胸腔镜下治疗气胸护理体会

摘  要：目的：探讨电视胸腔镜手术（video-assisted thoraeoseopie surgery ，VATS）在胸外科气胸治疗中的应用、护理和并发症的防治。方法：回顾性分析2009年4月至20010年9月31例在我院行VAST治疗的气胸患者的临床资料。结果：31例患者均一次性手术治愈，平均术后住院时间7天，无1例死亡，手术效果满意。主要并发症为胸腔漏气、呼吸道感染、肺不张、复张性肺水肿、出血等。结论：VATS在气胸的治疗中，具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点。

关键词：胸腔镜；气胸；围术期护理

 

　　电视胸腔镜手术（VATS）是20世纪90年代初兴起的一种全新的微创手术治疗方式，与传统开胸手术相比，它具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快，符合美容要求等特点，正逐步得到临床的重视和普及。2009年4月至20010年9月我院施行VATS手术治疗气胸31例，效果良好。现将围术期护理体会报告如下。

1  临床资料

本组31例患者，男性21例，女性10例；年龄14岁~51岁，体重36kg~71kg；左侧15例，占50%，右侧12例，占40.3%，双侧4例，占9.7%；首次发病6例，占19.4%，反复发作25例，占80.6%；肺大泡25例，占83.9%，其它气胸5例，占16.1%；单纯气胸24例，占72.6%，气胸同时伴血胸7例，占27.4%。

2  结果

本组患者胸腔引流量100~450ml平均260ml胸腔闭式引流管留置时间48~384h，除5例术后出现肺膨胀不良、肺部感染外，其余病例均未发生肺部感染及肺不张，平均住院7天。

3  护理

（1）术前护理

1）术前肺部感染的控制　

给予有效抗生素及雾化吸入，控制支气管炎症，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。术前停止吸烟48h可减低碳氧血红蛋白含量而改善氧供，术前停吸烟2周以上可改善分泌物的清除能力。因此，医护人员应劝告和监督患者严格禁烟。

2）术前心理护理　

VATS作为一种新技术，容易使患者产生多种疑虑和担心而造成焦虑紧张，进而引发多种不良反应而影响到手术的配合及治疗，增加术后并发症。有研究表明，76%患者术前有严重的心理问题。护理人员应对准备实施胸腔镜手术的病人进行心理疏导。针对其心理特点，制定相应的护理措施，在建立良好信任的基础上，给患者真诚的安慰和鼓励，向患者及家属讲清楚胸腔镜手术的适应证、优点、基本步骤、术后注意事项及我科近年来开展手术的情况、效果。认真解释患者提出的问题，同时介绍同类病种患者与其认识，谈手术体会，消除顾虑，取得最佳配合。另外，需要说明术中可能并发血、气胸，可能会改为开胸术，获得病人及家属同意方可作术前准备。

（2）术后护理

1）密切观察患者病情变化　

术后待麻醉苏醒后回ICU监护病房，术后24h内给予心电监护，监测生命体征变化，尤其是肺功能差的中老年患者极易出现心律失常。胸腔镜术中患者连续单侧肺通气，增加肺内右向左分流，容易导致低氧血症的发生，所以术后应严密监测生命体征变化及有无缺氧症状，持续监测血氧饱和度，及时准确记录特护记录单。每日测体温4次，腋温超过38.5℃时，及时行物理降温，避免高热引起浅快呼吸，增加机体耗氧量。观察鼻导管用氧效果，观察伤口敷料有无渗血、渗液等，保持各引流管通畅。

2）术后呼吸道的护理　

术后给予常规3~6L/min吸氧，保持血氧饱和度在95%以上。VAST术中肺部的牵拉易导致肺复张不良，再加上患者惧怕疼痛而限制了排痰，易导致肺不张和肺部感染。护理人员应鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，协助取坐位、扣背，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，同时予以生理盐水、地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶等雾化吸入，湿化气道，促进肺复张，利于排痰。注意呼吸音的听诊，以判断肺复张及肺部感染的情况，及时予以处理。

3）胸腔闭式引流管的护理　

术后患者清醒后，协助取半卧位，检查整个引流装置是否密闭，妥善固定，使水封低于胸腔切口60cm，20~40min挤压胸腔引流管一次，保持引流通畅，防止堵塞、折叠和扭曲，观察水封瓶内水柱波动情况，记录引流液的颜色、性质和数量，并注意患者平静呼吸及咳嗽时是否有气体溢出。对于引流量>200ml/h的患者要警惕是否有胸腔内活动性出血；如水封瓶波动不明显，且患侧呼吸音低时要及时与医师联系，以便及时处理。如听诊双肺呼吸音基本对称，24h引流量小于50ml咳嗽时水柱无气体及液体逸出，胸片提示肺膨胀良好，可拔除引流管。

4）术后疼痛的护理　

术后疼痛不同于一般性的生理疼痛，除了外科伤口对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤的周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因。同时，术后疼痛还会引起内脏的反应，这是对生理功能影响最大的一个方面，主要与疼痛导致自主神经活动异常，血中儿茶酚胺升高有关。表现为心动过速、血压升高、心律失常，甚至心跳骤停，呼吸浅快，还可出现恶心、呕吐、出汗等。术后疼痛可以使呼吸功能受到限制，表现为吸气量、肺活量减少，容易发生小气道关闭。由于呼吸交换量的减少，加之病人怕痛，不敢咳嗽，排痰无力导致肺不张，肺部感染，严重者发生肺炎或呼吸道急性梗阻等重大并发症，由于剧痛也可引发心绞痛，心肌梗死等并发症，特别是合并心肺等重要脏器功能不佳、病重、体弱、婴幼儿等手术病人，常常导致术后各种并发症的发生，严重者危及生命。因此，加强术后疼痛的护理，已经成为临床护理的一项重要工作。我们护理人员可以给予以下几点： （1）提供良好的温、湿度等适宜的环境。（2）保持各引流管的通畅，及时换药并观察伤口情况。（3）遵医嘱给予止痛或镇静药物，准确给药。（4）依据生活环境、家庭背景、社会因素影响等不同，可给予个性化护理，如：可通过健康教育、现身说法、听音乐、缓节律呼吸法、放松疗法等减轻患者疼痛。

5）术后并发症的观察　

胸腔镜手术因切口小、视野小，术后容易并发血、气胸。因此要严密观察是否有并发症发生。如水封瓶内有气泡逸出，气管偏向健侧，患侧呼吸音消失，血氧饱和度小于90%，经给氧后患者仍紫绀、呼吸困难，则提示气胸；如水封瓶内负压水柱波动过大，则提示肺不张；如引流液仍呈鲜红色，量超过每小时200ml持续2-3h，则提示血胸；如切口周围红肿，皮下有捻发感则提示有皮下气肿。并发症一旦发生应及时通知医师处理。

6）术后伤口护理　

胸腔镜手术患者仅在胸壁上切2~3个直径0.5cm~1.0cm小切口，故术后切口感染、出血等并发症较少见。但术后仍需要注意切口护理，尤其是炎热的夏季，患者出汗多，伤口敷料易潮湿或伤口有渗液时，要及时消毒更换敷料，以防止切口感染。

7）术后肺功能锻炼　

胸腔镜术中术侧肺萎陷，如果术后肺膨胀不好，易导致低氧血症和肺不张。对此，除术前指导患者进行正确的呼吸训练外，术后脱离呼吸机，血压平稳后，应协助病人取半卧位或坐位，扣背、咳嗽、排痰，并给予雾化吸入，每日3~4次。必要时协助医师行气管镜吸痰，确保呼吸道通畅。对因疼痛而拒绝咳嗽者要充分止痛，术后第2天鼓励患者做深呼吸运动，如吹气球，吹瓶。对并发肺泡漏气者需嘱患者有痰咯出，不能鼓励其咳嗽。与此同时，尽早鼓励患者开始活动，与术后第一天就可以开始活动，先可以在床上进行活动量少的小范围活动，慢慢增加活动量来进一步促进肺功能的恢复。

 

参考文献

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