剖宫产剖宫产瘢痕部位妊娠8例分析瘢痕部位妊娠8例分析
【摘要】 目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗方法。 方法 回顾分析重庆市妇产科医院6 年来收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠的处理，分析其形成原因、早期诊断、处理方式和结局。 结果 8例中仅2例早期B超诊断而转院行介入治疗，6例均误诊，排胎过程中大出血，1例切除子宫，3例行剖腹探查行瘢痕部位切除并修补子宫。 结论 剖宫产瘢痕部位妊娠危险性较大，应严格掌握剖宫产指征。有剖宫产史者早孕流产前应常规彩超检查，警惕剖宫产瘢痕部位妊娠。处理药物治疗首选甲氨喋呤，有子宫破裂者开腹修补为最好的治疗，有大出血风险者可考虑介入治疗。
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【关键词】 异位妊娠； 超声诊断
【Abstract】 Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP). Methods 8 cases of CSP in Chongqing Women and Children Health Care Hospital in the past 6 years were retrospected. Causes,early diagnosis, treatment and the results were analyzed. Results Only 2 cases were transferred to other hospitals for intervention treatment due to early diagnosis,while the 6 mistakendiagnosed cases experienced massive haemorrhage during labor.Hysterectomy was done in case and transabdominal exploring operation done in 3 cases ,with the scar part removed and repaired.Conclusion CSP is dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus? cutting history should has routine ultrasonic scan to exclude.MTX is the first choice for medical treatments.Transabdominal exploring operation is the best method for the patient with uterus breaking.Intervention treatment needs to be considered for the patient with the risk of massive haemorrhage.
【Key words】 ettopic pregnancy;ultrasonic diagnosis
剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症,是一种异位妊娠［1］，易造成误诊，易出现严重大出血，处理较为棘手，还可使患者丧失生育功能。作者对1998年2月至2007年5月期间收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠进行回顾性分析。
1 病例资料
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1.1 一般资料
本文8例年龄为22～37岁，平均为29岁； 均有剖宫产史，其中1例为3次剖宫产，2例为2次剖宫产，其余5例均为初次剖宫产； 距本次妊娠6月～5年不等，平均2年3个月； 停经时间35～69 d不等。
1.2 临床资料
5例有阴道流血，2例伴轻微腹痛； 3例因重复剖宫产及1例孕69 d住院行药物流产，1例排胎过程中大出血，急行钳夹清宫术，2例因未排胎而进行清宫术，探宫深时即有阴道出血，吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，出血 400～1 200 ml不等，短期内血压下降导致休克，1例因DIC早期而急行剖腹探查术，术中发现峡部胎盘穿透性植入，部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层，术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。2例无症状者在门诊行人流术，术中见出血增多而停止手术，两把卵圆钳钳夹宫颈两侧，收住院，静脉补液并输注催产素后病情稳定，后予肌注甲氨喋呤(MTX)50 mg,4 d后复查血HCG（绒毛膜促性腺激素）下降约40 %，重复给药1次。另2例因B超和输卵管峡部妊娠而转外院行选择性子宫动脉插管，单次注入MTX 20 mg后注射明胶海绵栓塞，术后3 d重复肌注MTX 50 mg，观察绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况，B超追踪胚胎已死亡，4周后血HCG分别降至27 236.53～723.01 U/L； 及178 362.32～385.92 U/L），服中药生化汤7 d后清宫，刮出坏死及机化组织，分别追踪至术后78 d及104 d时，血HCG完全降至正常。
1.3 诊断标准
本院采用Ｇodin［２］等的诊断标准：停经伴阴道出血，血HCG增高； 阴道B超：①无宫腔妊娠证据，②无宫颈管妊娠证据，③妊娠囊生长在子宫下段前壁，④妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。2 讨论
2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的危害如何快速发表论文
剖宫产是解决难产的一种方式，近年来各家医院剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。剖宫产瘢痕部位妊娠发生率升高，可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起［2］，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关［3］。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［4］。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无痛性，部分患者无症状。本组资料中2例无任何症状。孕囊增大可致子宫破裂。彩色超声能发现增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富； 孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层［5.6］,并能观察胎盘及周围血流情况。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段，处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织［7］。剖宫产瘢痕部位妊娠要与宫颈妊娠鉴别，宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，外口闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄，未孕时易误诊为子宫肌瘤。B超有典型表现可与剖宫产瘢痕部位妊娠鉴别。
2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目的
杀胚排卵，保留生育功能。剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血，故应禁用。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的异位妊娠。国外多家报道用不同剂量的MTX获得成功的病例。对胚胎鲜活、血β?HCG高值，可能出血多者可考虑介入治疗。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本组病例中有2例因此法获得成功。也可考虑行病灶切除术。Fglstra［8］认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕为最好的治疗，子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补为挽救病人生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能，应慎重使用。本文中3例子宫切除者已生命垂危，果断施行子宫切除术不失为一种选择。总之，为了减少剖宫产的这一严重的并发症，应严格掌握剖宫产指征，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。
【参考文献】
［1］Valley MT,Pierce JG,Daniel TB,et al.Cesarean Scar Pregnancy: Imaging and Treatment with Conservative Surgery［J］.Obstat gynecol,1998,91(5 pt 2):838?840.
［2］Godin PA,Bassil S,donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398?400.
［3］闻安民，钱德英，张旭云,等，早期妊娠胎盘绒毛植入：附一例报告及文献复习［J］.中华妇产科杂志，1999，37(4)：606.
［4］Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta Accreta Postpartum［J］.Obstet Gynecd,2002,100(5):1 069?1 072.
如何快速发表论文
［5］Weimiu W,Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar［J］.Int J Gynecol Obstet,2002,77(3):201?207.
［6］Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Ultrasound Obestet Gyaecol,2001,18(5):547?549.
［7］Lee CL,Wang CJ,chao A,et al.Laparoscopie Managemeat o anectopic Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Huw Reprod,1999,14(5):1 234?1 236.
［8］Fylstra DL.Ectopic Preguancy within a Cesarean Scar: a Reiow［J］.Obstct Gynecol surv,2002,57(8):537?543.
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【关键词】 异位妊娠； 超声诊断
【Abstract】 Objective To explore the treatment on cesarean scar pregnancy (CSP). Methods 8 cases of CSP in Chongqing Women and Children Health Care Hospital in the past 6 years were retrospected. Causes,early diagnosis, treatment and the results were analyzed. Results Only 2 cases were transferred to other hospitals for intervention treatment due to early diagnosis,while the 6 mistakendiagnosed cases experienced massive haemorrhage during labor.Hysterectomy was done in case and transabdominal exploring operation done in 3 cases ,with the scar part removed and repaired.Conclusion CSP is dangerous.The guildline for ceaseren section must be strictly obeyed.The early pregnant woman with uterus? cutting history should has routine ultrasonic scan to exclude.MTX is the first choice for medical treatments.Transabdominal exploring operation is the best method for the patient with uterus breaking.Intervention treatment needs to be considered for the patient with the risk of massive haemorrhage.
【Key words】 ettopic pregnancy;ultrasonic diagnosis
剖宫产瘢痕部位妊娠是剖宫产的远期并发症,是一种异位妊娠［1］，易造成误诊，易出现严重大出血，处理较为棘手，还可使患者丧失生育功能。作者对1998年2月至2007年5月期间收治的8例剖宫产瘢痕部位妊娠进行回顾性分析。
1 病例资料
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1.1 一般资料
本文8例年龄为22～37岁，平均为29岁； 均有剖宫产史，其中1例为3次剖宫产，2例为2次剖宫产，其余5例均为初次剖宫产； 距本次妊娠6月～5年不等，平均2年3个月； 停经时间35～69 d不等。
1.2 临床资料
5例有阴道流血，2例伴轻微腹痛； 3例因重复剖宫产及1例孕69 d住院行药物流产，1例排胎过程中大出血，急行钳夹清宫术，2例因未排胎而进行清宫术，探宫深时即有阴道出血，吸头进入宫腔吸引即有大量鲜血涌出，出血 400～1 200 ml不等，短期内血压下降导致休克，1例因DIC早期而急行剖腹探查术，术中发现峡部胎盘穿透性植入，部分膀胱肌层浸润行子宫切除并修补膀胱肌层，术后病理证实峡部妊娠并绒毛植入。2例无症状者在门诊行人流术，术中见出血增多而停止手术，两把卵圆钳钳夹宫颈两侧，收住院，静脉补液并输注催产素后病情稳定，后予肌注甲氨喋呤(MTX)50 mg,4 d后复查血HCG（绒毛膜促性腺激素）下降约40 %，重复给药1次。另2例因B超和输卵管峡部妊娠而转外院行选择性子宫动脉插管，单次注入MTX 20 mg后注射明胶海绵栓塞，术后3 d重复肌注MTX 50 mg，观察绒毛膜促性腺激素（HCG）下降情况，B超追踪胚胎已死亡，4周后血HCG分别降至27 236.53～723.01 U/L； 及178 362.32～385.92 U/L），服中药生化汤7 d后清宫，刮出坏死及机化组织，分别追踪至术后78 d及104 d时，血HCG完全降至正常。
1.3 诊断标准
本院采用Ｇodin［２］等的诊断标准：停经伴阴道出血，血HCG增高； 阴道B超：①无宫腔妊娠证据，②无宫颈管妊娠证据，③妊娠囊生长在子宫下段前壁，④妊娠囊与膀胱间肌层有缺陷。2 讨论
2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的危害如何快速发表论文
剖宫产是解决难产的一种方式，近年来各家医院剖宫产率逐年上升。剖宫产因切口通常选择在子宫下段，从而使剖宫产瘢痕位于子宫峡部，成为日后异位妊娠和发生胎盘病理的危险因素。剖宫产瘢痕部位妊娠发生率升高，可能与子宫切口缝合、错位、感染或局部血肿形成致切口愈合不良，胚胎穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起［2］，也与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂隙有关［3］。胎盘种植的深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡，剖宫产损伤子宫内膜，引起内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［4］。早期可与其它异位妊娠一样有停经及阴道流血，多为无痛性，部分患者无症状。本组资料中2例无任何症状。孕囊增大可致子宫破裂。彩色超声能发现增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富； 孕囊与膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层［5.6］,并能观察胎盘及周围血流情况。MRI常能清楚显示妊娠囊着床于子宫前壁下段，处于完整的子宫肌层或子宫内膜覆盖。宫腔镜也能清楚发现子宫下段的妊娠组织［7］。剖宫产瘢痕部位妊娠要与宫颈妊娠鉴别，宫颈妊娠时宫颈极度充血、软、暗紫色，外口闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄，未孕时易误诊为子宫肌瘤。B超有典型表现可与剖宫产瘢痕部位妊娠鉴别。
2.2 剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目的
杀胚排卵，保留生育功能。剖宫产瘢痕部位妊娠一经确诊必须立即终止妊娠。终止妊娠的方法有多种，盲目刮宫易致难以控制的大出血，故应禁用。药物治疗首选甲氨喋呤（MTX），但用量一般多于普通的异位妊娠。国外多家报道用不同剂量的MTX获得成功的病例。对胚胎鲜活、血β?HCG高值，可能出血多者可考虑介入治疗。子宫动脉栓塞可使胎儿死亡，减少胎盘血流和子宫切除术中大出血，可先注射化疗药物后再注射栓塞剂，应作为此类患者首选的止血方法，又可作为高危患者大出血的预防性治疗。本组病例中有2例因此法获得成功。也可考虑行病灶切除术。Fglstra［8］认为剖腹、子宫切开并修补裂开的子宫瘢痕为最好的治疗，子宫切除术是在子宫破口大、植入范围广，无法修补为挽救病人生命时应用。但子宫切除术毕竟是一个破坏性手术，并使患者丧失生育功能，应慎重使用。本文中3例子宫切除者已生命垂危，果断施行子宫切除术不失为一种选择。总之，为了减少剖宫产的这一严重的并发症，应严格掌握剖宫产指征，注意切口两端的缝合，防止缝隙、空洞及肌层裂隙。
【参考文献】
［1］Valley MT,Pierce JG,Daniel TB,et al.Cesarean Scar Pregnancy: Imaging and Treatment with Conservative Surgery［J］.Obstat gynecol,1998,91(5 pt 2):838?840.
［2］Godin PA,Bassil S,donne J.An Eotopic Preguancy Developing in a Previous Cesarean Scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2):398?400.
［3］闻安民，钱德英，张旭云,等，早期妊娠胎盘绒毛植入：附一例报告及文献复习［J］.中华妇产科杂志，1999，37(4)：606.
［4］Ryan GL,Quinn TJ,Syrop CH,et al.Placenta Accreta Postpartum［J］.Obstet Gynecd,2002,100(5):1 069?1 072.
如何快速发表论文
［5］Weimiu W,Wenging L.Effect of Early Pregnancy on a Previous Lower Segment Cesarean Section Scar［J］.Int J Gynecol Obstet,2002,77(3):201?207.
［6］Seow KM,Hwang JL,Tsai YL.Ultrasound Diagnosis of Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Ultrasound Obestet Gyaecol,2001,18(5):547?549.
［7］Lee CL,Wang CJ,chao A,et al.Laparoscopie Managemeat o anectopic Pregnancy in a Cesarean Section Scar［J］.Huw Reprod,1999,14(5):1 234?1 236.
［8］Fylstra DL.Ectopic Preguancy within a Cesarean Scar: a Reiow［J］.Obstct Gynecol surv,2002,57(8):537?543.
