颅内静脉血栓11例的临床治疗
【关键词】 颅内静脉窦; 血栓形成; 动脉法溶栓;介入治疗
颅内静脉血栓形成(Cerebral venous thromboses CVT)作为脑血管病的一种特殊类型,无论在发病机制还是在影像学表现上都不同于动脉系统血栓。长期以来人们认为脑静脉血栓性闭塞性疾病少见,但随着影像学的发展和近年来报道病例的逐渐增多,对于颅内静脉血栓的认识不断加深，神经介入放射学的发展，使得颅内血栓性疾病采用经血管内介入治疗变得更加安全有效。而颅内静脉窦血栓采用经血管内介入溶栓也逐渐成为临床治疗的主要选择之一。2004年3月～2008年7月间我院采用经颈动脉注射尿激酶治疗CVT 11例,疗效满意,现将结果报道如下。
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资料与方法
1.一般资料 本组11例，男性7例,女性4例,年龄40～73岁,平55.0岁。从出现症状到入院时间为10天～3个月,平均为(43.4±5.9)天。实验室检查: 血液常规，出、凝血时间和凝血酶原时间与活动度均在正常范围内。腰穿压力测定1.96～3.95 kPa，平均(2.70±0.58)kPa。影像学检查头颅CT、MRI,DSA检查静脉窦受累情况。
2.治疗方法
(1)术前准备 完善血液分析、肝、肾功能、血糖、血脂、血浆D?二聚体、出、凝血指标;术前7天开始口服阿司匹林(300 mg/d)或噻氯匹啶(250 mg/d);术前4 h禁食,1/2 h肌注苯巴比妥钠0.2 g,静脉碘过敏试验,腹股沟区备皮，常规给予20%甘露醇、甘油果糖脱水,乙酰唑胺减少脑脊液分泌。
(2)手术操作 手术在局麻下进行，所有患者均行右股动脉穿刺，放鞘。然后给予患者全身肝素化。首次剂量给予5000 U后，按每100 U/kg每2小时追加一次，患者先行数字减影全脑血管造影(DSA)。证实CVT后，将5F?SIMMONS导管插患侧颈内动脉,经导管将尿激酶25万U 溶于50 ml生理盐水中,于30 min内均匀注入。然后行病变侧颈内动脉造影,观察溶栓效果。如效果不明显时则再行第2次或多次灌注, 尿激酶总量控制在75万单位以内。注射结束时复查DSA，期间观察脑脊液(CSF)的压力。术后不拔血管鞘，不予鱼精蛋白中和肝素。待4～6小时肝素代谢后拔鞘。之后根据每日监测的凝血酶原时间(PT)、活动度(PA)和纤维蛋白原结果,给予口服华法令钠2.5～7.5 mg,每日1次,维持3个月。
结 果
颈动脉灌注尿激酶后即刻,5例患者头痛减轻,视力部分恢复,脑脊液压力下降,DSA显示静脉窦部分再通。2例患者动脉灌注即刻显效不明显，术后积极抗凝治疗，直至出院时症状明显缓解。4例患者治疗临床症状无明显改善。术后随访：11例患者中，显效的5例患者术后一般情况均较好，全身无抗凝不良反应，直至出院。2例患者术后第二天症状开始缓解，直至出院时头痛、视力障碍、肢体无力等症状消失或明显好转,全身无抗凝不良反应出院。1例患者头痛略有减轻而视力无明显恢复。另外3例患者直至出院时临床症状较入院时亦无明显改善。出院时11例患者临床痊愈5例,显效2例,好转1例,无效3例。有9例患者随访3～12个月,平均4.5月,临床症状无复发或加重。
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颅内静脉窦血栓的致残率及死亡率均较高,文献报道死亡率为 20%～30%[1]。近年来CVT的抗凝和溶栓治疗已被国内外学者所公认,虽然对伴有出血性梗死者是否采取抗凝和溶栓一直有所争论,但大部分学者认为, 抗凝和溶栓治疗可明显改善临床症状,预防血栓的扩展,并使侧枝循环建立,其治疗的疗效远远大于其引起出血的危险性,无论有无出血性梗死都应进行抗凝及溶栓治疗[2，3]。脑静脉血栓的血管内治疗经历了从周围静脉血管的静脉法滴注溶栓药,到颈静脉,动脉穿刺溶栓治疗的过程。随着介入技术的发展和介入材料的不断完善,血管内介入治疗脑静脉变得更加有效。CVT的血管内介入治疗主要包括经颅骨钻孔前囟门上矢状窦溶栓法,经颈动脉顺行溶栓治疗、静脉窦内接触溶栓、机械辅助静脉窦溶栓、支架辅助静脉窦成型术等[4]。本实验所采用的血管内介入局部溶栓能降低患者整体溶栓药物剂量，减少颅内出血的危险，并且由于选择性强创伤小，以逐渐取代全身性溶栓治疗。
颅内静脉窦血栓形成主要是导致脑脊液、静脉回流受阻所致。经动脉溶栓治疗的优点是溶栓药物随着血液循环流经皮质静脉和深静脉，在数秒钟内到达静脉窦。同时在多个血栓形成区与血栓接触, 并在局部存在较高的血药浓度,促进血栓溶解。迅速改善神经功能症状。从而减少用药总量,降低不良反应的发生[5]。辅以肝素及华法令抗凝治疗,维持全身血液于低凝状态能加速血栓溶解,缩短病程。病程较长、血栓机化者, 尽管治疗即刻看不到血栓溶解,但临床症状有明显改善,脑脊液压力下降,造影可见动静脉循环时间缩短[6]。但如果血栓造成局部血流完全中断,含溶栓药的血液会分流、改道,将无法与血栓接触。同时,如果颅内血栓造成颅内出血的话,动脉溶栓将有可能加重颅内出血。静脉法局部溶栓能显著提高血栓内溶栓药物浓度，通过脉冲式喷射增加血栓于溶栓药物的接触面积，提高静脉血栓的再通率[7]。但是由于颅内静脉血栓大多为多发，并且血栓形成部位又不在同一条静脉窦和引流静脉血栓(如大脑内静脉和基底静脉血栓)的位置因素，导管到位的难度和血管损伤的可能性均较大，有增加颅内出血的危险。机械破栓对于血栓形成时间长，伴有部分机化的效果好。尤其对于伴有颅内出血的患者能减少溶栓药物的剂量，防止加重颅内出血。但是颅内静脉窦大多有分隔，机械破栓器有时难以到达血栓部位。其次由于机械的原因，难免会造成颅内静脉窦血管的局部损伤，甚至破裂[8]。静脉窦内球囊扩张及内支架置入术对于外伤，手术损伤或肿瘤累及所引起的局限性陈旧性血栓能起到立竿见影的效果。但是由于球囊支架费用昂贵以及技术原因限制了它的使用[9]。本组中，单一血管内治疗组临床症状改善率82.4%，较文献[10] 所报道的93%低。笔者认为临床改善率差异的存在与以下因素有关：①病人本身的一般情况:病人一般情况好,合并神经症状较轻的患者预后好，反之则预后较差。②血栓形成的时间：在本组中，从临床上出现症状到治疗的时间上看，时间在20天以内的患者治疗效果好而出现症状的时间长于20天的患者治疗效果差。③ 有无合并颅内出血：在本组中一例系颅内静脉窦血栓合并颅内出血的患者，溶栓的同时加重了颅内的出血。虽经过积极治疗，病情没有加重，但最终因出血并发症，限制了溶栓药物的剂量。血栓最终没能消融，临床症状没有缓解。④血栓是否造成血管的完全闭塞溶栓。在3例血栓造成静脉窦完全闭塞的病例中，含溶栓药物的血液分流，造成溶栓效果差，仅有一例部分再通。
总之，由于脑内静脉窦血栓形成多为缓慢起病,逐渐进展,病程长,血栓范围广泛,大多累及多个静脉窦。虽然采用经颈动脉导管法溶栓简单，安全。但针对不同部位，不同形成时间以及合并不同颅内状况的患者仅采用单一方法加大剂量尿激酶溶栓疗效欠佳。表明多数患者需要采用几种方法的联合治疗,才能取得较好的疗效。
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【参考文献】
[1]Einhaupl KM,Villringer A,Meister W,et al .cerebral venous thrombosis:nothing,heparin,or local thrombosis?[J].Stroke,1999,30(3):481- 483.
[2]Kimber J Cerebral venous sinus thrombosis[J].Q J Med，2002，95(3)：137-142.
[3]de Bruijn Stam J Randoomized.Placebo-comtrollde Trial of anticoagulant treatment with low-weight heparin for cerebral sinus thrombosis[J].stroke：1999,30(3),484-488.
[4]D'Alise MD,Fichtel F,Horowitz M.Saggital sinus thrombosis following minor head injury treated with continous urokinase infusion[J].Surg Neurol,1998,49：430-435.
[5]李保民，张 纪，尹 岭，等.多发性脑静脉和静脉窦血栓的诊断和溶栓治疗[J].介入放射学杂志，2009，9(3)：135-138.
[6]李宝民,吴卫平,李 生,等,脑静脉血栓的影像特点与临床处理[J].中国医学影像杂志,2003,11(1):1.
[7]Kasner SE,GurianJH,Grotta JC,et al.Urokinase treatment lf saggital sinusthrombosis with venous hemorrhagic infarctions[J].stroke CerebrovaseDis,1998,7:421-425.
[8]Opatowsky MJ,Mirros PP,Regan JD,et al.Rapid thrombetomy of superior sagittalsinus and transverse sinus thrombosis with a rheolytic catheter device[J].AJNR An JNeuroradiol,1999,20(3):414-417.
[9]Mslek AM,Higashida RT，Balousek PA,et al.Endovascular recanalization with balloon angioplasty and stenting of an occluded occipital sinus for treatment of intracranial venous hypertension:technical case report [J].Neurosurgery,1999,44(4):896-901.
[10]吉训明,凌 锋,张鸿祺,等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志，2004，1(3):100-105.职称论文发表网
颅内静脉血栓形成(Cerebral venous thromboses CVT)作为脑血管病的一种特殊类型,无论在发病机制还是在影像学表现上都不同于动脉系统血栓。长期以来人们认为脑静脉血栓性闭塞性疾病少见,但随着影像学的发展和近年来报道病例的逐渐增多,对于颅内静脉血栓的认识不断加深，神经介入放射学的发展，使得颅内血栓性疾病采用经血管内介入治疗变得更加安全有效。而颅内静脉窦血栓采用经血管内介入溶栓也逐渐成为临床治疗的主要选择之一。2004年3月～2008年7月间我院采用经颈动脉注射尿激酶治疗CVT 11例,疗效满意,现将结果报道如下。
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资料与方法
1.一般资料 本组11例，男性7例,女性4例,年龄40～73岁,平55.0岁。从出现症状到入院时间为10天～3个月,平均为(43.4±5.9)天。实验室检查: 血液常规，出、凝血时间和凝血酶原时间与活动度均在正常范围内。腰穿压力测定1.96～3.95 kPa，平均(2.70±0.58)kPa。影像学检查头颅CT、MRI,DSA检查静脉窦受累情况。
2.治疗方法
(1)术前准备 完善血液分析、肝、肾功能、血糖、血脂、血浆D?二聚体、出、凝血指标;术前7天开始口服阿司匹林(300 mg/d)或噻氯匹啶(250 mg/d);术前4 h禁食,1/2 h肌注苯巴比妥钠0.2 g,静脉碘过敏试验,腹股沟区备皮，常规给予20%甘露醇、甘油果糖脱水,乙酰唑胺减少脑脊液分泌。
(2)手术操作 手术在局麻下进行，所有患者均行右股动脉穿刺，放鞘。然后给予患者全身肝素化。首次剂量给予5000 U后，按每100 U/kg每2小时追加一次，患者先行数字减影全脑血管造影(DSA)。证实CVT后，将5F?SIMMONS导管插患侧颈内动脉,经导管将尿激酶25万U 溶于50 ml生理盐水中,于30 min内均匀注入。然后行病变侧颈内动脉造影,观察溶栓效果。如效果不明显时则再行第2次或多次灌注, 尿激酶总量控制在75万单位以内。注射结束时复查DSA，期间观察脑脊液(CSF)的压力。术后不拔血管鞘，不予鱼精蛋白中和肝素。待4～6小时肝素代谢后拔鞘。之后根据每日监测的凝血酶原时间(PT)、活动度(PA)和纤维蛋白原结果,给予口服华法令钠2.5～7.5 mg,每日1次,维持3个月。
结 果
颈动脉灌注尿激酶后即刻,5例患者头痛减轻,视力部分恢复,脑脊液压力下降,DSA显示静脉窦部分再通。2例患者动脉灌注即刻显效不明显，术后积极抗凝治疗，直至出院时症状明显缓解。4例患者治疗临床症状无明显改善。术后随访：11例患者中，显效的5例患者术后一般情况均较好，全身无抗凝不良反应，直至出院。2例患者术后第二天症状开始缓解，直至出院时头痛、视力障碍、肢体无力等症状消失或明显好转,全身无抗凝不良反应出院。1例患者头痛略有减轻而视力无明显恢复。另外3例患者直至出院时临床症状较入院时亦无明显改善。出院时11例患者临床痊愈5例,显效2例,好转1例,无效3例。有9例患者随访3～12个月,平均4.5月,临床症状无复发或加重。
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颅内静脉窦血栓的致残率及死亡率均较高,文献报道死亡率为 20%～30%[1]。近年来CVT的抗凝和溶栓治疗已被国内外学者所公认,虽然对伴有出血性梗死者是否采取抗凝和溶栓一直有所争论,但大部分学者认为, 抗凝和溶栓治疗可明显改善临床症状,预防血栓的扩展,并使侧枝循环建立,其治疗的疗效远远大于其引起出血的危险性,无论有无出血性梗死都应进行抗凝及溶栓治疗[2，3]。脑静脉血栓的血管内治疗经历了从周围静脉血管的静脉法滴注溶栓药,到颈静脉,动脉穿刺溶栓治疗的过程。随着介入技术的发展和介入材料的不断完善,血管内介入治疗脑静脉变得更加有效。CVT的血管内介入治疗主要包括经颅骨钻孔前囟门上矢状窦溶栓法,经颈动脉顺行溶栓治疗、静脉窦内接触溶栓、机械辅助静脉窦溶栓、支架辅助静脉窦成型术等[4]。本实验所采用的血管内介入局部溶栓能降低患者整体溶栓药物剂量，减少颅内出血的危险，并且由于选择性强创伤小，以逐渐取代全身性溶栓治疗。
颅内静脉窦血栓形成主要是导致脑脊液、静脉回流受阻所致。经动脉溶栓治疗的优点是溶栓药物随着血液循环流经皮质静脉和深静脉，在数秒钟内到达静脉窦。同时在多个血栓形成区与血栓接触, 并在局部存在较高的血药浓度,促进血栓溶解。迅速改善神经功能症状。从而减少用药总量,降低不良反应的发生[5]。辅以肝素及华法令抗凝治疗,维持全身血液于低凝状态能加速血栓溶解,缩短病程。病程较长、血栓机化者, 尽管治疗即刻看不到血栓溶解,但临床症状有明显改善,脑脊液压力下降,造影可见动静脉循环时间缩短[6]。但如果血栓造成局部血流完全中断,含溶栓药的血液会分流、改道,将无法与血栓接触。同时,如果颅内血栓造成颅内出血的话,动脉溶栓将有可能加重颅内出血。静脉法局部溶栓能显著提高血栓内溶栓药物浓度，通过脉冲式喷射增加血栓于溶栓药物的接触面积，提高静脉血栓的再通率[7]。但是由于颅内静脉血栓大多为多发，并且血栓形成部位又不在同一条静脉窦和引流静脉血栓(如大脑内静脉和基底静脉血栓)的位置因素，导管到位的难度和血管损伤的可能性均较大，有增加颅内出血的危险。机械破栓对于血栓形成时间长，伴有部分机化的效果好。尤其对于伴有颅内出血的患者能减少溶栓药物的剂量，防止加重颅内出血。但是颅内静脉窦大多有分隔，机械破栓器有时难以到达血栓部位。其次由于机械的原因，难免会造成颅内静脉窦血管的局部损伤，甚至破裂[8]。静脉窦内球囊扩张及内支架置入术对于外伤，手术损伤或肿瘤累及所引起的局限性陈旧性血栓能起到立竿见影的效果。但是由于球囊支架费用昂贵以及技术原因限制了它的使用[9]。本组中，单一血管内治疗组临床症状改善率82.4%，较文献[10] 所报道的93%低。笔者认为临床改善率差异的存在与以下因素有关：①病人本身的一般情况:病人一般情况好,合并神经症状较轻的患者预后好，反之则预后较差。②血栓形成的时间：在本组中，从临床上出现症状到治疗的时间上看，时间在20天以内的患者治疗效果好而出现症状的时间长于20天的患者治疗效果差。③ 有无合并颅内出血：在本组中一例系颅内静脉窦血栓合并颅内出血的患者，溶栓的同时加重了颅内的出血。虽经过积极治疗，病情没有加重，但最终因出血并发症，限制了溶栓药物的剂量。血栓最终没能消融，临床症状没有缓解。④血栓是否造成血管的完全闭塞溶栓。在3例血栓造成静脉窦完全闭塞的病例中，含溶栓药物的血液分流，造成溶栓效果差，仅有一例部分再通。
总之，由于脑内静脉窦血栓形成多为缓慢起病,逐渐进展,病程长,血栓范围广泛,大多累及多个静脉窦。虽然采用经颈动脉导管法溶栓简单，安全。但针对不同部位，不同形成时间以及合并不同颅内状况的患者仅采用单一方法加大剂量尿激酶溶栓疗效欠佳。表明多数患者需要采用几种方法的联合治疗,才能取得较好的疗效。
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【参考文献】
[1]Einhaupl KM,Villringer A,Meister W,et al .cerebral venous thrombosis:nothing,heparin,or local thrombosis?[J].Stroke,1999,30(3):481- 483.
[2]Kimber J Cerebral venous sinus thrombosis[J].Q J Med，2002，95(3)：137-142.
[3]de Bruijn Stam J Randoomized.Placebo-comtrollde Trial of anticoagulant treatment with low-weight heparin for cerebral sinus thrombosis[J].stroke：1999,30(3),484-488.
[4]D'Alise MD,Fichtel F,Horowitz M.Saggital sinus thrombosis following minor head injury treated with continous urokinase infusion[J].Surg Neurol,1998,49：430-435.
[5]李保民，张 纪，尹 岭，等.多发性脑静脉和静脉窦血栓的诊断和溶栓治疗[J].介入放射学杂志，2009，9(3)：135-138.
[6]李宝民,吴卫平,李 生,等,脑静脉血栓的影像特点与临床处理[J].中国医学影像杂志,2003,11(1):1.
[7]Kasner SE,GurianJH,Grotta JC,et al.Urokinase treatment lf saggital sinusthrombosis with venous hemorrhagic infarctions[J].stroke CerebrovaseDis,1998,7:421-425.
[8]Opatowsky MJ,Mirros PP,Regan JD,et al.Rapid thrombetomy of superior sagittalsinus and transverse sinus thrombosis with a rheolytic catheter device[J].AJNR An JNeuroradiol,1999,20(3):414-417.
[9]Mslek AM,Higashida RT，Balousek PA,et al.Endovascular recanalization with balloon angioplasty and stenting of an occluded occipital sinus for treatment of intracranial venous hypertension:technical case report [J].Neurosurgery,1999,44(4):896-901.
[10]吉训明,凌 锋,张鸿祺,等.颅内静脉窦血栓形成的血管内治疗[J].中国脑血管病杂志，2004，1(3):100-105.职称论文发表网
