循证临床药学实践对糖尿病患者处方（医嘱）的干预应用
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发布者：孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
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时间：2015年12月18日 13:05
循证临床药学实践对糖尿病患者处方（医嘱）的干预应用
孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001
摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据
与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评
深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点
评，促进临床合理用药。
关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病
中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01
处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为
目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的
《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评
制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规
范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临
床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制
度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同
单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于
缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，
处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。
糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴
有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变
等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床
治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉
各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根
据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的
点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）
和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南
2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血
糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）
增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理
规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方
点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三
部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配
伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药
等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，
减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程
中如何运用循证临床药学进行实践的。
案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，
男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、
冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前
列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。
查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无
杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验
室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电
图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院
诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高
血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素
控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米
20mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；
头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。
案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71
岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿
病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血
糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖
检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师
审核医嘱发现联合用药不适宜。
分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬
胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，
含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h
之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，
通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达
血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时
发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型
糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的
主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因
此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联
合使用。
处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还
有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患
者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和
谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不
统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在
很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面
临的严峻问题。
循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以
患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的
专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践
的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、
评价证据、应用证据和后效评价。
循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床
药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物
治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供
满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。
参考文献
[1]刘宪军，赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J].药品
评价， 2012， 9（ 11）： 12-15.
[2]吴永佩， 颜青.《医院处方点评管理规范（试行）》释义
与药物临床应用评价[J].中国药房， 2010， 21（ 38）： 3554.
[3]方素清. 我国处方点评制度实施存在问题及对策分析
[J]. 中国当代医药， 2011， 18（ 24）： 184-185.
基金项目：福建省中医药课题（ No. wzzy201309）
孙 红（ 通讯作者） 庄 捷 魏晓霞
福建医科大学省立临床学院，福建 福州 350001
摘要： 循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据
与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评
深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点
评，促进临床合理用药。
关键词： 循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病
中图分类号： R473.5 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2015)25-0226-01
处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为
目的的处方质量综合评价管理工作。 2007 年 5 月 1 日实施的
《处方管理办法》中明确规定： 医疗机构应当建立处方点评
制度。 2010 年 2 月， 卫生部又下发了《医院处方点评管理规
范（ 试行）》进一步强调了处方点评的重要性， 意在遏制临
床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制
度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同
单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于
缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，
处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。
糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴
有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变
等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床
治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉
各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根
据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的
点评就显得十分重要。根据 2013 年美国糖尿病学会（ ADA）
和美国临床内分泌医师协会（ AACE） 糖尿病综合管理指南
2013 共识，二甲双胍已成为 2 型糖尿病的治疗基石，胰高血
糖素样肽-1 受体激动剂（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制剂
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制剂（ AG-I） 不增加体重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类 （ TZD）
增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理
规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方
点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三
部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配
伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药
等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，
减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程
中如何运用循证临床药学进行实践的。
案例 1 根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，
男， 78 岁，因发现血糖升高 8 年，左足破溃 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛风、高血压、
冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。 8 年前有前
列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。
查体： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，问答不切题，查体配合。心率 50 次/min，律齐无
杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验
室检查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心电
图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传， ST-T 改变。入院
诊断：（ 1） 2 型糖尿病；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛风；（ 4） 高
血压病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室传导阻滞。入院后予胰岛素
控制血糖；单硝酸异山梨酯 30mg qd 扩张冠状血管；呋噻米
20mg， qd， 螺内酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血压；别嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循环；甲钴胺 0.5mg tid 营养神经；
头孢唑肟钠 2.0g 抗感染并且局部换药等综合处理。
案例 2 根据药动学药效学特点合理选药。患者，女， 71
岁。诊断： 2 型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿
病病史已有 6 年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血
糖控制不佳，先用门冬胰岛素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖
检查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
联合门冬胰岛素 30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师
审核医嘱发现联合用药不适宜。
分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬
胰岛素 30 注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，
含 30%速效的门冬胰岛素，和 70%中效的精蛋白门冬胰岛素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最强时间在注射后 1~4h
之间，作用持续时间可达 24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，
通过刺激胰岛 β 细胞释放胰岛素发挥作用，服用后 2.5h 达
血药浓度高峰值，作用时间可达 24h。两药合用在夜间同时
发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人 2 型
糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的
主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因
此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联
合使用。
处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还
有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患
者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和
谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不
统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在
很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面
临的严峻问题。
循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以
患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的
专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践
的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、
评价证据、应用证据和后效评价。
循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床
药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物
治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供
满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。
参考文献
[1]刘宪军，赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J].药品
评价， 2012， 9（ 11）： 12-15.
[2]吴永佩， 颜青.《医院处方点评管理规范（试行）》释义
与药物临床应用评价[J].中国药房， 2010， 21（ 38）： 3554.
[3]方素清. 我国处方点评制度实施存在问题及对策分析
[J]. 中国当代医药， 2011， 18（ 24）： 184-185.
基金项目：福建省中医药课题（ No. wzzy201309）
