慢性肾功能衰竭中医辨证的量化研究
【摘要】 目的 尝试对慢性肾功能衰竭的中医证型进行量化诊断。方法 用回顾性调查方法收集312例患者资料,将各例中医证候按权威标准辨证分型,在此基础上将不同证型间患者的实验室检查指标依次进行单因素方差分析和判别分析,建立各证型的判别函数。结果 得出4种证型的判别函数,证型判对率60%。结论 中医辨证在传统辨证的基础上借助现代科技方法促进辨证的定量化,最终可能建立一种较完善的传统与现代相结合的辨证方法乃至新的辨证体系。会计论文发表
【关键词】 慢性肾功能衰竭；中医辨证；量化
Abstract：Objective To differentiate Chinese medical syndromes of chronic renal Failure by objective laboratory indexes. Method Data of 312 cases were collected through a retrospective survey and these cases were divided into five Chinese medical syndromes according to an authorized criterion. Laboratory examination indexes of all syndromes were disposed with analysis of variance and discriminant analysis in turn. Result Discriminant functions of four syndromes were worked out and the accuracy of the functions was 60%. Conclusion Differentiation of Chinese medical syndromes should use modern techniques for reference on the base of traditional methods. And through it, a new way even a new system of diagnosis for Chinese medical syndromes in which traditional and modern methods are perfectly combined may be found out. Key words：chronic renal failure；traditional Chinese syndrome；quantitative differentiation 慢性肾功能衰竭(CRF)的病机复杂,临床证候变化急骤多端,中医辨证较难掌握且无客观标准,从而给诊治带来困难,影响疗效及总结交流。为了给CRF的中医辨证论治提供客观依据和参考,我们用流行病学调查方法收集312例CRF患者的临床和实验室检查资料,将各例患者的中医证候按权威标准辨证分型,在此基础上将搜集到的患者实验室检查指标依次进行单因素方差分析和判别分析,建立各证型的判别函数,尝试将证候诊断定量化、规范化。
1 一般资料
随机抽样搜集到的312例患者资料来自广东广州、广西南宁、柳州及湖南长沙、永州、东安地区6家医院自1993年起收治的CRF病例,包括中医临床证候及体征的描述性资料和西医实验室检查的数据资料。全部病例均符合《中华内科杂志》编委会肾脏病专业组1993年拟定的CRF诊断标准。其中男199例,女113例；年龄最大94岁,最小12岁,平均50.2岁；代偿期15例,氮质血症期96例,尿毒症早期67例,终末期116例,资料不全无法确定分期18例；原发病为慢性肾小球肾炎119例,良性肾小球动脉硬化29例,狼疮性肾炎8例,糖尿病肾病19例,间质性肾炎8例,梗阻性肾病36例,多囊肾12例,紫癜性肾炎1例,痛风性肾病7例,未确诊原发病73例；透析患者100例(腹透10例,血透84例,腹透并血透6例),肾移植患者12例。
2 辨证分型标准
辨证分型标准根据全国中医肾衰研讨会通过的CRF中医辨证分型标准及卫生部、国家食品药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》临床研究拟定[1-3]。
2.1 正虚诸证
①脾肾气虚；②脾肾阳虚；③肝肾阴虚；④气阴两虚；⑤阴阳两虚。
2.2 邪实诸证
①外感；②湿浊；③湿热；④痰饮；⑤血瘀；⑥风动。
3 方法
3.1 步骤
首先,根据患者症状、体征的描述性资料,参照上述分型标准以正虚证兼夹或不兼夹邪实证的形式辨证分型,分型时注意避免受实验室检查指标数值的影响；然后,对实验室检查的计量资料进行统计分析。选取的各项检验指标值,送检标本采集的时间与辨证分型采用症状、体征发生的时间相一致。
会计论文发表
3.2 统计学方法
首先将所有病例纳入统计,对不同证型的各项客观指标进行方差分析,选取其中有显著统计学意义的变量纳入判别分析。判别分析时随机选取20例患者资料用以验证判别函数的判别效果,其余292例资料纳入判别分析,得出各证型的判别函数。各指标数据均以x±s表示,用SPSS10.0软件统计,采用方差分析及Fisher判别分析。
4 结果
从获得的实验室检查结果中共选取了18个指标进行单因素方差分析(与本病密切但缺失值太多的指标如内生肌酐清除率等均未纳入)：24 h尿量(24 hUrine)及尿蛋白定量(24 hUPro)、尿比重(sp.gr)、血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分数(GRAN%)、血小板(PLT)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、二氧化碳结合力(CO2CP)、血浆总蛋白(TP)、血浆白蛋白(Alb)、血清胆固醇(TCH)、三酰甘油(TG)、血清钾(K+)、钙(Ca2+)、钠(Na+)。在此仅列出有显著性差异的方差分析结果(见表1～表4)。表1 CRF各证型SCr、BUN、CO2CP比较（略）注：与脾肾气虚比较,※P<0.05,※※P<0.01；与肝肾阴虚比较,△P<0.05,△△P<0.01；与气阴两虚比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01；与脾肾阳虚比较,★P<0.05,★★P<0.01(下同)。表2 CRF各证型Na+、Ca2+及Alb比较（略）表3 CRF各证型间TG、TCH、24 hUrine比较（略）表4 CRF各证型Hb、WBC比较（略）
将以上有统计学差异的指标纳入判别分析,得出Fisher判别函数(见表5)。表5 各证型判别函数系数表（略）
脾肾气虚型=－226.983－0.028 92 SCr＋0.487 BUN＋0.998 CO2CP＋14.92 TG-4.115 TCH＋2.069 Alb－0.011 75 U+25.549 Ca＋1.299 WBC＋1.611 Na－0.106 Hb。
会计论文发表
气阴两虚型=－197.702－0.024 22 SCr＋0.477 BUN＋0.965 CO2CP＋14.124 TG＋3.365 TCH＋1.975 Alb－0.011 88 U＋
25.813 Ca＋1.279 WBC＋1.462 Na－0.136 Hb。
脾肾阳虚型=－196.742－0.028 14 SCr＋0.277 BUN＋0.499 CO2CP＋14.088 TG－2.207 TCH＋2.012 Alb－0.009 026 U＋25.593 Ca＋1.056 WBC＋1.503 Na－0.203 Hb。
阴阳两虚型=－174.577－0.020 85 SCr＋0.473 BUN＋0.401 CO2CP＋10.95 TG－3.681 TCH＋1.842 Alb－0.006 302 U＋
36.635 Ca＋0.925 WBC＋1.198 Na＋0.102 Hb。
软件未给出肝肾阴虚型判别函数,可能因为该型样本数较少及纳入判别分析的指标值过少之故。
建立判别函数后,将需要观察的病例资料中各检验指标的值代入各证型判别函数式,哪个证型函数式得出的数值最高,此病例就判归为该证型。判别分析的结果与原分类对照可得到判别符合率,本研究中未纳入判别分析函数式建立过程的20例病人,其判别结果符合原始分类12例,符合率为60%,判别效果较为一般。
5 讨论
应用现代科技手段对CRF的不同证型进行客观化研究已日趋深化,揭示了许多实验室指标与中医证型之间存在一定的相关性,弥补了中医客观辨证的不足,可以纠正临床诊断的误差或片面性,从而为临床诊断、治疗和疗效判断提供科学确凿的客观依据,具有重要的理论和实践价值。但至今仍无研究者利用已发现的众多客观化指标采取某种方法来对具体病例进行客观化辨证,并且证明这种客观化辨证的准确性。而且已进行的辨证客观化研究仍然存在局限性,如：提出的指标与CRF的相关性大小不一；研究对象多局限于研究者所在地区或医院,且盲法的应用较少,研究结果的代表性和客观性有待进一步提高；病例选择缺乏临床统一规范的诊断标准；样本数较少等。
本研究除以往文献中提出的部分指标之外,选用了目前尚未见文献报道的24 h Urine、CO2CP、Na+三项指标,均为与CRF患者病情息息相关的观测指标。虽然CO2CP及Na+因为病情或治疗因素变化较快,但本研究选取的指标值为患者就诊时治疗前急诊或入院检查所测得数值,且其送检标本采集的时间与辨证分型采用症状、体征发生的时间相一致,故可作为中医辨证分型的客观依据。另外,此三项指标检验各地、各级医院采用的仪器、方法大致相同,可最大限度减少测量偏倚；费用低廉,各级医院此三项检查较普及,病例资料中缺失值较少,有利于提高统计准确率。从选取的指标单因素方差分析结果来看,SCr、BUN、Hb、TG、TCH、Alb、Ca2＋等指标分析结果与文献报道类似[4-7],而SCr、24 h UPro两项指标可能由于缺失值过多的原因,其结果与文献[7]报道相左。
作为研究结果的证型判别函数,其判对率仅60%,临床运用意义不大。其原因如下：CRF病情复杂多变,涉及多系统多器官,仅用11项指标来判定中医证型显然不够全面。而且,由于本研究并非在预先严密组织之下由多家医院协作统一进行的,受到各地区各级别医院医师业务能力、实验室检验设备、试剂、方法和水平、患者经济承受能力等多种因素的影响,搜集到的临床检验指标不全面,缺失值较多,都会对研究结果产生影响。故本研究结果仅仅作为CRF中医辨证量化的一种尝试,其结果只是初步和粗略的,相对于临床运用,研究的方法学意义更重要。在条件允许的情况下,可组织多地区多单位协作,精心设计,进行前瞻性研究。
另一方面,中医学由于本身的特点,与现代科学还有种种不相容性,不能单单相信实验室结果或者统计学意义。中医的发展无疑仍需注重以中医基础理论为指导,在整体辨证的基础上寻找现代科技成果或者现代医学成果中与中医理论和实践能相通并用的部分作为楔入点和桥梁,来尝试进行中医现代化以及中西医结合的研究。比如,已在中医基础及临床研究中得到广泛接受和运用的现代随机、对照和盲法等科研原则以及流行病学、统计学及循证医学知识等等。
综上所述,在传统辨证的基础上,CRF中医证的研究应立足于临床,多学科、多系统、全方位地展开,进行大样本的流行病学调查研究,同时还可借助现代科学技术手段对舌象和脉图参数进一步深入研究,探讨CRF各证型舌脉象诊断的客观化指标,以促进该病辨证的标准化、规范化,最终建立一种比较完善的传统与现代相结合的辨证方法乃至新的辨证体系。会计论文发表
【参考文献】
[1] 刘宏伟.慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准[J].中医药信息,1991,(2)：27－28.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].第3版.北京：中国医药科技出版社,2002.163－164.
[3] 聂 峰,王晓光.慢性肾衰竭中医证候演变规律的研究[J].江苏中医药,2005,26(7)：17－19.
[4] 李福凤,王忆勤,郭 丽,等.慢性肾功能衰竭中医证型与实验室指标相互关系的研究[J].上海中医药大学学报,2002,16(3)：33－36.
[5] 王莉珍,王新华,叶景华.肾脏病尿血渗透压测定与中医辨证分型的相关性[J].上海中医药杂志,1992,(12)：10－11.
[6] 李丙成,刘宏伟.慢性肾衰患者红细胞参数与中医辨证分型分析[J].中国中西医结合杂志,1996,16(11)：688.
[7] 肖长虹,白显明.尿毒症中医辨证分型与血清脂蛋白亚组分胆固醇含量关系[J].中国中西医结合杂志,1995,15(11)：684. 会计论文发表
【关键词】 慢性肾功能衰竭；中医辨证；量化
Abstract：Objective To differentiate Chinese medical syndromes of chronic renal Failure by objective laboratory indexes. Method Data of 312 cases were collected through a retrospective survey and these cases were divided into five Chinese medical syndromes according to an authorized criterion. Laboratory examination indexes of all syndromes were disposed with analysis of variance and discriminant analysis in turn. Result Discriminant functions of four syndromes were worked out and the accuracy of the functions was 60%. Conclusion Differentiation of Chinese medical syndromes should use modern techniques for reference on the base of traditional methods. And through it, a new way even a new system of diagnosis for Chinese medical syndromes in which traditional and modern methods are perfectly combined may be found out. Key words：chronic renal failure；traditional Chinese syndrome；quantitative differentiation 慢性肾功能衰竭(CRF)的病机复杂,临床证候变化急骤多端,中医辨证较难掌握且无客观标准,从而给诊治带来困难,影响疗效及总结交流。为了给CRF的中医辨证论治提供客观依据和参考,我们用流行病学调查方法收集312例CRF患者的临床和实验室检查资料,将各例患者的中医证候按权威标准辨证分型,在此基础上将搜集到的患者实验室检查指标依次进行单因素方差分析和判别分析,建立各证型的判别函数,尝试将证候诊断定量化、规范化。
1 一般资料
随机抽样搜集到的312例患者资料来自广东广州、广西南宁、柳州及湖南长沙、永州、东安地区6家医院自1993年起收治的CRF病例,包括中医临床证候及体征的描述性资料和西医实验室检查的数据资料。全部病例均符合《中华内科杂志》编委会肾脏病专业组1993年拟定的CRF诊断标准。其中男199例,女113例；年龄最大94岁,最小12岁,平均50.2岁；代偿期15例,氮质血症期96例,尿毒症早期67例,终末期116例,资料不全无法确定分期18例；原发病为慢性肾小球肾炎119例,良性肾小球动脉硬化29例,狼疮性肾炎8例,糖尿病肾病19例,间质性肾炎8例,梗阻性肾病36例,多囊肾12例,紫癜性肾炎1例,痛风性肾病7例,未确诊原发病73例；透析患者100例(腹透10例,血透84例,腹透并血透6例),肾移植患者12例。
2 辨证分型标准
辨证分型标准根据全国中医肾衰研讨会通过的CRF中医辨证分型标准及卫生部、国家食品药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》临床研究拟定[1-3]。
2.1 正虚诸证
①脾肾气虚；②脾肾阳虚；③肝肾阴虚；④气阴两虚；⑤阴阳两虚。
2.2 邪实诸证
①外感；②湿浊；③湿热；④痰饮；⑤血瘀；⑥风动。
3 方法
3.1 步骤
首先,根据患者症状、体征的描述性资料,参照上述分型标准以正虚证兼夹或不兼夹邪实证的形式辨证分型,分型时注意避免受实验室检查指标数值的影响；然后,对实验室检查的计量资料进行统计分析。选取的各项检验指标值,送检标本采集的时间与辨证分型采用症状、体征发生的时间相一致。
会计论文发表
3.2 统计学方法
首先将所有病例纳入统计,对不同证型的各项客观指标进行方差分析,选取其中有显著统计学意义的变量纳入判别分析。判别分析时随机选取20例患者资料用以验证判别函数的判别效果,其余292例资料纳入判别分析,得出各证型的判别函数。各指标数据均以x±s表示,用SPSS10.0软件统计,采用方差分析及Fisher判别分析。
4 结果
从获得的实验室检查结果中共选取了18个指标进行单因素方差分析(与本病密切但缺失值太多的指标如内生肌酐清除率等均未纳入)：24 h尿量(24 hUrine)及尿蛋白定量(24 hUPro)、尿比重(sp.gr)、血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、中性粒细胞百分数(GRAN%)、血小板(PLT)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、二氧化碳结合力(CO2CP)、血浆总蛋白(TP)、血浆白蛋白(Alb)、血清胆固醇(TCH)、三酰甘油(TG)、血清钾(K+)、钙(Ca2+)、钠(Na+)。在此仅列出有显著性差异的方差分析结果(见表1～表4)。表1 CRF各证型SCr、BUN、CO2CP比较（略）注：与脾肾气虚比较,※P<0.05,※※P<0.01；与肝肾阴虚比较,△P<0.05,△△P<0.01；与气阴两虚比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01；与脾肾阳虚比较,★P<0.05,★★P<0.01(下同)。表2 CRF各证型Na+、Ca2+及Alb比较（略）表3 CRF各证型间TG、TCH、24 hUrine比较（略）表4 CRF各证型Hb、WBC比较（略）
将以上有统计学差异的指标纳入判别分析,得出Fisher判别函数(见表5)。表5 各证型判别函数系数表（略）
脾肾气虚型=－226.983－0.028 92 SCr＋0.487 BUN＋0.998 CO2CP＋14.92 TG-4.115 TCH＋2.069 Alb－0.011 75 U+25.549 Ca＋1.299 WBC＋1.611 Na－0.106 Hb。
会计论文发表
气阴两虚型=－197.702－0.024 22 SCr＋0.477 BUN＋0.965 CO2CP＋14.124 TG＋3.365 TCH＋1.975 Alb－0.011 88 U＋
25.813 Ca＋1.279 WBC＋1.462 Na－0.136 Hb。
脾肾阳虚型=－196.742－0.028 14 SCr＋0.277 BUN＋0.499 CO2CP＋14.088 TG－2.207 TCH＋2.012 Alb－0.009 026 U＋25.593 Ca＋1.056 WBC＋1.503 Na－0.203 Hb。
阴阳两虚型=－174.577－0.020 85 SCr＋0.473 BUN＋0.401 CO2CP＋10.95 TG－3.681 TCH＋1.842 Alb－0.006 302 U＋
36.635 Ca＋0.925 WBC＋1.198 Na＋0.102 Hb。
软件未给出肝肾阴虚型判别函数,可能因为该型样本数较少及纳入判别分析的指标值过少之故。
建立判别函数后,将需要观察的病例资料中各检验指标的值代入各证型判别函数式,哪个证型函数式得出的数值最高,此病例就判归为该证型。判别分析的结果与原分类对照可得到判别符合率,本研究中未纳入判别分析函数式建立过程的20例病人,其判别结果符合原始分类12例,符合率为60%,判别效果较为一般。
5 讨论
应用现代科技手段对CRF的不同证型进行客观化研究已日趋深化,揭示了许多实验室指标与中医证型之间存在一定的相关性,弥补了中医客观辨证的不足,可以纠正临床诊断的误差或片面性,从而为临床诊断、治疗和疗效判断提供科学确凿的客观依据,具有重要的理论和实践价值。但至今仍无研究者利用已发现的众多客观化指标采取某种方法来对具体病例进行客观化辨证,并且证明这种客观化辨证的准确性。而且已进行的辨证客观化研究仍然存在局限性,如：提出的指标与CRF的相关性大小不一；研究对象多局限于研究者所在地区或医院,且盲法的应用较少,研究结果的代表性和客观性有待进一步提高；病例选择缺乏临床统一规范的诊断标准；样本数较少等。
本研究除以往文献中提出的部分指标之外,选用了目前尚未见文献报道的24 h Urine、CO2CP、Na+三项指标,均为与CRF患者病情息息相关的观测指标。虽然CO2CP及Na+因为病情或治疗因素变化较快,但本研究选取的指标值为患者就诊时治疗前急诊或入院检查所测得数值,且其送检标本采集的时间与辨证分型采用症状、体征发生的时间相一致,故可作为中医辨证分型的客观依据。另外,此三项指标检验各地、各级医院采用的仪器、方法大致相同,可最大限度减少测量偏倚；费用低廉,各级医院此三项检查较普及,病例资料中缺失值较少,有利于提高统计准确率。从选取的指标单因素方差分析结果来看,SCr、BUN、Hb、TG、TCH、Alb、Ca2＋等指标分析结果与文献报道类似[4-7],而SCr、24 h UPro两项指标可能由于缺失值过多的原因,其结果与文献[7]报道相左。
作为研究结果的证型判别函数,其判对率仅60%,临床运用意义不大。其原因如下：CRF病情复杂多变,涉及多系统多器官,仅用11项指标来判定中医证型显然不够全面。而且,由于本研究并非在预先严密组织之下由多家医院协作统一进行的,受到各地区各级别医院医师业务能力、实验室检验设备、试剂、方法和水平、患者经济承受能力等多种因素的影响,搜集到的临床检验指标不全面,缺失值较多,都会对研究结果产生影响。故本研究结果仅仅作为CRF中医辨证量化的一种尝试,其结果只是初步和粗略的,相对于临床运用,研究的方法学意义更重要。在条件允许的情况下,可组织多地区多单位协作,精心设计,进行前瞻性研究。
另一方面,中医学由于本身的特点,与现代科学还有种种不相容性,不能单单相信实验室结果或者统计学意义。中医的发展无疑仍需注重以中医基础理论为指导,在整体辨证的基础上寻找现代科技成果或者现代医学成果中与中医理论和实践能相通并用的部分作为楔入点和桥梁,来尝试进行中医现代化以及中西医结合的研究。比如,已在中医基础及临床研究中得到广泛接受和运用的现代随机、对照和盲法等科研原则以及流行病学、统计学及循证医学知识等等。
综上所述,在传统辨证的基础上,CRF中医证的研究应立足于临床,多学科、多系统、全方位地展开,进行大样本的流行病学调查研究,同时还可借助现代科学技术手段对舌象和脉图参数进一步深入研究,探讨CRF各证型舌脉象诊断的客观化指标,以促进该病辨证的标准化、规范化,最终建立一种比较完善的传统与现代相结合的辨证方法乃至新的辨证体系。会计论文发表
【参考文献】
[1] 刘宏伟.慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准[J].中医药信息,1991,(2)：27－28.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].第3版.北京：中国医药科技出版社,2002.163－164.
[3] 聂 峰,王晓光.慢性肾衰竭中医证候演变规律的研究[J].江苏中医药,2005,26(7)：17－19.
[4] 李福凤,王忆勤,郭 丽,等.慢性肾功能衰竭中医证型与实验室指标相互关系的研究[J].上海中医药大学学报,2002,16(3)：33－36.
[5] 王莉珍,王新华,叶景华.肾脏病尿血渗透压测定与中医辨证分型的相关性[J].上海中医药杂志,1992,(12)：10－11.
[6] 李丙成,刘宏伟.慢性肾衰患者红细胞参数与中医辨证分型分析[J].中国中西医结合杂志,1996,16(11)：688.
[7] 肖长虹,白显明.尿毒症中医辨证分型与血清脂蛋白亚组分胆固醇含量关系[J].中国中西医结合杂志,1995,15(11)：684. 会计论文发表
