德尔菲法在中医诊疗指南中的应用

【摘要】  简略地介绍了德尔菲法，结合“小儿泄泻中医诊疗指南”及“流行性腮腺炎中医诊疗指南”的研究，肯定了德尔菲法作用，探讨了德尔菲法在中医学中运用的优缺点，认为中医诊疗指南的制定在运用德尔菲法的同时应注意与循证医学方法相结合。

【关键词】  德尔菲法;诊疗指南;中医

　　1 指南制定的常用方法及现状

　　一般而言，科学编写的临床指南可分为两大类，即基于专家共识的指南(consensus based guide|line)和循证指南(evidence based guideline)[1]。循证临床实践指南是按照循证医学(evidence based medicine，EBM)的研究方法制定出的一组临床指导意见，是目前指南研究发展的主流，在1996—2006年间国际上颁布的20个指南中，就有12个为循证临床实践指南。像任何科学程序一样，制定循证临床实践指南的方法学是基于证据的方法学，其结论(推荐意见)须有可靠的证据支持[2]。

　　2 德尔菲法在中医学中的应用

　　Delphi法，中文译为德尔菲法。它是采取匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致，最后根据专家的综合意见，对评价对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测、评价方法。德尔菲法是在20世纪40年代由O.赫尔姆和N.达尔首创，经过T.J.戈尔登和兰德公司进一步发展而成的。它是由主持机构以书面的形式征询各专家的意见，背靠背反复多次征询意见与汇总，依据多位专家的知识、经验、综合分析能力和个人价值观对指标体系进行分析、判断并主观赋权值的一种多次调查方法。我国称之为专家评分法或专家咨询法。随着德尔菲法在各领域的广泛应用，其方法本身也不断得到发展和完善。直到20世纪70年代中期，德尔菲法开始在医学领域中有所应用，之后应用范围逐渐扩大。

　　我们承担的国家中医药管理局课题“小儿泄泻中医诊疗指南(ZYYS—20060013)”及“小儿流行性腮腺炎中医诊疗指南(ZYYS—20060014)”就采用了德尔菲法。其实施主要分4轮进行：①针对本研究主题提问，请专家提供该病的最佳诊疗指南的初步意见;②课题组就第1轮专家意见汇总统计分析，提出第2轮征询表，请专家就其中各个问题做出选择与评价;③课题组就第2轮专家意见汇总统计分析，提出第3轮征询表，请专家再一次判断并提出修改意见;④在第3轮的基础上，专家们再次判断和论证。通过4轮调查，形成初步诊疗方案。最后将诊疗方案提交给专家论证会，经过专家论证定稿，形成该病的诊疗指南。

　　3 德尔菲法的优缺点

　　德尔菲法是一种匿名的专家问卷调查方法，可以很好地避免专家的横向联系，只与调查者发生联系，专家之间不能相互讨论，经多轮的归纳、总结、修改,最后形成一致意见。避免了权威专家对结果的干扰，反映了专家的真实想法。

　　单纯的专家经验集成，从循证医学的角度来看可靠性较低。本课题组在开展问卷调查的同时结合循证医学开展文献研究，将循证医学与德尔菲法结合起来相互参照、对比，最后形成诊疗指南。

　　德尔菲法为专家问卷调查，专家组的组成对问卷的实施和最终诊疗指南的形成具有至关重要的作用。本课题组在具体实施中选取中华中医药学会儿科分会的专家(兼顾年龄、地域、科研、医疗、教学等因素)组成专家调查组，进行问卷调查，较为全面地采集到专家意见，对指南的形成提供了有力保证。

咨询表的设计应简明扼要，咨询答案除必须用文字表述外，应尽量用数字或符号表述。在问卷选项的设计上既要忠于专家意见，又要较好地提取语言，避免表达模糊的选项出现在下一轮问卷上，避免因此产生分歧，降低专家集中趋势。

　　传统的德尔菲法专家问卷多采用邮寄的方式进行，这种邮寄的形式造成了反馈意见较慢的缺点。鉴于现在电脑和网络的普及，兼顾部分地区上网仍然受到一定制约的现状，课题组对本课题的实施采用了纸质和电子问卷同时发送的方法，有效提高了问卷回馈的速度，提高了调查的效率。

　　经典的问卷调查均采用的是不见面的方式进行，但这种匿名的调查方法在实际中还是造成了对部分问题存在差异的现状。考虑到问卷调查目的最终是要形成共识，本课题组在4轮问卷调查后又举行了专家论证会议，在会议上将存在的问题展开讨论，最终形成共识。

　　4 讨论和展望

　　随着时代的发展，医学全球化的进程在加速。中医药学起源于中国，也正在加速向世界传播，为各国人民健康服务。但是，由于历史的原因，中医药学科包括中医儿科学，在规范化、标准化方面所做的工作还很不够。尽管中医、中西医结合在临床上有明显的特色和优势，但在医疗、科研、教学工作中却经常存在无章可依、有章难循等各种各样的问题，严重制约了中医学包括中医儿科学学科的发展，也影响了中医学在全球的推广应用。加速标准化的进程是时代发展的需要，也是学科发展的迫切需要。

　　目前，循证医学是国外制定诊疗指南的主要方法和手段，但是专家经验在中医药学术中较之西医有独特的作用和较高的地位。对中医药的标准化研究我们认为不应该照搬循证医学方法，应该根据中医学自身的特点，合理地运用德尔菲法，充分听取专家的意见，结合循证医学方法进行研究。

　　探讨中医药研究的方法学成为中医药标准化研究的关键，客观量化、科学合理地提取中医、中西医专家的医疗经验和临床诊疗方案成为影响诊疗指南水平的关键。德尔菲法具有定量和定性的特点，应用德尔菲法对中医药科研课题研究为数不多。本课题组应用德尔菲法，通过专家问卷调查的形式，制定出较为科学规范的“小儿泄泻中医诊疗指南”及“流行性腮腺炎中医诊疗指南”，为进一步全面进行儿科疾病的诊疗指南建立基础。

【参考文献】
  　[1]谢雁鸣，宇文亚，廖星，等.骨质疏松症临床实践指南研究现状及方法学探讨[J].上海中医药大学学报，2008，22(4):87-89.

　　[2]Hess D R.Evidence|Based Clinical Practice Guidelines:Where is the Evidence and What Do I Do With It[J].Respiratory Care，2003，48(9)：838-839.