高。
本研究右室导联V3R-V5R的ST改变时，主要反映了LAD病变、LAD+RCA病变及3支病变，这与右室的血液供应主要来自RCA不符合，可能与本研究病例多为下后壁心肌梗死有关。单纯右室心肌梗死临床上少见［9］，本研究只有1例临床诊断为急性右室梗死，为3支病变。有报道大约40%的右室心肌梗死合并下、后壁心肌梗死，并出现相应的心电图改变。右心室心肌梗死伴V2-V5导联ST 段下降，提示前壁或间壁心肌受累，反映心肌病变广泛或RCA伴 LAD病变［10-11］。
左主干未发生病变时的3支病变与 4支病变(加左主干)时相比，前者下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST改变比例高，后者前侧壁V4-V6、前间壁V1-V3，高侧壁Ⅰ、aVL导联ST改变较前者比例高。本研究示LAD+LCX病变时，ST改变导联为高侧壁Ⅰ、aVL；左冠状动脉病变(包括左主干也有病变)时，ST改变导联主要为前侧壁V4- V6、前间壁V1-V3，高侧壁Ⅰ、aVL。符合心电图与冠状动脉供血的关系，也与文献报道一致。
心电图ST改变的相应导联对急性冠状动脉综合征相关动脉病变部位的定位，可以为临床预先判断罪犯血管提供信息，提高病情及预后估计的准确性，提高诊治水平。它是一种无创的、具有实用预测价值的、非常有意义的简单方法。
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【参考文献】
［1］ 中华医学会心血管分会，中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华医学会循环杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710.
［2］ 中华医学会心血管分会，中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华医学会循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2000，28(6)：409-412.
［3］ 刘仁光.急性心肌梗死定位诊断的进展［J］.临床心电学杂志，2007，16(5)：370.
［4］ 陈坚华.急性心肌梗死是心电图与梗塞相关动脉关系的临床分析［J］.岭南急诊医学杂志，2004，9(1)：48-49.
［5］ 钱广兵.急性心肌梗死心电图改变与冠状动脉造影分析［J］.安徽医学，2006，27(1)：23-24.
［6］ 严铭玉，王鸣和，杨钢，等.心电图定位诊断与冠状动脉造影术的对比研究［J］.中国心血管杂志，2002，7(1)：43-44.
［7］ 卢竞前，迟运明，汤亚明，等.平板运动试验ST段抬高对冠心病诊断及定位分析［J］.实用医学杂志，2005，21(5)：489-490.
［8］ Krueger DW，Morrison DA，Buchner JK，et al.Is ST elevation the only electrocardiographic response of the ischem in right ventricle?［J］.Am J Cardiol，1991，67(7)：643-645.
［9］ 唐忠仁，计仁军.心电图诊断右室心肌梗死［J］.现代诊断与治疗，2005，16(6)：376-377.
［10］ 孙德云.急性心肌梗塞相关动脉病变的心电图定位［J］.中华实用中西医杂志，2001，1(14)：1515.
［11］ 林春燕，洪丽，郑晓群，等.平板运动试验诱发ST段抬高对冠状动脉病变部位定位诊断的意义［J］.临床心电学杂志，2006，15(5)：334-336.如何发表论文
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【关键词】 急性冠状动脉综合征 心电图 冠状动脉造影
急性冠状动脉综合征是由于冠状动脉粥样斑块破裂造成冠状动脉严重狭窄或闭塞，引起血栓形成冠状动脉血流中断或极度降低导致急性心肌缺血、损伤、坏死的一组综合征。该综合征包括不稳定性心绞痛、心肌梗死。近年来随着冠状动脉造影的普及，人们对急性冠状动脉综合征的认识进一步加深，有关心电图对相关罪犯血管的定位判断积累了大量经验，甚至可以预测病情凶险，指导介入治疗。本文旨在探讨急性冠状动脉综合征患者心室壁的心电图ST改变的相应导联与冠状动脉病变部位的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2007年度宁夏医科大学附属医院242 例急性冠状动脉综合征患者的冠状动脉造影与急诊18导联心电图的资料进行回顾分析，这些患者均在发病24h内就诊。其中男198例，女44例，年龄为 32～63(平均52.1±8.02)岁。入选病例中不稳定性心绞痛患者122例，急性心肌梗死120例，均符合中华医学会心血管分会制定的不稳定性心绞痛诊断和治疗建议及急性心肌梗死诊断和治疗指南的要求［1-2］。
1.2 心电图测量，选用入选病例冠状动脉造影前的18导联心电图。根据相应导联ST改变，以V1-V3为前间壁，V4-V6为前侧壁，V7-V9为后壁，Ⅱ、 Ⅲ、aVF为下壁，V3R-V5R为右室，Ⅰ、aVL为高侧壁。纸速25mm/s，于J点后0.08s测量ST段，以ST段下移＞0.1mV为ST段压低，以ST段胸前导联上抬0.2mV，肢体导联上抬0.1mV为ST段升高。
1.3 冠状动脉造影方法及标准 采用标准Judkins方法选择性多体位左右冠状动脉造影。冠状动脉管腔直径狭窄≥50%为临床意义病变。单支病变：左前降支(LAD)、左回旋支 (LCX)、右冠血管(RCA)任意一支血管病变。左前降支、左回旋支、右冠血管任意二支或三支为2支或3支血管病变。左主干(LM)+3支血管病变为4 支血管病变。
1.4 统计学方法 计量资料用均数标准差(±s)表示，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
患者心室壁的心电图ST改变相应导联与冠状动脉病变部位的关系见表1。
心电图ST改变发生在前间壁的相应导联V1-V3，前侧壁的相应导联 V4-V6上，冠状动脉造影LAD病变率分别为58%、72%，高于其它导联(P＜0.01)；左主干(LM)+LAD病变率分别为66%、 100%，LM+RCA病变率分别为0%、100%。前间壁 V1-V3导联发生ST变化时，LM+LAD病变率明显高于LM+RCA病变率(P＜0.01)，而前侧壁V4-V6导联发生ST变化时，LM+LAD病变率 与LM+RCA病变率相一致，可以判断前间壁缺血的相关动脉更多为LAD病变。
ST改变发生在下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF，RCA病变率为71%，明显高于其它导联(P＜0.01)；LM+RCA病变率为100%，LM+LAD病变率为33%，两者差异有统计学意义(P＜0.01)，可以判断下壁缺血的相关动脉更多为RCA病变。
ST改变发生在后壁导联V7-V9，LCX病变率为50%，与对其它血管病变相比差异有统计学意义(P＜0.01)。
ST改变发生在高侧壁导联Ⅰ、aVL，LAD+LCX、LAD、LCX+RCA病变率分别为36%、30%、20%，LAD+LCX、LCX+RCA与 LAD的病变率差异均无统计学意义(P＞0.05)，LAD+LCX与LCX+RCA的病变率差异有统计学意义(P＜0.05)。
ST改变发生在前侧壁 V4-V6、前间壁V1-V3，高侧壁Ⅰ、aVL导联时，4支(即LM+3支)与3支血管的病变率相比，差异有统计学意义(P＜0.01)。说明V4-V6、V1-V3，Ⅰ、aVL的ST改变主要预测左冠状动脉病变。
反映右室的导联V3R-V5RST改变时，LAD、LAD+RCA及3支病变率均为4%。
表1 心室壁的心电图ST改变的相应导联与冠状动脉病变部位的关系（略）如何发表论文
*为相同冠状动脉病变时，心室壁相应的心电图导联ST变化发生率最多的导联(即行间数比较P＜0.01)；#为相同心室壁的心电图相应导联ST变化时，冠状动脉病变发生率最高的部位(即列间数比较P＜0.01)
3 讨论
心电图与冠状动脉供血的关系［3］：左冠状动脉主干于左心耳下方分前降支和回旋支，左室的血液供应①前间壁、前壁：LAD；②前侧壁：LAD和LCX；③后侧壁：LCX或RCA；④下壁：多为RCA，亦可为 LCX，偶有部分来源于LAD；⑤后壁：RCA或LCX；⑥室间隔：前上2/3和心尖部：LAD，后下1/3 RCA或LCX；⑦右室的血液供应：主要来自RCA，部分右间隔旁区来自LAD。
本文资料结果，LAD病变：心电图ST改变主要导联为前侧壁 V4-V6和前间壁V1-V3，与有关文献［4-5］报道急性前壁、广泛前壁梗死相关动脉大部分为LAD相一致。本研究发现LAD病变前侧壁 V4-V6的ST改变较前间壁V1-V3的发生率更高，有报道［6］提示前侧壁导联ST改变可能与左冠状动脉闭塞性病变有关。
关于下壁缺血罪犯血管为RCA病变的诊断，有文献报道符合率为62.5%，本研究下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST改变冠脉造影为RCA病变的为71%，与国内外文献报道［7-8］一致。
因左冠优势型回旋支远段绕血区域和右冠后降支供血区域，右室近左心室正后壁，心电图需加做V7-V9和V3R-V5R导联，对此很少有研究报道。本研究证实LCX病变，心电图ST改变的导联为前侧壁、前间壁、下壁及后壁V7-V9。无论单支、双支及多支病变，后壁V7-V9导联 ST改变在LCX病变时的发生率最高。
本研究右室导联V3R-V5R的ST改变时，主要反映了LAD病变、LAD+RCA病变及3支病变，这与右室的血液供应主要来自RCA不符合，可能与本研究病例多为下后壁心肌梗死有关。单纯右室心肌梗死临床上少见［9］，本研究只有1例临床诊断为急性右室梗死，为3支病变。有报道大约40%的右室心肌梗死合并下、后壁心肌梗死，并出现相应的心电图改变。右心室心肌梗死伴V2-V5导联ST 段下降，提示前壁或间壁心肌受累，反映心肌病变广泛或RCA伴 LAD病变［10-11］。
左主干未发生病变时的3支病变与 4支病变(加左主干)时相比，前者下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST改变比例高，后者前侧壁V4-V6、前间壁V1-V3，高侧壁Ⅰ、aVL导联ST改变较前者比例高。本研究示LAD+LCX病变时，ST改变导联为高侧壁Ⅰ、aVL；左冠状动脉病变(包括左主干也有病变)时，ST改变导联主要为前侧壁V4- V6、前间壁V1-V3，高侧壁Ⅰ、aVL。符合心电图与冠状动脉供血的关系，也与文献报道一致。
心电图ST改变的相应导联对急性冠状动脉综合征相关动脉病变部位的定位，可以为临床预先判断罪犯血管提供信息，提高病情及预后估计的准确性，提高诊治水平。它是一种无创的、具有实用预测价值的、非常有意义的简单方法。
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【参考文献】
［1］ 中华医学会心血管分会，中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华医学会循环杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710.
［2］ 中华医学会心血管分会，中华医学会心血管病杂志编辑委员会，中华医学会循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2000，28(6)：409-412.
［3］ 刘仁光.急性心肌梗死定位诊断的进展［J］.临床心电学杂志，2007，16(5)：370.
［4］ 陈坚华.急性心肌梗死是心电图与梗塞相关动脉关系的临床分析［J］.岭南急诊医学杂志，2004，9(1)：48-49.
［5］ 钱广兵.急性心肌梗死心电图改变与冠状动脉造影分析［J］.安徽医学，2006，27(1)：23-24.
［6］ 严铭玉，王鸣和，杨钢，等.心电图定位诊断与冠状动脉造影术的对比研究［J］.中国心血管杂志，2002，7(1)：43-44.
［7］ 卢竞前，迟运明，汤亚明，等.平板运动试验ST段抬高对冠心病诊断及定位分析［J］.实用医学杂志，2005，21(5)：489-490.
［8］ Krueger DW，Morrison DA，Buchner JK，et al.Is ST elevation the only electrocardiographic response of the ischem in right ventricle?［J］.Am J Cardiol，1991，67(7)：643-645.
［9］ 唐忠仁，计仁军.心电图诊断右室心肌梗死［J］.现代诊断与治疗，2005，16(6)：376-377.
［10］ 孙德云.急性心肌梗塞相关动脉病变的心电图定位［J］.中华实用中西医杂志，2001，1(14)：1515.
［11］ 林春燕，洪丽，郑晓群，等.平板运动试验诱发ST段抬高对冠状动脉病变部位定位诊断的意义［J］.临床心电学杂志，2006，15(5)：334-336.如何发表论文
