腹膜后阑尾炎的诊治分析
【关键词】 腹膜后阑尾炎;手术治疗
腹膜后阑尾炎由于病变阑尾位于腹膜后，其症状和体征均不典型，临床诊断困难。本文通过对我院1998年6月至2009年6月间23例腹膜后阑尾炎的临床表现和手术资料进行分析，旨在提高对腹膜后阑尾炎的认识。学术论文发表
临床资料
1.一般资料 本组23例患者，男15例，女8例，年龄15～57岁，平均35岁。发病到手术时间为2～96 h。住院时间6～12天，平均8天。急性单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎6例，坏疽性阑尾炎5例，腹膜后阑尾脓肿3例。
2.临床表现 病史中有右下腹痛伴腰部胀痛16例，单纯右下腹痛5例，转移性右下腹痛13例。伴恶心、呕吐、食欲减退20例，尿频尿急5例。均有右下腹固定压痛，反跳痛、肌卫明显者5例，腰大肌征阳性者21例，右下腰部叩击痛9例。体温37.8℃～39.4℃,其中15例>38.5℃。
3.实验室检查 WBC>15×109/L者15例、中性粒细胞>0.80者20例;尿常规红细胞和白细胞+～++者5例;14例术前行B超检查。
4.手术情况与结果 病人均于入院后2 h内急诊行阑尾切除术，麦氏切口16例，腹直肌旁切口4例，腹直肌切口3例，其中术中延长切口12例。切开侧腹膜再切除阑尾18例;推开腹膜囊，从外侧到达腹膜后间隙再切除阑尾5例。术后放置引流管8例。阑尾全埋入后腹14例，部分埋入9例。手术均能完全切除阑尾，一期愈合，术中均未损伤邻近脏器，术后无腹腔、盆腔脓肿的发生，全部患者痊愈出院。
讨 论学术论文发表
人体在第6周的胚胎，中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊，即盲肠和阑尾的原基。盲囊的尖端渐成长为阑尾。在第10周，脐带内的中肠返回腹腔，并开始逆时针方向旋转，至出生时共旋转270°，原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。如果中肠不旋转或旋转不全，则形成异位阑尾，如果阑尾位于壁层腹膜外，称之腹膜后阑尾[1]。腹膜后阑尾炎临床不常见，本组23例经手术和病理检查确诊，占同期我院手术治疗阑尾炎的4.3%(23/535)，与文献[1] 报告接近。由于腹膜后阑尾位置深在，且后腹膜对痛觉不敏感，所以腹前壁的体征不明显，表现为右下腹较轻的臆痛，疼痛部位模糊，无明显腹膜炎体征。检查时可表现为右下腹深在压痛，有时出现右侧腰大肌压痛，腰大肌试验阳性。由于后腹膜间隙组织疏松，缺少网膜的包裹，感染易在腹膜后扩散，腹膜吸收炎性渗液，炎症全身反应明显，表现为白细胞、体温升高。由于炎症刺激腹膜后组织、输尿管及直肠，故常有右侧腰部疼痛，尿路刺激症状及排便次数增加，查尿时常出现较多红细胞和(或)白细胞。对不典型病人，要综合分析，结合临床症状、体征及实验室检查，同时必须排除肠结核、肠系膜淋巴结炎、胃肠穿孔、盆腔炎、溃疡性结肠炎等疾病。
手术治疗是腹膜后阑尾炎的主要治疗手段。由于腹膜后阑尾缺乏浆膜，故并发炎症时易穿孔，且炎症不易局限，粘连比较严重，故手术操作困难。切口选择方面，对于能明确阑尾位置的作腹部就近切口，否则选择右腹直肌或腹直肌旁切口，便于术中作切口延长。手术前尽可能行B超分析阑尾位置，有助于手术方法的选择。在阑尾的寻找方面，如果沿结肠带交汇处找不到或仅见部分阑尾;回盲部较固定且位于腹膜外处，而较常见位置找不到阑尾;腹腔炎性渗出较术前临床征象要轻，盲肠周围无炎性渗出或仅有少许，应想到异位阑尾。此时应果断延长切口，如盲肠在腹膜后，则打开后腹膜，可找到阑尾。
对术前确诊的患者，可不必切开腹膜，只需推开腹膜囊，从外侧到达腹膜后间隙，找到阑尾后予切除，这对已经穿孔的腹膜后阑尾炎尤为重要，可使腹腔免受污染。术中确诊为腹膜后阑尾炎时，如为完全腹膜后阑尾，可沿盲肠下缘弧形切开后腹膜，游离盲肠，找到阑尾后，逆行切除阑尾，后腹膜无需缝合;如为部分腹膜后阑尾，对根部已暴露并能游离者，可先切开后腹膜，钝性分离阑尾，逆行切除，对阑尾远端分离者，可顺行切除。当阑尾与周围器官粘连严重，分离困难，易分破或损伤周围脏器，且渗血较多，术后并发症多，甚至不能完成手术，笔者选择黏膜下阑尾切除术[3]，即先找到阑尾根部，在其根部距盲肠1 cm处，纵行切开阑尾浆肌层直至黏膜层，阑尾黏膜层不切开，分离一圈后在距盲肠0.5 cm处结扎切断阑尾黏膜，在盲肠上作荷包缝合，包埋残端，然后拉紧切断黏膜远端，环形分离，将阑尾黏膜层从浆膜层下全部分出，残端的浆膜层如无活动性出血可不处理。若阑尾根部坏疽或累及部分盲肠壁坏疽，阑尾溃烂、穿孔，分离后无法遗留残端者，予阑尾全切除术，分离阑尾系膜后，在阑尾基底部切断阑尾，于钳下部作连续缝合封闭缺口，外加lember缝合;同时切除坏疽部分盲肠壁的浆膜层，间断缝合盲肠壁，将阑尾系膜或脂肪垂加盖于盲肠壁上，如盲肠壁水肿严重，可不作包埋，如未找到阑尾，不宜勉强分离粘连，放置引流管即可，但应仔细寻找粪石。Hsieh[4]回顾性分析1995至2005年文献报道的24例后，发现急性阑尾炎穿孔导致的腹膜后脓肿病人的死亡率为16.7%(4/24)，所以我们对该型阑尾炎患者的处理更应谨慎，术后髂窝内常规放置硅胶管引流。经以上方法处理后，所有23例患者无腹腔、盆腔脓肿的发生，术后恢复效果均满意，全部痊愈出院。近年来也有关于腹腔镜在腹膜后阑尾炎治疗的报道，但其技术要求较高，费用大，基层医院目前暂难以普及。
学术论文发表
【参考文献】
[1]Pfister DG,Johnson DH,Azzoli CG,et al.American Society of Clinical Oncology treatment of umresectable non-small-cell lung cancer guideline:update 2003[J].J Clin Oncol,2004,22(2):330.
[2]韩宝华.1200例术中阑尾位置探讨[J].实用外科杂志,1993,6:314.
[3]毛伟坤.急性坏疽性阑尾炎根部穿孔的治疗体会[J].全科医学临床与教育,2007，50(2):168.
[4]Hsieh CH,Wang YC,Yang HR et al.Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcome[J].Surg Today，2007，37(9):762
腹膜后阑尾炎由于病变阑尾位于腹膜后，其症状和体征均不典型，临床诊断困难。本文通过对我院1998年6月至2009年6月间23例腹膜后阑尾炎的临床表现和手术资料进行分析，旨在提高对腹膜后阑尾炎的认识。学术论文发表
临床资料
1.一般资料 本组23例患者，男15例，女8例，年龄15～57岁，平均35岁。发病到手术时间为2～96 h。住院时间6～12天，平均8天。急性单纯性阑尾炎9例，化脓性阑尾炎6例，坏疽性阑尾炎5例，腹膜后阑尾脓肿3例。
2.临床表现 病史中有右下腹痛伴腰部胀痛16例，单纯右下腹痛5例，转移性右下腹痛13例。伴恶心、呕吐、食欲减退20例，尿频尿急5例。均有右下腹固定压痛，反跳痛、肌卫明显者5例，腰大肌征阳性者21例，右下腰部叩击痛9例。体温37.8℃～39.4℃,其中15例>38.5℃。
3.实验室检查 WBC>15×109/L者15例、中性粒细胞>0.80者20例;尿常规红细胞和白细胞+～++者5例;14例术前行B超检查。
4.手术情况与结果 病人均于入院后2 h内急诊行阑尾切除术，麦氏切口16例，腹直肌旁切口4例，腹直肌切口3例，其中术中延长切口12例。切开侧腹膜再切除阑尾18例;推开腹膜囊，从外侧到达腹膜后间隙再切除阑尾5例。术后放置引流管8例。阑尾全埋入后腹14例，部分埋入9例。手术均能完全切除阑尾，一期愈合，术中均未损伤邻近脏器，术后无腹腔、盆腔脓肿的发生，全部患者痊愈出院。
讨 论学术论文发表
人体在第6周的胚胎，中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊，即盲肠和阑尾的原基。盲囊的尖端渐成长为阑尾。在第10周，脐带内的中肠返回腹腔，并开始逆时针方向旋转，至出生时共旋转270°，原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。如果中肠不旋转或旋转不全，则形成异位阑尾，如果阑尾位于壁层腹膜外，称之腹膜后阑尾[1]。腹膜后阑尾炎临床不常见，本组23例经手术和病理检查确诊，占同期我院手术治疗阑尾炎的4.3%(23/535)，与文献[1] 报告接近。由于腹膜后阑尾位置深在，且后腹膜对痛觉不敏感，所以腹前壁的体征不明显，表现为右下腹较轻的臆痛，疼痛部位模糊，无明显腹膜炎体征。检查时可表现为右下腹深在压痛，有时出现右侧腰大肌压痛，腰大肌试验阳性。由于后腹膜间隙组织疏松，缺少网膜的包裹，感染易在腹膜后扩散，腹膜吸收炎性渗液，炎症全身反应明显，表现为白细胞、体温升高。由于炎症刺激腹膜后组织、输尿管及直肠，故常有右侧腰部疼痛，尿路刺激症状及排便次数增加，查尿时常出现较多红细胞和(或)白细胞。对不典型病人，要综合分析，结合临床症状、体征及实验室检查，同时必须排除肠结核、肠系膜淋巴结炎、胃肠穿孔、盆腔炎、溃疡性结肠炎等疾病。
手术治疗是腹膜后阑尾炎的主要治疗手段。由于腹膜后阑尾缺乏浆膜，故并发炎症时易穿孔，且炎症不易局限，粘连比较严重，故手术操作困难。切口选择方面，对于能明确阑尾位置的作腹部就近切口，否则选择右腹直肌或腹直肌旁切口，便于术中作切口延长。手术前尽可能行B超分析阑尾位置，有助于手术方法的选择。在阑尾的寻找方面，如果沿结肠带交汇处找不到或仅见部分阑尾;回盲部较固定且位于腹膜外处，而较常见位置找不到阑尾;腹腔炎性渗出较术前临床征象要轻，盲肠周围无炎性渗出或仅有少许，应想到异位阑尾。此时应果断延长切口，如盲肠在腹膜后，则打开后腹膜，可找到阑尾。
对术前确诊的患者，可不必切开腹膜，只需推开腹膜囊，从外侧到达腹膜后间隙，找到阑尾后予切除，这对已经穿孔的腹膜后阑尾炎尤为重要，可使腹腔免受污染。术中确诊为腹膜后阑尾炎时，如为完全腹膜后阑尾，可沿盲肠下缘弧形切开后腹膜，游离盲肠，找到阑尾后，逆行切除阑尾，后腹膜无需缝合;如为部分腹膜后阑尾，对根部已暴露并能游离者，可先切开后腹膜，钝性分离阑尾，逆行切除，对阑尾远端分离者，可顺行切除。当阑尾与周围器官粘连严重，分离困难，易分破或损伤周围脏器，且渗血较多，术后并发症多，甚至不能完成手术，笔者选择黏膜下阑尾切除术[3]，即先找到阑尾根部，在其根部距盲肠1 cm处，纵行切开阑尾浆肌层直至黏膜层，阑尾黏膜层不切开，分离一圈后在距盲肠0.5 cm处结扎切断阑尾黏膜，在盲肠上作荷包缝合，包埋残端，然后拉紧切断黏膜远端，环形分离，将阑尾黏膜层从浆膜层下全部分出，残端的浆膜层如无活动性出血可不处理。若阑尾根部坏疽或累及部分盲肠壁坏疽，阑尾溃烂、穿孔，分离后无法遗留残端者，予阑尾全切除术，分离阑尾系膜后，在阑尾基底部切断阑尾，于钳下部作连续缝合封闭缺口，外加lember缝合;同时切除坏疽部分盲肠壁的浆膜层，间断缝合盲肠壁，将阑尾系膜或脂肪垂加盖于盲肠壁上，如盲肠壁水肿严重，可不作包埋，如未找到阑尾，不宜勉强分离粘连，放置引流管即可，但应仔细寻找粪石。Hsieh[4]回顾性分析1995至2005年文献报道的24例后，发现急性阑尾炎穿孔导致的腹膜后脓肿病人的死亡率为16.7%(4/24)，所以我们对该型阑尾炎患者的处理更应谨慎，术后髂窝内常规放置硅胶管引流。经以上方法处理后，所有23例患者无腹腔、盆腔脓肿的发生，术后恢复效果均满意，全部痊愈出院。近年来也有关于腹腔镜在腹膜后阑尾炎治疗的报道，但其技术要求较高，费用大，基层医院目前暂难以普及。
学术论文发表
【参考文献】
[1]Pfister DG,Johnson DH,Azzoli CG,et al.American Society of Clinical Oncology treatment of umresectable non-small-cell lung cancer guideline:update 2003[J].J Clin Oncol,2004,22(2):330.
[2]韩宝华.1200例术中阑尾位置探讨[J].实用外科杂志,1993,6:314.
[3]毛伟坤.急性坏疽性阑尾炎根部穿孔的治疗体会[J].全科医学临床与教育,2007，50(2):168.
[4]Hsieh CH,Wang YC,Yang HR et al.Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcome[J].Surg Today，2007，37(9):762
