构建合理医保模式初探
【关键词】 医疗保险;实施;社会保障;模式
2005年中共中央在关于制定“十一五规划”的建议中明确指出，要完善城镇职工基本养老和基本医疗、失业、工伤、生育保险制度。同年卫生部政策文件指出，到2010年新型农村合作医疗制度将覆盖绝大多数农村家庭。随着群众看病难、看病贵的问题日益突出，推行新型医保制度、构建合理医保模式势在必行。
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1 推行新型医保制度的必要性
1.1 我国普遍存在收入有限和医疗费用过高的矛盾，群众抗医疗风险能力弱
我国改革开放后，原有的社会医疗保障体系被打破，而新的保障体系还远未建立健全，农民、下岗工人、低保户等人群的医疗保障体系相对薄弱。据卫生部公布的第三次全国卫生服务数据显示：城市低收入人口中无医疗保障的比例高达76%，79%的农民尚无任何医疗保险。因此，在城市有48.9%的居民有病不就医，29.6%的应住院而不住院[1]。我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，全国的医疗资源80%在城市，20%在农村，医疗费用上涨过快，政府投入不足[2]。尤其广大农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少，卫生机构力量薄弱。造成的结果是：一方面大医院由于具有高新设备和自己的独特的技术、资金优势，吸引着大量患者拥入，造成资源的相对短缺、医疗费用高涨，服务质量难以保证。另一方面中小医院和农村基层卫生机构的病源不足，为维持生存必然提升对病人收费的力度，加重了患者的经济负担，导致了“看病难”问题突出。在此状况下，城市中低收入人群和广大农民更希望获得效果明显、可及的医疗服务。只有实施全民医保，才能提高弱势群体的抗病风险能力，最大程度地满足广大居民的基本医疗保健需求。
1.2 我国人口老龄化程度加深，社会保障负担沉重
目前中国面临人口老龄化的严峻挑战。2005年底全国 1%人口抽样显示，我国65岁以上人口达到10055万人，占总人口数的7.7%。人口学家预测，2010年我国人口总数将为13.39亿，其中65岁以上老年人口为1.12亿。尤其我国农村60岁以上老年人超过农村总人口的10.92%，高出城市1.24个百分点，2028年该年龄段农村人口将达到峰值 1.2亿人[3]。老年人是一个容易患病的特殊群体，疾病风险高、医疗费用支出大，收入相对较低。这不仅对养老保险造成巨大压力，同时也会造成医疗费用的支出迅速增长。随着人口“老龄化”的来临，对我国尚不完善的医疗保险制度提出了严峻的挑战。我们有必要积极发展各种形式的老年补充医疗保险，保证老年人得到及时、优质价廉的医疗保健服务，尤其要重视对疾病预防的投入力度，从根本上提高老年人的生活质量。论文发表网
1.3 “人性化”理念的挑战
目前，全民医疗保险制度建设是世界性的发展趋势，各国政府都在努力扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保障待遇，改善公民身心健康状况。在以人为本的社会里，我们一方面应建立起新型的医患关系，把病人视为服务主体，以病人的需要和要求作为第一选择;另一方面，要把管理的中心从物转向人、从监督转向激励。那就要建立完善的医疗保障体系，营造一个支持职工敬业、尊重人格权益、保护弱势群体的良好氛围。此外，医疗保险从某种程度上可以简化医疗过程，体现了尊重、关爱、方便和服务群众的人文精神。
2 构建多层次医保体系，建立合理的费用筹措机制
从覆盖对象来讲，医疗保险体系可推行以下几种形式：①城镇职工基本医疗保险：是多层次医疗保险体系的基础。由用人单位和职工双方按照工资的一定比例共同承担，一般在工资内扣除。这部分保险金分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个体帐户。职工个人保险费全部划入个人帐户，单位缴纳的保险金具体划入比例根据个人帐户支付情况和职工年龄因素决定。基本医疗保险局限于提供适应绝大多数参保职工必要的医疗需求、医疗保险基金有能力支付的医疗保健服务。②城镇居民基本医疗保险：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。③新型农村合作医疗：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，各地根据国家政策和自身实际情况建立筹资标准和最高给付额。④补充医疗保险基金：在经济效益许可的条件下，由企业为职工、职工个人自愿出资，组成补充医疗保险基金，如职工大病保险金，“超大病”补充医疗保险等，实行统筹使用，用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担。⑤商业医疗保险：被保险人在保险公司投保，在保险期内，因疾病、生育、或身体受到伤害时由保险人给付保险金的一种保险。如特种疾病保险，康复医疗保健保险。⑥特殊合作医疗保险：对城乡低收入、残疾、孤寡老龄等特殊人群，提倡国家投入、地方财政补助为主，个人自筹、社会慈善捐助、群众捐款、发行专项福利彩票等多种形式相结合，建立医保救助基金。⑦医保组合体：农民可以自由组合体的形式建立医疗保健组合体，组合体中的成员根据所投保的比例享受医疗保险待遇，遵循完全自愿、按股享用、机会均等、按章办事的原则。论文发表网
概括起来就是：由政府宣传、引导、组织、支持;个人、集体、国家多方投资;广泛接纳慈善救助;大病统筹，互助共济[4]。政府还可设立专项公益救助补助金，确保每一件公益救助的顺利进行，真正体现“以人为本”的社会主义人文理念。
3 从实际出发，建立公正、动态的医保费用支付模式
3.1 基本医疗保险的付费模式 个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务。个人帐户用完后，资金全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准以上和最高支付额之间的大病医疗服务费用。如果医疗费用超过规定的最高支付限额，动用“超大病”补充医疗保险，商业医疗保险或通过社会医疗救助等途径解决。也可以借鉴美国和德国的模式，将目前的“按服务收费”改变为“按病种付费”的医疗结算办法。“按病种付费”时根据每一种疾病所需的全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。有效地限制医生在决策中的独断专行，避免提供过度服务。当然这需要技术经济分析测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用。
3.2 合作医疗保险的付费模式 对于参保对象为全部农业人口和未参加城镇职工医疗保险的非农业人口，合作医疗保险由大病医疗统筹、门诊家庭帐户、医疗救助三部分组成。三部分独立建帐，专款专用。大病医疗统筹主要是补偿参保人员住院医疗的费用，患大病住院时，大病救助基金支付一定比例，个人支付一定比例，比例的多少根据各地区经济发展水平和当地群众收入情况而定。参保人员因病住院的医疗费用设定全年最高补偿额。门诊家庭帐户主要是用于参保人员的门诊医疗费用。医疗救助的对象是特困人群。对最低保障线以下的贫困户和五保户的医疗救助可以全部由财政补贴。参保人员每年个人付出一定参保费用。如江苏省吴中区试行农村合作医疗保险制度，2004年大病医疗统筹年人均基金为65元，主要是补偿参保人员住院医疗费的结报，补偿金额每人每年累计达到50000元封顶。门诊家庭帐户年人均基金为30元，医疗救助基金为5元[5]。
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3.3 建立完善的监督管理体制，规范医保基金的运作
政府既要加快医疗保险的立法进程和各项规章制度的确立，使“新型医保”有法可依;要合理确定新型合作医疗的管理主体，明确其管理职责;健全合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度;同时要引进高素质、有经验的会计管理人员，采用科学合理的管理手段，保证基金财务制度的高效率运行;科学测算合作医疗的报销起点、报销比例和封顶线;制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。医疗保险的经办机构应相对独立，承担保险基金的收缴、支付和运营，确定定点医疗机构与定点药店，并鉴定服务合同，收支两条线，专款专用。强化财政部门和审计部门对农村合作医疗基金的监督检查。也可由政府有关部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、职工代表和有关专家等组成医疗保险基金的监督组织，对医疗保险基金的使用情况进行监督。医务人员和参保人员要严格遵守各项规章制度，提高认识，杜绝多开药、开好药、虚报医疗费等。医疗保险经办机构一定要认真履行职责，维护好参保人员的应有利益，使医疗保险基金发挥它应有的关键的作用。
我们把弱势人群的医疗服务和公平放在重要位置，依据公平原则，根据不同地区、不同人群和疾病的不同及严重程度，建立和健全多层次的医保救助体系，构建科学合理的费用筹措和支付模式，使弱势人群获得公平的医疗保障服务，使人人都享有拥有健康的权利，最大限度地满足人民群众的医疗保健需求。
【参考文献】
1 温家宝与江苏代表共议政府工作报告的发言[N].杨子晚报，2005203209.
2 赵越，陈华，李仁，等.2005百姓看病调查：四大弊端影响劳动者生命健康[EB/OL].[2005?04?18].http：//society.people.com.cn/GB/41158/3329026.html.论文发表网
3 赵萍.劳动和社会保障部200亿撬动农村社保[N].21世纪经济报道，2005?02?23.
4 张冠敏，薛燕潍.构建社会主义和谐医患关系中的突出问题与对策建议[J].医学与社会，2006，19(4)：23?24.
5 沈松泉.农村合作医疗保险的探索和发展[J].中国卫生资源，2006，9(4)：173?174.
2005年中共中央在关于制定“十一五规划”的建议中明确指出，要完善城镇职工基本养老和基本医疗、失业、工伤、生育保险制度。同年卫生部政策文件指出，到2010年新型农村合作医疗制度将覆盖绝大多数农村家庭。随着群众看病难、看病贵的问题日益突出，推行新型医保制度、构建合理医保模式势在必行。
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1 推行新型医保制度的必要性
1.1 我国普遍存在收入有限和医疗费用过高的矛盾，群众抗医疗风险能力弱
我国改革开放后，原有的社会医疗保障体系被打破，而新的保障体系还远未建立健全，农民、下岗工人、低保户等人群的医疗保障体系相对薄弱。据卫生部公布的第三次全国卫生服务数据显示：城市低收入人口中无医疗保障的比例高达76%，79%的农民尚无任何医疗保险。因此，在城市有48.9%的居民有病不就医，29.6%的应住院而不住院[1]。我国的医疗资源总体不足，分布不均衡，全国的医疗资源80%在城市，20%在农村，医疗费用上涨过快，政府投入不足[2]。尤其广大农村医疗卫生资源严重不足，条件差、设备少，卫生机构力量薄弱。造成的结果是：一方面大医院由于具有高新设备和自己的独特的技术、资金优势，吸引着大量患者拥入，造成资源的相对短缺、医疗费用高涨，服务质量难以保证。另一方面中小医院和农村基层卫生机构的病源不足，为维持生存必然提升对病人收费的力度，加重了患者的经济负担，导致了“看病难”问题突出。在此状况下，城市中低收入人群和广大农民更希望获得效果明显、可及的医疗服务。只有实施全民医保，才能提高弱势群体的抗病风险能力，最大程度地满足广大居民的基本医疗保健需求。
1.2 我国人口老龄化程度加深，社会保障负担沉重
目前中国面临人口老龄化的严峻挑战。2005年底全国 1%人口抽样显示，我国65岁以上人口达到10055万人，占总人口数的7.7%。人口学家预测，2010年我国人口总数将为13.39亿，其中65岁以上老年人口为1.12亿。尤其我国农村60岁以上老年人超过农村总人口的10.92%，高出城市1.24个百分点，2028年该年龄段农村人口将达到峰值 1.2亿人[3]。老年人是一个容易患病的特殊群体，疾病风险高、医疗费用支出大，收入相对较低。这不仅对养老保险造成巨大压力，同时也会造成医疗费用的支出迅速增长。随着人口“老龄化”的来临，对我国尚不完善的医疗保险制度提出了严峻的挑战。我们有必要积极发展各种形式的老年补充医疗保险，保证老年人得到及时、优质价廉的医疗保健服务，尤其要重视对疾病预防的投入力度，从根本上提高老年人的生活质量。论文发表网
1.3 “人性化”理念的挑战
目前，全民医疗保险制度建设是世界性的发展趋势，各国政府都在努力扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保障待遇，改善公民身心健康状况。在以人为本的社会里，我们一方面应建立起新型的医患关系，把病人视为服务主体，以病人的需要和要求作为第一选择;另一方面，要把管理的中心从物转向人、从监督转向激励。那就要建立完善的医疗保障体系，营造一个支持职工敬业、尊重人格权益、保护弱势群体的良好氛围。此外，医疗保险从某种程度上可以简化医疗过程，体现了尊重、关爱、方便和服务群众的人文精神。
2 构建多层次医保体系，建立合理的费用筹措机制
从覆盖对象来讲，医疗保险体系可推行以下几种形式：①城镇职工基本医疗保险：是多层次医疗保险体系的基础。由用人单位和职工双方按照工资的一定比例共同承担，一般在工资内扣除。这部分保险金分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个体帐户。职工个人保险费全部划入个人帐户，单位缴纳的保险金具体划入比例根据个人帐户支付情况和职工年龄因素决定。基本医疗保险局限于提供适应绝大多数参保职工必要的医疗需求、医疗保险基金有能力支付的医疗保健服务。②城镇居民基本医疗保险：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。③新型农村合作医疗：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，各地根据国家政策和自身实际情况建立筹资标准和最高给付额。④补充医疗保险基金：在经济效益许可的条件下，由企业为职工、职工个人自愿出资，组成补充医疗保险基金，如职工大病保险金，“超大病”补充医疗保险等，实行统筹使用，用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担。⑤商业医疗保险：被保险人在保险公司投保，在保险期内，因疾病、生育、或身体受到伤害时由保险人给付保险金的一种保险。如特种疾病保险，康复医疗保健保险。⑥特殊合作医疗保险：对城乡低收入、残疾、孤寡老龄等特殊人群，提倡国家投入、地方财政补助为主，个人自筹、社会慈善捐助、群众捐款、发行专项福利彩票等多种形式相结合，建立医保救助基金。⑦医保组合体：农民可以自由组合体的形式建立医疗保健组合体，组合体中的成员根据所投保的比例享受医疗保险待遇，遵循完全自愿、按股享用、机会均等、按章办事的原则。论文发表网
概括起来就是：由政府宣传、引导、组织、支持;个人、集体、国家多方投资;广泛接纳慈善救助;大病统筹，互助共济[4]。政府还可设立专项公益救助补助金，确保每一件公益救助的顺利进行，真正体现“以人为本”的社会主义人文理念。
3 从实际出发，建立公正、动态的医保费用支付模式
3.1 基本医疗保险的付费模式 个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务。个人帐户用完后，资金全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准以上和最高支付额之间的大病医疗服务费用。如果医疗费用超过规定的最高支付限额，动用“超大病”补充医疗保险，商业医疗保险或通过社会医疗救助等途径解决。也可以借鉴美国和德国的模式，将目前的“按服务收费”改变为“按病种付费”的医疗结算办法。“按病种付费”时根据每一种疾病所需的全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。有效地限制医生在决策中的独断专行，避免提供过度服务。当然这需要技术经济分析测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用。
3.2 合作医疗保险的付费模式 对于参保对象为全部农业人口和未参加城镇职工医疗保险的非农业人口，合作医疗保险由大病医疗统筹、门诊家庭帐户、医疗救助三部分组成。三部分独立建帐，专款专用。大病医疗统筹主要是补偿参保人员住院医疗的费用，患大病住院时，大病救助基金支付一定比例，个人支付一定比例，比例的多少根据各地区经济发展水平和当地群众收入情况而定。参保人员因病住院的医疗费用设定全年最高补偿额。门诊家庭帐户主要是用于参保人员的门诊医疗费用。医疗救助的对象是特困人群。对最低保障线以下的贫困户和五保户的医疗救助可以全部由财政补贴。参保人员每年个人付出一定参保费用。如江苏省吴中区试行农村合作医疗保险制度，2004年大病医疗统筹年人均基金为65元，主要是补偿参保人员住院医疗费的结报，补偿金额每人每年累计达到50000元封顶。门诊家庭帐户年人均基金为30元，医疗救助基金为5元[5]。
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3.3 建立完善的监督管理体制，规范医保基金的运作
政府既要加快医疗保险的立法进程和各项规章制度的确立，使“新型医保”有法可依;要合理确定新型合作医疗的管理主体，明确其管理职责;健全合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度;同时要引进高素质、有经验的会计管理人员，采用科学合理的管理手段，保证基金财务制度的高效率运行;科学测算合作医疗的报销起点、报销比例和封顶线;制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。医疗保险的经办机构应相对独立，承担保险基金的收缴、支付和运营，确定定点医疗机构与定点药店，并鉴定服务合同，收支两条线，专款专用。强化财政部门和审计部门对农村合作医疗基金的监督检查。也可由政府有关部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、职工代表和有关专家等组成医疗保险基金的监督组织，对医疗保险基金的使用情况进行监督。医务人员和参保人员要严格遵守各项规章制度，提高认识，杜绝多开药、开好药、虚报医疗费等。医疗保险经办机构一定要认真履行职责，维护好参保人员的应有利益，使医疗保险基金发挥它应有的关键的作用。
我们把弱势人群的医疗服务和公平放在重要位置，依据公平原则，根据不同地区、不同人群和疾病的不同及严重程度，建立和健全多层次的医保救助体系，构建科学合理的费用筹措和支付模式，使弱势人群获得公平的医疗保障服务，使人人都享有拥有健康的权利，最大限度地满足人民群众的医疗保健需求。
【参考文献】
1 温家宝与江苏代表共议政府工作报告的发言[N].杨子晚报，2005203209.
2 赵越，陈华，李仁，等.2005百姓看病调查：四大弊端影响劳动者生命健康[EB/OL].[2005?04?18].http：//society.people.com.cn/GB/41158/3329026.html.论文发表网
3 赵萍.劳动和社会保障部200亿撬动农村社保[N].21世纪经济报道，2005?02?23.
4 张冠敏，薛燕潍.构建社会主义和谐医患关系中的突出问题与对策建议[J].医学与社会，2006，19(4)：23?24.
5 沈松泉.农村合作医疗保险的探索和发展[J].中国卫生资源，2006，9(4)：173?174.
