中西医结合治疗原发性肾病综合征临床观察
【关键词】 中西医结合疗法；原发性肾病综合征；激素；活血化痰方
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1 资料与方法
1.1 诊断标准 参照《实用内科学》[1]有关标准：①大量蛋白尿(≥3.5 g/d)；②低蛋白血症(≤30 g/L)；③明显水肿；④高脂血症。其中尤以大量蛋白尿最重要,并经过相关检查排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎等继发性肾病综合征。1.2 一般资料 100例均为近5年来曾在本院住院治疗后在门诊继续观察治疗的患者。随机分为治疗组、对照组(各50例)。其中治疗组男32例,女18例,年龄8～58岁,有10例做过肾活检；对照组男28例,女22例,年龄9～60岁,有11例做过肾活检。1.3 中医分型 证候分型参照《中医证候规范》[2]有关标准。治疗组中脾肾气虚21例,气阴两虚29例；对照组中脾肾气虚22例,气阴两虚28例。1.4 治疗方法 对照组采用标准疗程的激素治疗[3],治疗组在对照组治疗基础上加服中药治疗。1.4.1 西医治疗 强的松始剂量1 mg/(kg?d),清晨一次顿服,最大不超过80 mg。连服8周后逐渐减量,每周减5 mg,减至0.5 mg/(kg?d)时,改为隔日1 mg/kg,连服6个月。后每2周减少激素量的10%,减至隔日0.4 mg/kg时维持6个月,后缓慢减量至停药。同时加服潘生丁50 mg/次,3次/d；依那普利2.5～5 mg/次,1次/d。若治疗15 d仍无变化者,加用环磷酰胺,每次200 mg,加入5%葡萄糖注射液20 mL中静脉缓注,隔日1次,连用6～8 g。10 d查1次肝功,若肝功明显异常时停用。
1.4.2 中医治疗
基础方(活血化痰方)：丹参30 g,桃仁10 g,红花10 g,川芎10 g,三七粉(冲)6 g,仙鹤草30 g,泽兰12 g,佩兰(后下)12 g,石菖蒲10 g,生薏苡仁30 g,萆薢30 g,制半夏6 g。脾肾气虚型加黄芪30 g,金樱子15 g,芡实10 g,当归、杜仲、枸杞子、山药、莲子肉、焦术各10 g；气阴两虚型加黄芪30 g,太子参15 g,女贞子、墨旱莲、玄参各12 g,生地黄10 g。
1.5 疗效标准
①完全缓解：3次以上测定尿蛋白阴性,尿蛋白定量<0.2 g/
24 h,血清白蛋白正常或接近正常；②部分缓解：3次以上测定尿蛋白定量<2 g/24 h,血清白蛋白改善；③无效：尿蛋白≥3.5 g/ 24 h,血清白蛋白无明显改善。
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1.6 疗程时限统计
连续治疗6个月做统计。
1.7 统计学方法
采用配对t检验或χ2检验,进行显著性分析。
2 结果
2.1 疗效比较
治疗组50例中完全缓解21例,部分缓解22例,无效7例,总缓解43例,占86%。对照组50例中完全缓解10例,部分缓解18例,无效22例,总缓解28例,占56%。2组总缓解率比较有显著差异(P<0.01)。
2.2 激素不良反应比较
主要表现为医源性柯兴氏综合征：如满月脸、水牛背、多毛、多发性?肿、并发或加重感染、上消化道出血等。治疗组的不良反应多为单一症状,共14例,占28%。对照组多为2种以上症状的不良反应,共26例,占52%。2组不良反应比较有明显差异(P<0.01)。
2.3 2组复发率比较
治疗组43例缓解者中,12个月有3例复发,占6.9%；对照组28例缓解者中有9例复发,占32.1%。复发者多因上呼吸道感染、劳累而诱发。2组复发率比较有显著差异(P<0.01)。
3 讨论
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原发性肾病综合征目前主要靠激素和细胞毒性药治疗,其疗程长,不良反应多,复发率高,治疗效果不理想。从中医辨证角度分析,肾病综合征属典型的本虚标实证。本虚以脾肾气虚和气阴两虚为主,标实乃痰瘀互结,如舌质淡黯,或有瘀斑瘀点,舌苔或白或黄皆较厚腻。脾气不足,运化失司,聚湿生痰；肾气亏虚,开合失常,气化不利,水湿停聚而成痰湿；阴虚火旺,煎熬津液成痰。气虚血运无力而生瘀血,同时气虚卫外不固,也易感外邪,影响气血津液的正常运行而产生痰浊、瘀血。另外,痰浊壅盛则阻遏气血运行而致瘀血停着；瘀血阻络也影响水液代谢而产生痰浊,最后形成痰瘀互结之势。肾病综合征的高凝状态也符合痰瘀的特点。痰瘀作为二次病因,进一步阻碍气血流通,影响三焦水液代谢,使水肿逐渐加重,蛋白丢失日甚,使正气难以恢复。笔者通过观察发现,痰瘀的轻重与患者水肿和蛋白尿的程度呈正相关,即痰瘀越重则水肿越重,尿蛋白越多,反之则不然,符合“久病入络”、“怪病多痰”的理论。所以在治疗立法时,必须以活血、化痰为先,且痰瘀要同时兼顾。若只重活血则痰浊不除,只重化痰则瘀血不散。待痰瘀之证明显改善后,再增加补虚之力,以固其效。若一味地清利活化,则使正气更虚,过早补益又使痰瘀加重,皆有弊无利。黄芪、当归、杜仲、山药、莲子肉、女贞子、墨旱莲、生地黄、金樱子、芡实等补虚之品,有明显的固护正气作用,可有效地抵御外邪,增强抵抗力,在调节肾功能和预防复发、巩固疗效方面有西药不可替代的作用。
综上所述,笔者认为治疗肾病综合征应采用中西医结合疗法较好。西医要规范用药,中医辨证,痰瘀互结是关键,只有首先活血化痰,有效地消除二次病因,同时配合补虚,才能收到满意的疗效。另外,此病病程较长,显效较慢,要做好患者的心理疏导工作,合理解释,提高患者战胜疾病的信心和决心,增加就诊的自觉性和顺应性。
【参考文献】
1] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社,1998.1812.
[2] 全国中医证候规范编写组.中医证候规范[S].北京：人民卫生出版社,1998.18－28.
[3] 叶任高.临床肾病学[M].北京：人民卫生出版社,1997.67－84.论文发表网
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1 资料与方法
1.1 诊断标准 参照《实用内科学》[1]有关标准：①大量蛋白尿(≥3.5 g/d)；②低蛋白血症(≤30 g/L)；③明显水肿；④高脂血症。其中尤以大量蛋白尿最重要,并经过相关检查排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎等继发性肾病综合征。1.2 一般资料 100例均为近5年来曾在本院住院治疗后在门诊继续观察治疗的患者。随机分为治疗组、对照组(各50例)。其中治疗组男32例,女18例,年龄8～58岁,有10例做过肾活检；对照组男28例,女22例,年龄9～60岁,有11例做过肾活检。1.3 中医分型 证候分型参照《中医证候规范》[2]有关标准。治疗组中脾肾气虚21例,气阴两虚29例；对照组中脾肾气虚22例,气阴两虚28例。1.4 治疗方法 对照组采用标准疗程的激素治疗[3],治疗组在对照组治疗基础上加服中药治疗。1.4.1 西医治疗 强的松始剂量1 mg/(kg?d),清晨一次顿服,最大不超过80 mg。连服8周后逐渐减量,每周减5 mg,减至0.5 mg/(kg?d)时,改为隔日1 mg/kg,连服6个月。后每2周减少激素量的10%,减至隔日0.4 mg/kg时维持6个月,后缓慢减量至停药。同时加服潘生丁50 mg/次,3次/d；依那普利2.5～5 mg/次,1次/d。若治疗15 d仍无变化者,加用环磷酰胺,每次200 mg,加入5%葡萄糖注射液20 mL中静脉缓注,隔日1次,连用6～8 g。10 d查1次肝功,若肝功明显异常时停用。
1.4.2 中医治疗
基础方(活血化痰方)：丹参30 g,桃仁10 g,红花10 g,川芎10 g,三七粉(冲)6 g,仙鹤草30 g,泽兰12 g,佩兰(后下)12 g,石菖蒲10 g,生薏苡仁30 g,萆薢30 g,制半夏6 g。脾肾气虚型加黄芪30 g,金樱子15 g,芡实10 g,当归、杜仲、枸杞子、山药、莲子肉、焦术各10 g；气阴两虚型加黄芪30 g,太子参15 g,女贞子、墨旱莲、玄参各12 g,生地黄10 g。
1.5 疗效标准
①完全缓解：3次以上测定尿蛋白阴性,尿蛋白定量<0.2 g/
24 h,血清白蛋白正常或接近正常；②部分缓解：3次以上测定尿蛋白定量<2 g/24 h,血清白蛋白改善；③无效：尿蛋白≥3.5 g/ 24 h,血清白蛋白无明显改善。
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1.6 疗程时限统计
连续治疗6个月做统计。
1.7 统计学方法
采用配对t检验或χ2检验,进行显著性分析。
2 结果
2.1 疗效比较
治疗组50例中完全缓解21例,部分缓解22例,无效7例,总缓解43例,占86%。对照组50例中完全缓解10例,部分缓解18例,无效22例,总缓解28例,占56%。2组总缓解率比较有显著差异(P<0.01)。
2.2 激素不良反应比较
主要表现为医源性柯兴氏综合征：如满月脸、水牛背、多毛、多发性?肿、并发或加重感染、上消化道出血等。治疗组的不良反应多为单一症状,共14例,占28%。对照组多为2种以上症状的不良反应,共26例,占52%。2组不良反应比较有明显差异(P<0.01)。
2.3 2组复发率比较
治疗组43例缓解者中,12个月有3例复发,占6.9%；对照组28例缓解者中有9例复发,占32.1%。复发者多因上呼吸道感染、劳累而诱发。2组复发率比较有显著差异(P<0.01)。
3 讨论
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原发性肾病综合征目前主要靠激素和细胞毒性药治疗,其疗程长,不良反应多,复发率高,治疗效果不理想。从中医辨证角度分析,肾病综合征属典型的本虚标实证。本虚以脾肾气虚和气阴两虚为主,标实乃痰瘀互结,如舌质淡黯,或有瘀斑瘀点,舌苔或白或黄皆较厚腻。脾气不足,运化失司,聚湿生痰；肾气亏虚,开合失常,气化不利,水湿停聚而成痰湿；阴虚火旺,煎熬津液成痰。气虚血运无力而生瘀血,同时气虚卫外不固,也易感外邪,影响气血津液的正常运行而产生痰浊、瘀血。另外,痰浊壅盛则阻遏气血运行而致瘀血停着；瘀血阻络也影响水液代谢而产生痰浊,最后形成痰瘀互结之势。肾病综合征的高凝状态也符合痰瘀的特点。痰瘀作为二次病因,进一步阻碍气血流通,影响三焦水液代谢,使水肿逐渐加重,蛋白丢失日甚,使正气难以恢复。笔者通过观察发现,痰瘀的轻重与患者水肿和蛋白尿的程度呈正相关,即痰瘀越重则水肿越重,尿蛋白越多,反之则不然,符合“久病入络”、“怪病多痰”的理论。所以在治疗立法时,必须以活血、化痰为先,且痰瘀要同时兼顾。若只重活血则痰浊不除,只重化痰则瘀血不散。待痰瘀之证明显改善后,再增加补虚之力,以固其效。若一味地清利活化,则使正气更虚,过早补益又使痰瘀加重,皆有弊无利。黄芪、当归、杜仲、山药、莲子肉、女贞子、墨旱莲、生地黄、金樱子、芡实等补虚之品,有明显的固护正气作用,可有效地抵御外邪,增强抵抗力,在调节肾功能和预防复发、巩固疗效方面有西药不可替代的作用。
综上所述,笔者认为治疗肾病综合征应采用中西医结合疗法较好。西医要规范用药,中医辨证,痰瘀互结是关键,只有首先活血化痰,有效地消除二次病因,同时配合补虚,才能收到满意的疗效。另外,此病病程较长,显效较慢,要做好患者的心理疏导工作,合理解释,提高患者战胜疾病的信心和决心,增加就诊的自觉性和顺应性。
【参考文献】
1] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社,1998.1812.
[2] 全国中医证候规范编写组.中医证候规范[S].北京：人民卫生出版社,1998.18－28.
[3] 叶任高.临床肾病学[M].北京：人民卫生出版社,1997.67－84.论文发表网
