张士卿教授辨治小儿夜间咳嗽经验

【摘要】  张士卿教授认为小儿夜间咳嗽大体在亥、子、丑阴阳交接之时，亦属手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经经气偏旺之时。治疗时应以和解少阳为主，兼顾清肝润肺、健脾化痰、益气养阴等法，每获良效。

【关键词】  张士卿;小儿夜间咳嗽;辨治经验

　张士卿教授系全国名中医,现任甘肃中医学院中医儿科学学科带头人、博士生导师,从医执教40余载,学验俱丰、造诣深厚。他辨证治疗小儿疾病尊古而不泥古，很多临床棘手的问题经他独特的辨治迎刃而解。笔者有幸跟从张师学习，现将张师辨治小儿夜间咳嗽学习体会总结如下。

　　1辨证要点

　　夜咳主要症状为亥、子、丑时(多为21～3时)咳，咳痰或伴痰鸣音，或无痰，或干咳。中医阴阳学说认为，亥、子、丑时乃阴阳相交接之时，邪位于半表半里。根据子午流注规律：亥、子、丑之时用四季表示则为冬应为宁静、修养之时，而亥时为手少阳三焦经活动最旺之时，子、丑之时为足少阳胆经、足厥阴肝经活动最旺之时，此时咳甚则为肝胆火旺，三焦不畅以致肺气宣肃失司。故临证辨治以少阳为切入点，应用和解少阳，扶正达邪之治法。小柴胡汤是仲景治疗少阳证的主方，具有和解少阳、疏利三焦、调达上下、宣统内外、和畅气机的作用。主方由柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、大枣、甘草组成。张师以此方为主，临证时根据风热、风寒、痰热、痰湿、气虚、阴虚等不同情况，灵活加减化裁，每获良效。

　　风热夜咳：除夜咳之外还表现为发热口渴、面红耳赤、咽红疼痛，舌红苔黄、脉浮数。治宜小柴胡汤加桑叶、白菊花、牛蒡子、射干、桔梗、僵蚕、钩藤、青黛、石膏等和解少阳，疏风清热，解毒利咽。

　　风寒夜咳：除夜咳外还表现为咽痒咳嗽、咯痰稀薄色白、鼻塞流清涕，舌质淡红、舌苔薄白、脉浮紧。治宜小柴胡汤加荆芥、防风、紫苏叶、桃仁、杏仁等和解少阳，温肺散寒，止咳化痰。亦可加细辛、白芷、辛夷、苍耳子宣通鼻窍。

　　痰热夜咳：除夜咳外还表现为咳嗽时痰色黄稠而难排出,甚或痰中带血、胸闷、口干、口苦、咽痛,舌苔黄腻或黄白相间、脉滑数。治宜小柴胡汤加鱼腥草、浙贝母、青黛、瓜蒌、胆南星、桃仁、杏仁、桑叶、白茅根、桔梗等和解少阳，清肺泄热，祛痰止咳。

　　痰湿夜咳：除夜咳外还表现为咳嗽伴有喘、咳声重浊、胸闷，痰多黏稠呈泡沫样或色白而黏，甚则灰白成块，容易咳出喉中，常可闻痰声鸣响，胃口欠佳，恶心乏力，大便溏软不成型，舌苔白腻，脉濡滑。治宜小柴胡汤加云茯苓、陈皮、白芍、麻黄、地龙、紫苏叶、紫苏子、杏仁、桔梗、枳壳等和解少阳，宣肃肺气，利湿化痰。亦可加莱菔子、焦三仙、苍术运脾开胃，消食化痰。

　　气虚夜咳：除夜咳外还表现为咳嗽声低无力、气短、痰多清稀、神疲、畏风、自汗、易于感冒,苔质淡、苔薄白、脉弱。治宜小柴胡汤加白术、防风、黄芪、五味子、云茯苓、桔梗、杏仁等和解少阳，益气补肺，扶正祛邪，化痰止咳。

　　阴虚夜咳：除夜咳外还表现为干咳无痰，或痰少不爽，或多痰而苔剥落，口干舌燥，或久咳不止，声音嘶哑，舌红少苔，脉细数。治宜小柴胡汤去党参，加玄参、南沙参、射干、麦冬、川贝母、百合、知母、芦根、天花粉等和解少阳，养阴润肺，利咽止咳。

2典型病例

　　病例1：患儿男，3岁，2009年8月28日来诊。夜间咳嗽1月余。伴咽干痒痛、咳痰不爽、自汗、易感。西医输液治疗效果不明显，遂来求治。查：咽红充血，舌红苔薄黄，脉细弱。诊为：气阴两虚，肺失清润之夜咳。治以和解少阳，益气养阴，润肺止咳。投方：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参6 g、杏仁10 g、桔梗6 g、桑白皮6 g、牛蒡子10 g、前胡10 g、当归6 g、麦冬10 g、芦根10 g、五味子6 g、射干6 g、浙贝母10 g、甘草6 g、云茯苓10 g、陈皮6 g。服药2剂。二诊：患者咳嗽减轻，咽部不适减轻，仍多汗，别无不适。上方去桑白皮、麦冬、芦根、云茯苓、陈皮，加黄芪10 g、防风6 g、浮小麦15 g。服药3剂，诸症悉除。

　　按：此病例伴咽干痒痛、咯痰不爽，舌红苔薄黄、脉细弱，属于阴虚症状。自汗、易感，属于气虚症状。故在小柴胡汤基础上加前胡、麦冬、芦根、浙贝母、射干养阴润肺，加五味子、云茯苓、陈皮益气补肺，祛痰利咽。在二诊中加黄芪、防风、浮小麦扶正祛邪，诸症悉除。

　　病例2：患儿男，5岁，2009年9月8日来诊。夜间咳嗽10余天，伴口干、口苦、咽痛。昨日发热37.8 ℃、口干、面红、痰黄难咯、鼻塞涕浊。查：扁桃体红肿，Ⅱ度肿大。听诊：双肺呼吸音粗，偶闻痰鸣音。舌红苔黄，脉浮滑数。诊为：风热袭肺，痰阻气道，肺窍不利。治以和解少阳，清热利肺，祛痰通窍。投方：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参10 g、牛蒡子10 g、桔梗6 g、桑白皮10 g、杏仁10 g、浙贝母10 g、瓜蒌皮10 g、地龙10 g、射干6 g、僵蚕6 g、青黛6 g(包)、石膏15 g(包)、苍耳子6 g、辛夷6 g(包)、甘草6 g。服药4剂，诸症悉除。

　　按：此病例伴口苦、咽痛、痰黄难咯，舌红苔黄、脉浮滑数，属痰热症状。发热、咽红、口干、面红，属于风热症状。故在小柴胡汤基础上加桑白皮、杏仁、瓜蒌皮、射干、浙贝母、地龙、僵蚕、桔梗、牛蒡子、青黛、石膏清肺泄热，祛痰止咳。故服药4剂，诸症悉除。

　　病例3：患儿女，6岁，2009年9月5日因咳嗽20 d就诊。其母代诉因受凉后一直咳嗽不止，以夜间发作为主，且都在下半夜，持续1～2 h，咳出少量白黏痰方舒，严重影响患儿及家人睡眠。饮食一般、精神较差、怕冷、二便正常，舌质红、苔白、脉浮紧。曾服用左氧氟沙星及罗红霉素无效，摄X线胸片示两下肺纹理增多。诊为：风寒束肺，痰阻气道。治以和解少阳，宣肺散寒，健脾化痰。投方：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参10 g、牛蒡子10 g、桔梗6 g、麻黄3 g、紫苏叶6 g、杏仁6 g、云茯苓10 g、陈皮6 g、焦三仙各10 g、苍术6 g、甘草6 g。服药3剂。二诊：患者咳嗽减轻，仍怕冷。上方去云茯苓、陈皮、麻黄，加荆芥6 g、防风6 g。服药3剂，诸症悉除。

　　按：此病例咳嗽20 d，为受凉后咳嗽不止、精神差、怕冷，舌红、苔白、脉浮紧，属于风寒症状，下半夜咳嗽持续1～2 h，咳出少量白黏痰方舒，饮食一般，精神差，属于痰湿症状。故在小柴胡汤基础上加麻黄、紫苏叶、杏仁温肺散寒，止咳化痰;加云茯苓、陈皮、焦三仙、苍术运脾消食，利湿化痰。故服药3剂，诸症悉除。

　　3体会

　　张师认为：夜咳分风热、风寒、痰热、痰湿、气虚、阴虚等不同情况，但临床病症错综复杂，往往是几种情况交织出现。例如：病例1是气虚和阴虚同时存在;病例2是风热和痰热杂揉;病例3是风寒和痰湿相煎。有些病例中还会兼有与咳嗽关系不大的其他症状，这些情况都需要我们认真辨证，随症加减，才能提高临床疗效。纵观张师治疗夜咳经验，除通常辨证论治之外，还有一大特点就是治咳必利咽。张师认为：咽喉为肺胃之门户，肝经寻喉入咽，夜间咳嗽，每与肝胆火旺、肺胃郁热、咽喉不利有关。故治疗夜咳，每在辨证论治基础上加用牛蒡子、桔梗、射干、僵蚕、薄荷等清利咽喉之品，取效更佳。