以脓毒症为主要首发表现的急性阑尾炎合并肺炎一例

收藏 打印 发给朋友 发布者：lunwenchina

热度0票  浏览331次 时间：2018年8月20日 09:02

　　急性阑尾炎是急腹症中最常见的疾病[1]，发病率约为1:1000[2]，各个年龄段均可发病，但以青年最为多见，男性多于女性，其比值为 2:1-3:1。典型的表现为转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛及反跳痛、低热、白细胞升高等，可导致阑尾周围脓肿、阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、门静脉炎、脓毒症等并发症，症状不典型者国内报导约 1/3[3]，阑尾炎误诊率较高，约为 5%，延误治疗有危及生命可能，因此及早正确诊断阑尾炎非常重要。我院近期收治一例急性阑尾炎合并肺炎的年轻患者，病初主要首发表现为脓毒症。

　　1 病历资料

　　患者男性， 27 岁，因“咳嗽咳痰 1 周，畏寒发热 7 小时”

　　入院。患者 1 周前出现阵发性咳嗽，有咳痰，为黄色脓痰，无畏寒，有低热，具体体温不详，曾服用“感冒药”治疗，咳嗽迁延。 7 小时前，患者出现畏寒发热，体温达 40℃，咳嗽咳痰症状较前加重，咳黄色脓痰，感头晕头痛，无视物旋转，感上腹部疼痛，呈持续性胀痛，尚能忍受，无恶心呕吐，肛门有排气，无排便，有乏力，遂至我院急诊就诊，查血常规“白细胞计数 2.07*10^9/L，嗜中性粒细胞百分比 86%， C反 应 蛋 白 86.9mg/L ， 血 红 蛋 白 141g/L ， 血 小 板 计 数191*10^9/L”，查血生化提示“总胆红素 76.4μ mol/L，间接胆红素 64.6μ mol/L” ,胸部 CT 提示“右肺肺炎”，腹部增强CT 未见明显异常。下午 15 时以“肺炎、脓毒症、腹痛待查”

　　收住入院。患者病来食欲差，近期体重无明显下降。患者既往体质可，否认慢性病史，否认吸烟、饮酒嗜好。入院查体：

　　体温 38.5℃，心率 118 次/分，血压 92/57mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音增粗，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。入院后急查“降钙素原 42.69ng/ml”，予哌拉西林舒巴坦针 4.5g 每 12 小时一次静脉滴注联合左氧氟沙星针 05g每天一次静脉滴注抗感染治疗，并予化痰、护肝、补液、降温等治疗。入院当日晚上，患者出现解稀水样便 5 次，每次量少，仍感上腹部疼痛，较前无明显加重，体温降至正常。

　　入院第二天下午，患者感腹部疼痛明显加剧，感全腹疼痛，下腹部更明显，难以忍受，仍有解稀水样便，次数多，感里急后重，无畏寒发热，查体全腹压痛阳性，下腹部压痛明显，有反跳痛、肌紧张。复查腹部 CT 提示“升结肠及周围小肠周围多发渗出，提示腹膜炎，盆腔少量积液”。诊断急性弥漫性腹膜炎明确，遂急诊行腹腔镜下腹腔探查术，术中见腹腔、盆腔内大量脓液，约 200ml，探查胃十二指肠未见穿孔，探查回盲部见阑尾被小肠包裹，阑尾紧贴盲肠，阑尾根部、体部粗约 0.6cm，炎症水肿明显，阑尾头端粗约 1.0cm，已坏疽穿孔，遂吸尽腹腔内脓液，行腹腔镜下阑尾切除术，温生理盐水冲洗腹腔，放置盆腔引流管一根。术后病理示：急性坏疽性阑尾炎。术前血培养结果示厌氧菌阳性，腹腔脓液培养及痰培养未见细菌生长。术后予抗感染、护肝、补液等治疗，患者恢复顺利，切口Ⅰ期愈合，复查肝功能、血常规基本正常，术后第 7 天痊愈出院， 1 周后回院复查胸部 CT 提示肺部炎症基本吸收。

　　2 讨论

　　2.1 诊断与鉴别诊断

　　该患者入院时主要临床表现为咳嗽咳痰、寒战高热，伴有上腹部疼痛，胸部 CT 提示肺炎，支持肺炎诊断，患者白细胞计数降低， CRP 及降钙素原明显升高，心率增快，且伴有乏力、纳差、头晕头痛等症状，均符合脓毒症诊断标准，因此入院诊断首先考虑肺炎伴脓毒症。患者腹痛症状存在，需鉴别腹痛病因，部分肺炎病人可引起反射性腹痛[4]，该患者感腹痛主要位于上腹部，上腹部轻压痛，余腹部无明显压痛，腹部增强 CT 未见明显异常，因此考虑腹部症状为肺炎引起的反射性疼痛。入院后抗炎治疗过程中，患者呼吸道症状有所缓解，但腹部症状逐渐明显，出现腹泻、立即后重，此时需与急性肠胃炎鉴别，脓毒症患者肠道菌群失调可出现腹泻，一般无明显腹膜炎体征。入院次日下午患者感腹痛加重，腹痛范围变广，全腹压痛、反跳痛明显，且以下腹部为主，腹膜炎体征明显，复查腹部 CT 提示腹腔、盆腔多发渗出性改变，支持急性腹膜炎诊断。急诊腹腔镜探查，术中所见支持急性阑尾炎伴穿孔、急性弥漫性腹膜炎诊断。血培养示厌氧菌阳性，提示患者脓毒症与腹腔内感染相关。

　　2.2 延误诊断原因分析

　　①临床表现不典型：患者入院时主要表现为呼吸道症状及全身中毒症状，易忽视腹部症状，无典型转移性右下腹痛表现，当出现阑尾穿孔、腹膜炎情况时才表现出腹痛明显加重情况；②诊断思维局限：本例患者肺部感染明确，且呼吸道症状明显，接诊医师先入为主认为患者脓毒症为肺部感染引起，没有深入分析腹痛及腹泻原因；③过度依赖影像学检查：本例患者阑尾增粗不明显，入院首次查腹部增强 CT 显示无明显异常，过于草率的排除腹部疾病，从而认为腹痛症状为右下肺炎引起，未密切关注腹部症状体征的变化；④本例患者咳嗽咳痰已有一周，肺部感染明显，机体免疫力弱，疾病进展快，阑尾局部症状体征不明显，主要表现为脓毒症及弥漫性腹膜炎。

　　2.3 避免误诊的措施

　　①重视病史采集及查体：详细询问起病情况，当合并多系统症状时，不应忽视任何一种症状，诊断不明确时需密切关注患者症状变化，并需反复多次查体；②利用辅助检查帮助诊断，但不能过分依赖辅助检查结果，需认识到辅助检查存在局限性；③必要时需手术探查：原因不明的腹痛伴有腹膜炎体征，需及时行剖腹探查术，可先行腹腔镜探查术，具有创伤小，探查范围广的优点。

　　参考文献

　　[1]Stewart B, Khanduri P, McCord C, et al. Globaldisease burden of conditions requiring emergencysurgery. Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e9-22.

　　[2]Bhangu A, S? reide K, Di Saverio S, et al. Acuteappendicitis: modern understanding ofpathogenesis, diagnosis, and managementLancet. 2015 Sep 26;386(10000):1278-87.

　　[3]吴超,陈孝平. 疑似急性阑尾炎的诊断与治疗.[J].腹部外科， 2015， 28（1）： 68-71.

　　[4]Armeni E, Mylona V, Karlis G, et alPneumonia presenting with lower right abdominalpain and migratory polyarthritis. Respir Med CaseRep. 2012;5:29-30.