骨髓结核病1例及诊治体会
【关键词】 结核; 骨髓; 诊断; 病理; 体会
骨髓结核是指全身血行播散型结核在骨髓的病变,临床上很罕见。由于临床表现缺乏特异性,诊断甚为困难,漏诊、误诊率高,为提高对骨髓结核的认识,了解其特点、预后及治疗,现报告我院收治的1 例骨髓结核病例,并结合相关文献进行分析。
代发表职称论文
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女,52岁,反复发热5月余。患者无明显诱因发热,体温38.5～40℃,经正规抗感染治疗无好转,并出现夜间发热伴大汗、纳差、消瘦,无寒战、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等症状。3个月前于外院住院治疗,诊断仍不明确,予萘普生控制体温出院。患者持续低热37.5～38 ℃,消瘦、体重下降10 kg.
1.2 实验室检查
WBC 19.8×109/L,N 87.3 %,HGB 116 g/L,PLT 182×109/L,血沉118 mm/h,GLB 39.4 g/L,ALP 307 U/L(47 138 U/L),GGT 126 U/L(6～46 U/L),CK 27 U/L(20～140 U/L),LDH 468 U/L(110～220 U/L),HBDH 361 U/L(72～182 U/L),AST 43 U/L(<37 U/L),ALT 28 U/L(<38 U/L),输血全套阴性,RF 35.9 U/mL(<20) CRP 88.6 mg/L,抗“O”阴性,IgG 15.6 G/L,补体正常,ANA及ENA谱均为阴性,ANCA阴性,抗CCP阴性,AKA阴性,抗RiB 阴性,HLA?B27阴性,肥达外菲反应阴性,痰查抗酸杆菌3次阴性,铁蛋白1 677.8 ng/ml.CD4 48.1 %,CD8 13.7 %,甲功正常,肿瘤标注物CA15?3 40.26 U/ml,3次血培养阴性,腹部超声:肝囊肿/脾脏增大(宽6.5 cm,长17.0 cm)。胸片未见异常,胸腹联合CT示:①双肺纹理增多,双肺下叶基底段小结节影,多系炎性结节。②脾脏明显增大,肝内散在圆形低密度影,未见腹膜后淋巴结肿大。骨髓涂片:粒红比4∶1,粒系占75.5 %，以晚幼、杆状及分叶核为主,杆状核增加明显。杆状核及分叶核粒细胞可见中毒颗粒。
1.3 病理检查代发表职称论文
骨髓活检:造血组织、纤维组织及肉芽肿占据骨髓腔,粒红比3∶1,巨核细胞6个/HP,可见大量增生纤维细胞及肉芽肿结构伴有灶性坏死,网状纤维（?～?）形态符合结核。结论骨髓增生活跃伴骨髓纤维化及肉芽肿性炎症伴灶性坏死（见图1、2）。骨髓培养:为分枝杆菌。
2 治疗与转归
患者诊断明确后,予2HREZ/6RH联合抗结核治疗,1个月后体温逐渐正常,门诊随访超声脾脏为宽6.4 cm，长8.5 cm（较前明显缩小）。
3 讨论与体会
骨髓结核是指全身血行播散型结核在骨髓的特殊病变,是血行播散型结核的一部分,除了骨髓外通常在肺脏、肝脏、脾脏、淋巴结或其他部位尚存在结核病变。由于有关骨髓结核的报道极少［1］,迄今为止搜索文献库,仅有2篇关于骨髓结核的报道,临床表现又无特异性,故对该病的认识不足且无统一的诊断标准,因而使本病易出现漏诊或误诊,导致病情的耽误和病死率高。因此,对骨髓结核的早期诊断及早期治疗显得十分重要。
3.1 临床表现方面
骨髓结核患者其临床表现无特异性,缺少咳嗽、咳痰、咯血,虽有发热、贫血、乏力或腹胀等症状但不足以提示本病而多考虑为全身性疾病的一般表现,由于严重的免疫抑制,对OT及PPD试验无反应,并且病变早期胸片也缺乏粟粒性肺结核的改变,痰涂片查抗酸杆菌多为阴性,因而不易考虑为本病而未行骨髓活检。另外病变多为灶性浸润,活检阳性率较低,种种原因均容易导致该病的漏诊及误诊。本例患者以发热为主要表现,无咳嗽、咯血等呼吸道症状,胸片未见结核病灶,PPD 皮试阴性,多次痰涂片未找到抗酸杆菌,肝脾增大,极易误诊为伤寒、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等,患者曾在多家大医院治疗均未明确诊断。由于误诊可能导致误治,如给予不恰当的激素治疗就可能促使结核病灶的播散而加重病情,甚至导致病情恶化死亡。
3.2 诊断方面
代发表职称论文
①长期原因不明的发热,结核为常见的原因之一,特别是存在结核病诱因或易患因素如糖尿病、 免疫抑制性疾病、长期接受激素及免疫抑制剂治疗的患者,尤应引起警惕。虽胸片检查未发现结核灶,抗PPD抗体阴性,也不能排除结核。②对于高热伴血常规异常、肺部无典型结核改变,经过长期联合抗感染治疗无效且排除了血液系统疾病的患者,应联合多种检查并积极寻找肺外结核灶。应警惕血行播散型结核,在易受侵袭部位如肺、肝、淋巴结及骨髓做组织病理活检,以便早期诊断［2］,而骨髓活检较其它部位的活检更为安全、方便,应列为常规的检查手段,以免延误骨髓结核的诊治［3］。骨髓活检应多部位活检,增加检出率。③对于无肺部结核病灶患者也应警惕有无肺外骨髓结核，一经诊断需立即抗结核治疗。
3.3 治疗方面
因为诊断困难,骨髓结核一经诊断,病情已较严重,病死率较高(27 %)。死亡原因主要为：①多脏器受累,严重免疫抑制,可能存在无反应性结核;②误诊时间较长,延误治疗时机,治疗不及时;③部分患者因误诊可能使用激素控制体温导致结核扩散［4］。骨髓结核为血行播散型结核特殊类型,治疗方案应考虑3种或3种以上联合量、强力抗结核治疗（如HRES/HREZ方案）。治疗主张根据菌株鉴定结果及耐药情况选择药物联合治疗,至少12个月,可选择常用的抗痨药物和新的利福类药物（如利福喷丁、利福布丁）、喹诺酮类、新大环内酯类、四环素类、复方磺胺类药物,注意支持治疗及免疫调节治疗。
3.4 体会
①对不明原因慢性发热患者,不能随意使用激素治疗。常规及有创检查不能确诊但不能排除结核病时,应考虑诊断性抗结核治疗,以免延误诊断及治疗;②经积极抗感染及对症治疗病情仍在加重的患者,尤其是老年患者应警惕骨髓结核的可能,建议行骨髓活检以证实。1次或几次骨髓活检未查见结核肉芽肿病变的病例，但高度怀疑骨髓结核的患者可考虑多次骨髓活检;③抗痨治疗的同时应注意合并症及支持治疗,并监测肝肾功能,如发现异常应密切监测或停药。
【参考文献】
［1］ 刘守智,陈文彬,刘卫,等.骨髓结核的诊断和治疗［J］.中华结核和呼吸杂志,1998,2:559?561.
［2］ Nakajima M,Niki Y,Manabe T,et al.Detection of Lesions in Bone Marrow for the Diagnosis of Miliary Tuberculosis:Reliability of Bone Marrow Aspiration and Biopsy in View of Distribution Pattern of Lesions in Autopsycases［J］.Kansenshogaku Zasshi,1996,70:963?969.
［3］ Kinoshita M,Ichikawa Y,Koga H,et al.Reevaluation of Bone Marrow Aspiration in the Diagnosis of Miliary Tuberculosis［J］.Chest,1994,106:690? 692.代发表职称论文
［4］ 李龙芸,朱元珏,张力,等.无反应性结核［J］.中国实用内科杂志,1996,8:505?506.
骨髓结核是指全身血行播散型结核在骨髓的病变,临床上很罕见。由于临床表现缺乏特异性,诊断甚为困难,漏诊、误诊率高,为提高对骨髓结核的认识,了解其特点、预后及治疗,现报告我院收治的1 例骨髓结核病例,并结合相关文献进行分析。
代发表职称论文
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女,52岁,反复发热5月余。患者无明显诱因发热,体温38.5～40℃,经正规抗感染治疗无好转,并出现夜间发热伴大汗、纳差、消瘦,无寒战、关节痛、皮疹、脱发、口腔溃疡等症状。3个月前于外院住院治疗,诊断仍不明确,予萘普生控制体温出院。患者持续低热37.5～38 ℃,消瘦、体重下降10 kg.
1.2 实验室检查
WBC 19.8×109/L,N 87.3 %,HGB 116 g/L,PLT 182×109/L,血沉118 mm/h,GLB 39.4 g/L,ALP 307 U/L(47 138 U/L),GGT 126 U/L(6～46 U/L),CK 27 U/L(20～140 U/L),LDH 468 U/L(110～220 U/L),HBDH 361 U/L(72～182 U/L),AST 43 U/L(<37 U/L),ALT 28 U/L(<38 U/L),输血全套阴性,RF 35.9 U/mL(<20) CRP 88.6 mg/L,抗“O”阴性,IgG 15.6 G/L,补体正常,ANA及ENA谱均为阴性,ANCA阴性,抗CCP阴性,AKA阴性,抗RiB 阴性,HLA?B27阴性,肥达外菲反应阴性,痰查抗酸杆菌3次阴性,铁蛋白1 677.8 ng/ml.CD4 48.1 %,CD8 13.7 %,甲功正常,肿瘤标注物CA15?3 40.26 U/ml,3次血培养阴性,腹部超声:肝囊肿/脾脏增大(宽6.5 cm,长17.0 cm)。胸片未见异常,胸腹联合CT示:①双肺纹理增多,双肺下叶基底段小结节影,多系炎性结节。②脾脏明显增大,肝内散在圆形低密度影,未见腹膜后淋巴结肿大。骨髓涂片:粒红比4∶1,粒系占75.5 %，以晚幼、杆状及分叶核为主,杆状核增加明显。杆状核及分叶核粒细胞可见中毒颗粒。
1.3 病理检查代发表职称论文
骨髓活检:造血组织、纤维组织及肉芽肿占据骨髓腔,粒红比3∶1,巨核细胞6个/HP,可见大量增生纤维细胞及肉芽肿结构伴有灶性坏死,网状纤维（?～?）形态符合结核。结论骨髓增生活跃伴骨髓纤维化及肉芽肿性炎症伴灶性坏死（见图1、2）。骨髓培养:为分枝杆菌。
2 治疗与转归
患者诊断明确后,予2HREZ/6RH联合抗结核治疗,1个月后体温逐渐正常,门诊随访超声脾脏为宽6.4 cm，长8.5 cm（较前明显缩小）。
3 讨论与体会
骨髓结核是指全身血行播散型结核在骨髓的特殊病变,是血行播散型结核的一部分,除了骨髓外通常在肺脏、肝脏、脾脏、淋巴结或其他部位尚存在结核病变。由于有关骨髓结核的报道极少［1］,迄今为止搜索文献库,仅有2篇关于骨髓结核的报道,临床表现又无特异性,故对该病的认识不足且无统一的诊断标准,因而使本病易出现漏诊或误诊,导致病情的耽误和病死率高。因此,对骨髓结核的早期诊断及早期治疗显得十分重要。
3.1 临床表现方面
骨髓结核患者其临床表现无特异性,缺少咳嗽、咳痰、咯血,虽有发热、贫血、乏力或腹胀等症状但不足以提示本病而多考虑为全身性疾病的一般表现,由于严重的免疫抑制,对OT及PPD试验无反应,并且病变早期胸片也缺乏粟粒性肺结核的改变,痰涂片查抗酸杆菌多为阴性,因而不易考虑为本病而未行骨髓活检。另外病变多为灶性浸润,活检阳性率较低,种种原因均容易导致该病的漏诊及误诊。本例患者以发热为主要表现,无咳嗽、咯血等呼吸道症状,胸片未见结核病灶,PPD 皮试阴性,多次痰涂片未找到抗酸杆菌,肝脾增大,极易误诊为伤寒、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等,患者曾在多家大医院治疗均未明确诊断。由于误诊可能导致误治,如给予不恰当的激素治疗就可能促使结核病灶的播散而加重病情,甚至导致病情恶化死亡。
3.2 诊断方面
代发表职称论文
①长期原因不明的发热,结核为常见的原因之一,特别是存在结核病诱因或易患因素如糖尿病、 免疫抑制性疾病、长期接受激素及免疫抑制剂治疗的患者,尤应引起警惕。虽胸片检查未发现结核灶,抗PPD抗体阴性,也不能排除结核。②对于高热伴血常规异常、肺部无典型结核改变,经过长期联合抗感染治疗无效且排除了血液系统疾病的患者,应联合多种检查并积极寻找肺外结核灶。应警惕血行播散型结核,在易受侵袭部位如肺、肝、淋巴结及骨髓做组织病理活检,以便早期诊断［2］,而骨髓活检较其它部位的活检更为安全、方便,应列为常规的检查手段,以免延误骨髓结核的诊治［3］。骨髓活检应多部位活检,增加检出率。③对于无肺部结核病灶患者也应警惕有无肺外骨髓结核，一经诊断需立即抗结核治疗。
3.3 治疗方面
因为诊断困难,骨髓结核一经诊断,病情已较严重,病死率较高(27 %)。死亡原因主要为：①多脏器受累,严重免疫抑制,可能存在无反应性结核;②误诊时间较长,延误治疗时机,治疗不及时;③部分患者因误诊可能使用激素控制体温导致结核扩散［4］。骨髓结核为血行播散型结核特殊类型,治疗方案应考虑3种或3种以上联合量、强力抗结核治疗（如HRES/HREZ方案）。治疗主张根据菌株鉴定结果及耐药情况选择药物联合治疗,至少12个月,可选择常用的抗痨药物和新的利福类药物（如利福喷丁、利福布丁）、喹诺酮类、新大环内酯类、四环素类、复方磺胺类药物,注意支持治疗及免疫调节治疗。
3.4 体会
①对不明原因慢性发热患者,不能随意使用激素治疗。常规及有创检查不能确诊但不能排除结核病时,应考虑诊断性抗结核治疗,以免延误诊断及治疗;②经积极抗感染及对症治疗病情仍在加重的患者,尤其是老年患者应警惕骨髓结核的可能,建议行骨髓活检以证实。1次或几次骨髓活检未查见结核肉芽肿病变的病例，但高度怀疑骨髓结核的患者可考虑多次骨髓活检;③抗痨治疗的同时应注意合并症及支持治疗,并监测肝肾功能,如发现异常应密切监测或停药。
【参考文献】
［1］ 刘守智,陈文彬,刘卫,等.骨髓结核的诊断和治疗［J］.中华结核和呼吸杂志,1998,2:559?561.
［2］ Nakajima M,Niki Y,Manabe T,et al.Detection of Lesions in Bone Marrow for the Diagnosis of Miliary Tuberculosis:Reliability of Bone Marrow Aspiration and Biopsy in View of Distribution Pattern of Lesions in Autopsycases［J］.Kansenshogaku Zasshi,1996,70:963?969.
［3］ Kinoshita M,Ichikawa Y,Koga H,et al.Reevaluation of Bone Marrow Aspiration in the Diagnosis of Miliary Tuberculosis［J］.Chest,1994,106:690? 692.代发表职称论文
［4］ 李龙芸,朱元珏,张力,等.无反应性结核［J］.中国实用内科杂志,1996,8:505?506.
