超声乳化治疗早期闭角型青光眼是否联合周边虹膜切除术的研究
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时间：2011年3月04日 09:15
【摘要】 目的：探讨白内障超声乳化并人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼临床前期或先兆期患者术中是否需要联合周边虹膜切除术。方法：40例40眼原发性闭角型青光眼临床前期或先兆期病例，术前随机分成A组（白内障超声乳化+人工晶状体植入）和B组（白内障超声乳化+人工晶状体植入+周边虹膜切除术），对比两组术后视力、眼压、前房深度、Scheie前房角分级进行统计分析。结果：两组病例都未发生黄斑囊样水肿、驱逐性大出血等并发症。1例联合周边虹膜切除的患者出现前房积血，对症治疗后出血吸收。两组病例术后视力较术前提高，术后两组视力、眼压、前房深度、Scheie前房角分级比较差异无显著性。结论：闭角型青光眼临床前期、先兆期采用白内障超声乳化摘除晶状体，可有效预防青光眼的急性发作，并显著提高患者的视力，术中不需要另行周边虹膜切除术。
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【关键词】 白内障超声乳化并人工晶状体植入术；周边虹膜切除术；原发性闭角型青光眼临床前期或先兆期
Abstract?AIM: To evaluate whether or not to combine peripheral iridotomy with phacoemulsification and intraocular lens implantation to remedy patients with angle?closure glaucoma in the preclinical and presymptomatic phases. METHODS: Forty patients 40 eyes with angle?closure glaucoma in the preclinical and presymptomatic phases were randomly divided into two groups: group A (phacoemulsification and intraocular lens implantation) and group B ( phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with peripheral iridotomy),to statistically analyze the postoperative corrected vision,intraocular pressure,anterior chamber depth,grading of the anterior chamber angle (scheie) of the two groups.RESULTS: No severe complications occurred in two groups, hyphema occurred in one eye in the group B, and it recovered after symptomatic treatment. The two groups? corrected vision were improved postoperatively compared with. preoperative. There was no significant diference in the postoperative corrected vision,intraocular pressure,anterior chamber depth,grading of the anterior chamber angle (scheie) between group A and group B.CONCLUSION: The management of angle?closure glaucoma in the preclinical and presymptomatic phases by phacoemulsification and intraocular lens implantation can prevent its acute on set and improve the corrected vision. It?s not necessary to combine peripheral iridotomy with phacoemulsification and intraocular lens.
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KEYWORDS: phacoemulsification and intraocular lens implantation;peripheral iridotomy;angle?closure glaucoma;preclinical and presymptomatic phases of angle?closure glaucoma
0引言
目前公认有效的原发性闭角型青光眼预防性治疗主要有周边虹膜切除术和激光周边虹膜造孔术，通过沟通前后房，防止瞳孔阻滞引起的青光眼急性发作。但由于年龄增加、手术等原因，白内障可加速形成，而必须进行白内障摘除术。近年来，采用白内障超声乳化并人工晶状体植入术治疗青光眼合并白内障的患者，取得了较好的疗效[1]，我们对闭角型青光眼临床前期或先兆期行白内障手术摘除进行了初步的的研究，发现能有效的预防青光眼的发作并显著提高视力[2]，但对于术中是否联合周边虹膜切除不甚明了，因此我们进行了初步研究，现报道如下。
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1对象和方法
1.1对象
观察2006?09/2008?04确诊为原发性闭角型青光眼临床前期或先兆期40例40眼，男14例14眼,女26例26眼,年龄42～70 岁,其中右眼18例，左眼22例。术前常规检查中央前房深度、晶状体厚度、眼轴长度、眼压、视力、房角镜，前房深度、晶状体厚度和眼轴长度连续测量5次, 取其平均值。(1)诊断标准：青光眼临床前期和先兆期的诊断标准。临床前期：明确的1眼急性闭角型青光眼发作病史，而另1眼具有闭角型青光眼的解剖结构特征浅前房、窄房角等,而该眼却从来未发作过；先兆期：患者劳累或长时间在黑暗环境中工作或近距离阅读后，出现眼胀痛，一过性黑矇,眼压中度升高，休息后缓解。(2)纳入标准：符合诊断标准；晶状体轻度以上混浊视力为0.1～0.5,晶状体厚度≥4.8mm。(3)排除标准:晶状体核硬度达到Ⅳ度以上者;白内障过熟期、有外伤史者;各种原因引起的继发性青光眼，将40眼随机分成两组，A组行白内障超声乳化+人工晶状体植入23例23眼，B组行白内障超声乳化+人工晶状体植入+周边虹膜切除术21例21眼。
1.2方法
A组采用表面麻醉,取上方巩膜隧道切口或透明角膜切口,另做辅助穿刺切口,前房内注入黏弹剂,用撕囊针作直径约5mm左右的连续环形撕囊,水分离和水分层,乳化晶状体核并吸出, I/A注吸系统清除晶状体皮质，囊袋、前房内注入黏弹剂,囊袋内植入后房型5.5mm直径的PMMA人工晶状体或6.0mm Acrysof折叠人工后房型人工晶状体,吸出黏弹剂,前房成型。手术均顺利,术中无后囊破裂。B组白内障超声乳化及人工晶状体植入过程同A组手术方法，手术近结尾时轻压切口后唇使周边虹膜脱出或用有齿镊夹出周边虹膜进行切除，吸出前方内黏弹剂，前房成型。术后3d口服强的松片，局部点典必殊眼液20d。所有患者随访时间为16mo，复查前房角、眼压、前房深度、视力，前房角按Scheie前房角分级法[3]，把房角分为宽（W）、窄（N）两型,把窄型又分为四级:窄Ⅰ（NⅠ）、窄Ⅱ（NⅡ）、窄Ⅲ（NⅢ）、窄Ⅳ（NⅣ）。在记录时为统计方便，将W，NⅠ，NⅡ，NⅢ，NⅣ分别记录为4，3，2，1，0级 [4]。
统计学分析：计量资料采用成组t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
在16mo后观察患者情况：(1)两组术前视力: 0.1～0.5，术后最佳矫正视力0.1～1.0，术后视力较术前均有明显提高，两组术后视力比较无显著差异性(表1)。(2)眼压，两组IOP分别为A 组：14.33±3.69mmHg，B组：13.89±2.97mmHg无显著性差异 (表2)。(3)房角镜检查：两组术后房角无显著性差异(表3)。(4)中央前房深度：A组术后中央PAC为2.93±0.25mm，B组为 2.95±0.25mm，两组比较无显著性差异(表2)。(5)术后并发症：术后主要并发症是角膜水肿，经抗炎对症治疗后 7d内全部消失，1例联合周边虹膜切除的患者出现前房积血，对症治疗后出血吸收，未发生黄斑囊样水肿、驱逐性大出血等并发症。表1两组术后最终随访最佳矫正视力分布表眼（略）表 2两组患者术后第16mo眼压及前房深度比较（略）表3两组术后最终随访房角镜Scheie分级结果（略）
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3讨论
急性闭角型青光眼是临床较为常见的致盲疾病，早期预防尤为重要。对于闭角型青光眼临床前期或先兆期的治疗主要是虹膜周边切除术、激光周边虹膜造孔术等，以达到解除瞳孔阻滞的目的。目前对于白内障超声乳化及人工晶状体植入手术治疗闭角型青光眼急性发作期研究较多[3]，或单纯白内障摘除，或进行青光眼白内障联合手术，都已取得较好的疗效。
我们对于闭角型青光眼临床前期、先兆期的治疗采用白内障超声乳化摘除术进行了一些研究，认为晶状体的厚度在青光眼的发病中有重要作用，因此摘除晶状体可有效缓解前房角的拥挤，减少虹膜与晶状体的接触面积，加深前房、开放房角从而解除瞳孔阻滞[2,4]，但对于术中是否仍需进行周边虹膜摘除了解不多。通过本研究，我们发现，在闭角型青光眼临床前期、先兆期采用白内障超声乳化术摘除晶状体联合周边虹膜切除，对于术后前房深度、房角开放程度、眼压控制相对于单纯晶状体摘除，并没有明显增强作用，反而在少数病例中增加前房的炎症反应，其中1例患者术后出现少量前房积血，对症治疗后出血吸收。
综上所述，闭角型青光眼临床前期、先兆期采用白内障超声乳化摘除晶状体，可有效预防青光眼的急性发作，并显著提高患者的视力，其治疗机制可能与减少晶状体前后径，减少晶状体与虹膜的接触面积，减轻房角虹膜拥挤现象有关，并且术中不需要另行周边虹膜切除术。对于该手术的作用机制，以及术后房角结构改变，晶状体、虹膜、睫状体等它们位置之间关系的改变，我们将进一步进行研究。
【参考文献】
1汪志明，周渊.单切口青光眼白内障联合手术152例疗效观察.国际眼科杂志2009;9（6）:1141?1142
2刘科峰,邝国平,余莎,等.超声乳化晶状体摘除术治疗闭角型青光眼临床前期、先兆期疗效观察.国际眼科杂志2009;9(2):304?305
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3翟鑫,王斌,邵亚兰,等.青光眼并白内障两种手术方法的比较.国际眼科杂志2007;7(4):1191
4庄朝荣，陈放.急性原发性闭角型青光眼行白内障超声乳化术的临床观察.中国实用眼科杂志2003;21(9):71?75
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【关键词】 白内障超声乳化并人工晶状体植入术；周边虹膜切除术；原发性闭角型青光眼临床前期或先兆期
Abstract?AIM: To evaluate whether or not to combine peripheral iridotomy with phacoemulsification and intraocular lens implantation to remedy patients with angle?closure glaucoma in the preclinical and presymptomatic phases. METHODS: Forty patients 40 eyes with angle?closure glaucoma in the preclinical and presymptomatic phases were randomly divided into two groups: group A (phacoemulsification and intraocular lens implantation) and group B ( phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with peripheral iridotomy),to statistically analyze the postoperative corrected vision,intraocular pressure,anterior chamber depth,grading of the anterior chamber angle (scheie) of the two groups.RESULTS: No severe complications occurred in two groups, hyphema occurred in one eye in the group B, and it recovered after symptomatic treatment. The two groups? corrected vision were improved postoperatively compared with. preoperative. There was no significant diference in the postoperative corrected vision,intraocular pressure,anterior chamber depth,grading of the anterior chamber angle (scheie) between group A and group B.CONCLUSION: The management of angle?closure glaucoma in the preclinical and presymptomatic phases by phacoemulsification and intraocular lens implantation can prevent its acute on set and improve the corrected vision. It?s not necessary to combine peripheral iridotomy with phacoemulsification and intraocular lens.
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KEYWORDS: phacoemulsification and intraocular lens implantation;peripheral iridotomy;angle?closure glaucoma;preclinical and presymptomatic phases of angle?closure glaucoma
0引言
目前公认有效的原发性闭角型青光眼预防性治疗主要有周边虹膜切除术和激光周边虹膜造孔术，通过沟通前后房，防止瞳孔阻滞引起的青光眼急性发作。但由于年龄增加、手术等原因，白内障可加速形成，而必须进行白内障摘除术。近年来，采用白内障超声乳化并人工晶状体植入术治疗青光眼合并白内障的患者，取得了较好的疗效[1]，我们对闭角型青光眼临床前期或先兆期行白内障手术摘除进行了初步的的研究，发现能有效的预防青光眼的发作并显著提高视力[2]，但对于术中是否联合周边虹膜切除不甚明了，因此我们进行了初步研究，现报道如下。
研究生论文发表
1对象和方法
1.1对象
观察2006?09/2008?04确诊为原发性闭角型青光眼临床前期或先兆期40例40眼，男14例14眼,女26例26眼,年龄42～70 岁,其中右眼18例，左眼22例。术前常规检查中央前房深度、晶状体厚度、眼轴长度、眼压、视力、房角镜，前房深度、晶状体厚度和眼轴长度连续测量5次, 取其平均值。(1)诊断标准：青光眼临床前期和先兆期的诊断标准。临床前期：明确的1眼急性闭角型青光眼发作病史，而另1眼具有闭角型青光眼的解剖结构特征浅前房、窄房角等,而该眼却从来未发作过；先兆期：患者劳累或长时间在黑暗环境中工作或近距离阅读后，出现眼胀痛，一过性黑矇,眼压中度升高，休息后缓解。(2)纳入标准：符合诊断标准；晶状体轻度以上混浊视力为0.1～0.5,晶状体厚度≥4.8mm。(3)排除标准:晶状体核硬度达到Ⅳ度以上者;白内障过熟期、有外伤史者;各种原因引起的继发性青光眼，将40眼随机分成两组，A组行白内障超声乳化+人工晶状体植入23例23眼，B组行白内障超声乳化+人工晶状体植入+周边虹膜切除术21例21眼。
1.2方法
A组采用表面麻醉,取上方巩膜隧道切口或透明角膜切口,另做辅助穿刺切口,前房内注入黏弹剂,用撕囊针作直径约5mm左右的连续环形撕囊,水分离和水分层,乳化晶状体核并吸出, I/A注吸系统清除晶状体皮质，囊袋、前房内注入黏弹剂,囊袋内植入后房型5.5mm直径的PMMA人工晶状体或6.0mm Acrysof折叠人工后房型人工晶状体,吸出黏弹剂,前房成型。手术均顺利,术中无后囊破裂。B组白内障超声乳化及人工晶状体植入过程同A组手术方法，手术近结尾时轻压切口后唇使周边虹膜脱出或用有齿镊夹出周边虹膜进行切除，吸出前方内黏弹剂，前房成型。术后3d口服强的松片，局部点典必殊眼液20d。所有患者随访时间为16mo，复查前房角、眼压、前房深度、视力，前房角按Scheie前房角分级法[3]，把房角分为宽（W）、窄（N）两型,把窄型又分为四级:窄Ⅰ（NⅠ）、窄Ⅱ（NⅡ）、窄Ⅲ（NⅢ）、窄Ⅳ（NⅣ）。在记录时为统计方便，将W，NⅠ，NⅡ，NⅢ，NⅣ分别记录为4，3，2，1，0级 [4]。
统计学分析：计量资料采用成组t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，采用SPSS 13.0软件包进行统计分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
2结果
在16mo后观察患者情况：(1)两组术前视力: 0.1～0.5，术后最佳矫正视力0.1～1.0，术后视力较术前均有明显提高，两组术后视力比较无显著差异性(表1)。(2)眼压，两组IOP分别为A 组：14.33±3.69mmHg，B组：13.89±2.97mmHg无显著性差异 (表2)。(3)房角镜检查：两组术后房角无显著性差异(表3)。(4)中央前房深度：A组术后中央PAC为2.93±0.25mm，B组为 2.95±0.25mm，两组比较无显著性差异(表2)。(5)术后并发症：术后主要并发症是角膜水肿，经抗炎对症治疗后 7d内全部消失，1例联合周边虹膜切除的患者出现前房积血，对症治疗后出血吸收，未发生黄斑囊样水肿、驱逐性大出血等并发症。表1两组术后最终随访最佳矫正视力分布表眼（略）表 2两组患者术后第16mo眼压及前房深度比较（略）表3两组术后最终随访房角镜Scheie分级结果（略）
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3讨论
急性闭角型青光眼是临床较为常见的致盲疾病，早期预防尤为重要。对于闭角型青光眼临床前期或先兆期的治疗主要是虹膜周边切除术、激光周边虹膜造孔术等，以达到解除瞳孔阻滞的目的。目前对于白内障超声乳化及人工晶状体植入手术治疗闭角型青光眼急性发作期研究较多[3]，或单纯白内障摘除，或进行青光眼白内障联合手术，都已取得较好的疗效。
我们对于闭角型青光眼临床前期、先兆期的治疗采用白内障超声乳化摘除术进行了一些研究，认为晶状体的厚度在青光眼的发病中有重要作用，因此摘除晶状体可有效缓解前房角的拥挤，减少虹膜与晶状体的接触面积，加深前房、开放房角从而解除瞳孔阻滞[2,4]，但对于术中是否仍需进行周边虹膜摘除了解不多。通过本研究，我们发现，在闭角型青光眼临床前期、先兆期采用白内障超声乳化术摘除晶状体联合周边虹膜切除，对于术后前房深度、房角开放程度、眼压控制相对于单纯晶状体摘除，并没有明显增强作用，反而在少数病例中增加前房的炎症反应，其中1例患者术后出现少量前房积血，对症治疗后出血吸收。
综上所述，闭角型青光眼临床前期、先兆期采用白内障超声乳化摘除晶状体，可有效预防青光眼的急性发作，并显著提高患者的视力，其治疗机制可能与减少晶状体前后径，减少晶状体与虹膜的接触面积，减轻房角虹膜拥挤现象有关，并且术中不需要另行周边虹膜切除术。对于该手术的作用机制，以及术后房角结构改变，晶状体、虹膜、睫状体等它们位置之间关系的改变，我们将进一步进行研究。
【参考文献】
1汪志明，周渊.单切口青光眼白内障联合手术152例疗效观察.国际眼科杂志2009;9（6）:1141?1142
2刘科峰,邝国平,余莎,等.超声乳化晶状体摘除术治疗闭角型青光眼临床前期、先兆期疗效观察.国际眼科杂志2009;9(2):304?305
研究生论文发表
3翟鑫,王斌,邵亚兰,等.青光眼并白内障两种手术方法的比较.国际眼科杂志2007;7(4):1191
4庄朝荣，陈放.急性原发性闭角型青光眼行白内障超声乳化术的临床观察.中国实用眼科杂志2003;21(9):71?75
