外置插管法胰管-空肠四点吻合术31例分析
【摘要】 目的：总结分析31例胰十二指肠切除术患者,置胰管外引流预防胰漏的发生。方法：总结2003年10月至2007年4月行胰十二指肠切除术31例,其中胰头癌22例, 胆管下段癌及十二指肠乳头癌9例。31例均采用Prolene线行胰肠吻合,经空肠腔内胰管内插入细硅胶管引流,自肠袢侧壁戳创引出腹壁,肠袢侧壁戳创口与腹壁间固定。结果：术后无1例发生胰漏,1例因腹腔内有少量出血经保守治疗痊愈。结论：胰肠吻合术中经肠腔内胰管插管外引流预防胰漏的发生是可行的,该术式可作为临床进一步研究预防胰漏的发生提供实践依据。
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【关键词】 胰十二指肠切除术;胰肠吻合;胰管插管外引流;胰漏
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)因切除范围广泛,重建吻合多、手术创伤大,术后并发症一直维持在较高水平,高达25%～35%［1］。主要并发症包括:胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏、胃排空障碍、消化道出血等。其中胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症和主要的死亡原因之一，发生率在5%～10%之间,而致死率可高达25%[2]。因此如何预防胰漏一直是外科学界研究的重点。本文总结分析我院近几年所行胰十二指肠切除术31例,就术中置胰管外引流预防胰漏的发生作一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院外科2003年10月至2007年4月行胰十二指肠切除术患者31例,其中男19例,女12例,年龄31～76岁,平均51岁;胰头癌22例,胆管下段癌7例,十二指肠乳头癌2例。
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1.2 麻醉、切口及探查 选用连续硬膜外或全身麻醉，取上腹部正中切口,切口下端绕脐下2～3cm。进腹后行常规探查后重点探查肿瘤与下腔静脉、肠系膜上血管及门静脉有无侵犯。
1.3 手术方式 最为常用的吻合方式包括:胰腺残端空肠套入吻合、胰管空肠端侧黏膜吻合以及胰肠捆绑式吻合法。目前,各家对临床常用的几种胰肠吻合方法评价不一［3］。由于医院条件不同,胰腺外科专业的医生与非胰腺外科专业的医生技术熟练程度不同,不同的术者对手术的术式不同,所以术式不能统一。我院采用的是外置插管法胰管-空肠四点吻合［4］。患者胰肠吻合均采用美国强生公司生产的Prolene缝线。
手术方法：横断胆总管后,均于胆总管内放置胶管固定行术中减黄,常规胰十二指肠切除后,关闭断端空肠,于远端胰腺断端胰管内,放置口径合适大小长约 60cm硅胶管,深度约5～7cm,用一个0丝线与胰管缝扎固定,距断端空肠3～5cm处对系膜缘空肠壁上切一与胰管相应大小的小孔,然后以此为中心,作胰腺断端后壁与相应空肠浆肌层缝合5～7针,用一个0丝线作胰管与空肠切开小孔处周围四侧四点4针缝合,将硅胶管送入空肠内,距胰管与空肠吻合处约 15～20cm处对系膜缘空肠壁上切一与胰管相应大小的小孔将硅胶管引出并荷包缝合。再行断端胰腺前壁与空肠相应部位的浆肌层缝合5～7针,并将硅胶管自空肠引出处浆肌层与相应腹膜缝合4～6针固定。硅胶管于吻合口下20cm处引出体外固定。余下按胆肠、胃肠吻合顺序重建消化道,于胃肠吻合口下 10～15cm作3cm大小的空肠侧侧吻合。
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1.4 术后处理 常规应用洛赛克40mg静脉注射，每天2次,进食后改洛赛克20mg口服，每天2次,连用10天;术后第2天开始进行静脉高营养,连用5～7天;常规保肝、利胆及止血治疗。
2 结果
31例手术均顺利完成,采用外置插管法胰管-空肠四点吻合，术式手术时间短，平均3.5～4.0小时。患者无胰肠吻合漏发生,未发生手术死亡。术后给予抑制胰酶分泌药物、静脉营养、抗感染、保肝以及针对其他并存病治疗。术后无1例发生胰漏,1例因腹腔内有少量出血经保守治疗痊愈。患者平均住院时间15天。3 讨论
自1935年Whipple施行胰十二指肠切除术以来,胰漏一直是术后最常见、最严重的并发症,其危害性主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔,腐蚀消化周围组织,引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡[5]。为了预防胰漏,在国内外文献中已出现30余种胰肠吻合方法,虽然胰肠吻合方法多种多样,但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生[6]。如何防治这些致命性的并发症,一直是腹部外科医生关注的热点。影响胰瘘的危险因素与吻合方法有密切关系,一般认为,胰腺质地柔软及胰管不扩张时特别容易发生胰漏[7]，但也与术后吻合口附近空肠内大量胆汁和胰液聚积有关［8］。还包括一般性因素(年龄、性别、合并黄疸、营养不良等)、疾病因素(病理诊断、胰腺质地、胰管直径、残余胰腺外分泌情况等)及手术相关因素(手术时间、手术切除方式、胰肠吻合方式、术中失血量等)［9］。预防胰瘘的要旨是胰肠重建时技术上的轻柔和精细。胰腺外科医师应熟练掌握多种胰腺残端的处理方法,以便根据具体情况选择最合适的术式。我科采用外置插管法胰管-空肠四点吻合术后，避免了大量胆汁和胰液的聚集，从而减少了术后胰瘘的发生，值得临床推广。
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【参考文献】
[1] 徐敬,王彦坤,王晓云,等.捆绑式胰肠吻合术36例分析[J].中国误诊学杂志,2006，6（6）:1128-1129.
[2] 胡国华.胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床应用价值[J].中国现代医学杂志,2003,13(8):40-43.
[3] 陶京,王春友.胰肠吻合方式选择与胰肠吻合口漏[J].中国实用外科杂志，2007,27（10）:845-847.
[4] 李锋，黄林.外置插管法胰管-空肠四点吻合预防Whipple手术后胰瘘[J].广西医学,2005，27（3）:391-392.
[5] Hashimoto N,Yasuda C,Ohyanagi H.Pancreatic fistula after pancreatic head resection; incidence, significance and management[J].Hepato-gastroenterology,2003,50(53):1658-1660.
[6] Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Personal experience of pancreas re-construction following pancreaticoduodenectomy[J].ANZ J Surg,2006,76(5):339-342.
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[7] 尚培中,李德炳,刘景章,等.改良套叠胰空肠吻合术应用石蕊试纸和纤维蛋白胶预防胰漏47例体会[J].中国普外基础与临床志,2006,13(2):219-220.
[8] 陆立，郝志强，谭振刚，等.胰十二指肠切除术92例临床经验总结[J].诊疗经验,2007，20（3）:176-178.
[9] 曹梦娟.预防胰十二指肠切除术后胰瘘的研究进展[J].中国实用医药,2007，2（26）:69-71.
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【关键词】 胰十二指肠切除术;胰肠吻合;胰管插管外引流;胰漏
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)因切除范围广泛,重建吻合多、手术创伤大,术后并发症一直维持在较高水平,高达25%～35%［1］。主要并发症包括:胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏、胃排空障碍、消化道出血等。其中胰瘘是胰十二指肠切除术后严重的并发症和主要的死亡原因之一，发生率在5%～10%之间,而致死率可高达25%[2]。因此如何预防胰漏一直是外科学界研究的重点。本文总结分析我院近几年所行胰十二指肠切除术31例,就术中置胰管外引流预防胰漏的发生作一探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院外科2003年10月至2007年4月行胰十二指肠切除术患者31例,其中男19例,女12例,年龄31～76岁,平均51岁;胰头癌22例,胆管下段癌7例,十二指肠乳头癌2例。
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1.2 麻醉、切口及探查 选用连续硬膜外或全身麻醉，取上腹部正中切口,切口下端绕脐下2～3cm。进腹后行常规探查后重点探查肿瘤与下腔静脉、肠系膜上血管及门静脉有无侵犯。
1.3 手术方式 最为常用的吻合方式包括:胰腺残端空肠套入吻合、胰管空肠端侧黏膜吻合以及胰肠捆绑式吻合法。目前,各家对临床常用的几种胰肠吻合方法评价不一［3］。由于医院条件不同,胰腺外科专业的医生与非胰腺外科专业的医生技术熟练程度不同,不同的术者对手术的术式不同,所以术式不能统一。我院采用的是外置插管法胰管-空肠四点吻合［4］。患者胰肠吻合均采用美国强生公司生产的Prolene缝线。
手术方法：横断胆总管后,均于胆总管内放置胶管固定行术中减黄,常规胰十二指肠切除后,关闭断端空肠,于远端胰腺断端胰管内,放置口径合适大小长约 60cm硅胶管,深度约5～7cm,用一个0丝线与胰管缝扎固定,距断端空肠3～5cm处对系膜缘空肠壁上切一与胰管相应大小的小孔,然后以此为中心,作胰腺断端后壁与相应空肠浆肌层缝合5～7针,用一个0丝线作胰管与空肠切开小孔处周围四侧四点4针缝合,将硅胶管送入空肠内,距胰管与空肠吻合处约 15～20cm处对系膜缘空肠壁上切一与胰管相应大小的小孔将硅胶管引出并荷包缝合。再行断端胰腺前壁与空肠相应部位的浆肌层缝合5～7针,并将硅胶管自空肠引出处浆肌层与相应腹膜缝合4～6针固定。硅胶管于吻合口下20cm处引出体外固定。余下按胆肠、胃肠吻合顺序重建消化道,于胃肠吻合口下 10～15cm作3cm大小的空肠侧侧吻合。
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1.4 术后处理 常规应用洛赛克40mg静脉注射，每天2次,进食后改洛赛克20mg口服，每天2次,连用10天;术后第2天开始进行静脉高营养,连用5～7天;常规保肝、利胆及止血治疗。
2 结果
31例手术均顺利完成,采用外置插管法胰管-空肠四点吻合，术式手术时间短，平均3.5～4.0小时。患者无胰肠吻合漏发生,未发生手术死亡。术后给予抑制胰酶分泌药物、静脉营养、抗感染、保肝以及针对其他并存病治疗。术后无1例发生胰漏,1例因腹腔内有少量出血经保守治疗痊愈。患者平均住院时间15天。3 讨论
自1935年Whipple施行胰十二指肠切除术以来,胰漏一直是术后最常见、最严重的并发症,其危害性主要在于被胆肠液激活的胰液漏入腹腔,腐蚀消化周围组织,引起致命性大出血或不易控制的感染最终造成患者死亡[5]。为了预防胰漏,在国内外文献中已出现30余种胰肠吻合方法,虽然胰肠吻合方法多种多样,但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生[6]。如何防治这些致命性的并发症,一直是腹部外科医生关注的热点。影响胰瘘的危险因素与吻合方法有密切关系,一般认为,胰腺质地柔软及胰管不扩张时特别容易发生胰漏[7]，但也与术后吻合口附近空肠内大量胆汁和胰液聚积有关［8］。还包括一般性因素(年龄、性别、合并黄疸、营养不良等)、疾病因素(病理诊断、胰腺质地、胰管直径、残余胰腺外分泌情况等)及手术相关因素(手术时间、手术切除方式、胰肠吻合方式、术中失血量等)［9］。预防胰瘘的要旨是胰肠重建时技术上的轻柔和精细。胰腺外科医师应熟练掌握多种胰腺残端的处理方法,以便根据具体情况选择最合适的术式。我科采用外置插管法胰管-空肠四点吻合术后，避免了大量胆汁和胰液的聚集，从而减少了术后胰瘘的发生，值得临床推广。
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【参考文献】
[1] 徐敬,王彦坤,王晓云,等.捆绑式胰肠吻合术36例分析[J].中国误诊学杂志,2006，6（6）:1128-1129.
[2] 胡国华.胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床应用价值[J].中国现代医学杂志,2003,13(8):40-43.
[3] 陶京,王春友.胰肠吻合方式选择与胰肠吻合口漏[J].中国实用外科杂志，2007,27（10）:845-847.
[4] 李锋，黄林.外置插管法胰管-空肠四点吻合预防Whipple手术后胰瘘[J].广西医学,2005，27（3）:391-392.
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[6] Kang CM,Kim KS,Choi JS,et al.Personal experience of pancreas re-construction following pancreaticoduodenectomy[J].ANZ J Surg,2006,76(5):339-342.
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[7] 尚培中,李德炳,刘景章,等.改良套叠胰空肠吻合术应用石蕊试纸和纤维蛋白胶预防胰漏47例体会[J].中国普外基础与临床志,2006,13(2):219-220.
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[9] 曹梦娟.预防胰十二指肠切除术后胰瘘的研究进展[J].中国实用医药,2007，2（26）:69-71.
