液基薄层细胞学检查与宫颈活检对比分析
【摘要】 目的：比较液基薄层细胞学检查(TCT)宫颈上皮细胞异常及宫颈癌与组织学诊断的符合程度。方法：采用TCT进行宫颈癌前筛查者6 000例，筛查阳性行阴道镜下定位活检病例135例，对6 000例TCT结果及135例宫颈阴道镜下活组织病理学检查结果进行对比分析。结果：6 000例患者阳性284例，阳性率4.73%，284例阳性病例中，ASCUS 134例(47.18%)，LSIL 47例(16.55%)，ASC?H 40例(14.08%)，HSIL 51例(17.96%)，SCC 9例(3.17%)，非典型性腺细胞(AGC)3例(1.06%)。135例宫颈阴道镜下活组织病理学检查结果，慢性炎症25.93% (35/135)，CINⅠ15.55%(21/135)，CINⅡ13.33%(18/135)，CINⅢ 35.55%(48/135)，浸润癌9.63%(13/135)。结论：TCT检查是筛查宫颈病变的重要手段，但只是宫颈病变规范化治疗的第一步，其结果与组织学检查存在不一致，应遵循“三阶梯诊断程序”，进一步检查明确诊断。
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【关键词】 液基薄层细胞学检测;宫颈上皮内瘤样病变;宫颈肿瘤;普查
宫颈癌是妇科常见肿瘤之一，且年轻患者宫颈癌患病率有明显上升趋势。由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段，因此可以通过筛查进行早期发现、早期诊断和早期治疗，可极大程度地降低宫颈癌发病率及死亡率[1]。液基薄层细胞学检测(thinprep cytology test,TCT)技术，提高了样本的收集率，去掉非诊断杂质，制成观察清晰的薄层细胞片，使阅片者更易观察，诊断准确性明显提高，是目前筛查宫颈癌和癌前病变的常用方法。现对于我院行TCT检测的6 000例患者的细胞学检查资料结合135例阴道镜下宫颈活检组织病理学检查资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007?11—2009?08月在河北北方学院附属第二医院妇科行TCT检查患者6 000例，结果显示细胞异常者定义为阳性病例，其中135例再行阴道镜检查，并进行镜下定位多点活检。患者年龄20～76岁，平均年龄42.3岁。
1.2 方法
1.2.1 液基薄层细胞标本采集与制作 用宫颈刷于宫颈外口及宫颈管内同方向旋转3～5圈，收集宫颈外口及宫颈管脱落细胞，迅速将刷头置入保存液中搅拌、漂洗后送检，经宫颈液基薄层自动制片机制成薄层涂片。
1.2.2 细胞学诊断 由2位经验丰富的病理医生进行双盲阅片诊断，采用TBS分级法，结果包括：非典型鳞状细胞，意义不明确(ASC?US);非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(ASC?H);低级别鳞状上皮内病变(LSIL);高级别鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)和非典型性腺细胞(AGC)。
1.2.3 阴道镜检查及病理学诊断 细胞学诊断为ASC?US及其以上病变患者进行阴道镜检查，经醋酸试验和碘试验后，于可疑病变区取组织做病理检查。若阴道镜下没发现显著异常病灶，则常规在移行带3、6、9、12点取活检。迅速采用10%中性福尔马林分瓶固定，注明取材部位送病理学检查。组织病理学诊断包括：①正常或炎症;②宫颈上皮内瘤变(CIN，包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ);③浸润癌。
2 结果职称论文发表网
2.1 TCT筛查阳性的检出率 6 000例患者中检出阳性病例284例，占4.73%，其中ASC?US 134例(47.18%)，LSIL 47例(16.55%)，ASC?H 40例(14.08%)，HSIL 51例(17.96%)，SCC 9例(3.17%)，AGC 3例(1.06%)。
2.2 阴道镜多点活检病理组织学结果 284例TCT检查阳性病例中，有135例在我院做了阴道镜检查及镜下病理活检，病理诊断结果为：慢性炎症25.93%(35/135)，CINⅠ 15.55%(21/135)，CINⅡ 13.33%(18/135)，CINⅢ 35.55%(48/135)，浸润癌9.63%(13/135)。细胞学诊断和组织学诊断比较见表1。表1 细胞学诊断和组织学诊断比较
3 讨论
在人体所患恶性肿瘤中，宫颈癌是比较容易预防的一种。绝大多数可能最终导致宫颈癌的癌前病变都可通过每年一次的宫颈细胞学检查在早期发现，就可以有效地预防子宫颈癌的发生。研究表明，宫颈癌是一个从宫颈CIN至早期浸润癌直至浸润癌的由量变到质变的连续发展过程。其前期病变可存在多年，而子宫颈又有有利的解剖学基础，易于暴露、便于观察、触诊及取材，易于进行癌前期病变的诊断和治疗，宫颈原位癌五年生存率可达 100%。因此，通过定期进行宫颈防癌检查可达到早诊断、早治疗，有效降低宫颈浸润癌的发生率及死亡率[1]。本组病例中TCT筛查阳性检出284例，占 4.73%(284/6 000)，较文献报道检出率要低[2]。考虑可能与本地区检测人群、制片及诊断水平等因素有关。
TCT检查是筛查宫颈病变的重要手段，是近年来发展起来的一种细胞学诊断新技术，改变了以往巴氏涂片检测方法的不足，标本取出后立即洗入细胞保存液中，经程序化处理，取样制成均匀的薄层涂片，使图片中的不正常细胞容易观察，并且使固定的细胞核结构清晰、易于鉴别，也是宫颈病变规范化诊治的第一步。TCT取材方便，灵敏度及准确性均很高，属无创性检查。但细胞学毕竟只能观察到单个细胞或细胞团的形态，不能观察到病变的范围，各级别病变在细胞形态上会有部分重叠的现象，所以宫颈细胞学检查结果应该看作是进行下一步检查的依据，而不应该是最终诊断或治疗的依据，起到确定哪些病人真正需要做阴道镜活检，哪些病人是不需要做阴道镜活检的作用[3]。随着液基薄层制片技术及阴道镜的应用，越来越多的年轻无症状及体征的女性被诊断出CIN，通过积极的治疗，有效地降低了宫颈癌的发病率、死亡率，提高了生存质量。本组最年轻病例20岁，组织病理学检测结果为CINⅢ;另一例为23岁宫颈癌患者，因此，对于有性生活史的妇女进行定期TCT筛查是必要的。
在本组检测病例中，ASC?US所占比例最大。ASC?US可能与炎症刺激或制片不良有关，也可能与CIN或癌有关，但细胞的异型程度不够诊断标准。ASC?US可能包括宫颈上皮细胞HPV感染，但证据不足，包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变[4]。研究提示，宫颈细胞学检查结果为ASC?US、AGC及LSIL的妇女，其病理组织学检查结果相差较大，可以是正常宫颈组织，也可以是早期浸润癌，CIN占较大比例，且有宫颈癌可能 [5]。本组134例中55例ASC?US做了组织病理学检查，结果炎症24例，CINⅠ9例，CINⅡ7例，CINⅢ14例，癌症1例。提示要重视细胞学诊断中的ASC?US，它可作为阴道镜检查的最低指征，也可以在液基细胞学的基础上检测高危型HPV?DNA，临床医生应高度重视，可根据患者经济、随访条件及高危因素决定下一步诊治方案。职称论文发表网
HSIL、LSIL包括HPV感染及(或)CINⅠ，因此与组织学的对应关系不十分准确。本组LSIL47例中32例在我院做了阴道镜检查及病理组织学检查，炎症及各级CIN病例例数相差不大，发现宫颈癌1例;HSIL包括CINⅡ/CINⅢ和CIS，因其细胞学改变特征较明显，故与组织学的一致性较高[6]，本组HSIL病理检查结果符合这一结论。依照国际惯例，应用组织学评价细胞学诊断的准确性，两者允许相差Ⅰ级。临床医师了解这些相关知识，对正确理解细胞学的诊断信息是十分必要的。
本组TCT与活检病理的符合率在LSIL中为34.38%(11/32)，HSIL中为68.23%(18/26)，ASC?H中为 76.47%(13/17)，癌的诊断符合率为100%(3/3);各级病变中都有癌的检出，HSIL中达到23.08%(6/26)。提示TCT检测技术作为三阶梯技术的初级筛查明显提高了对癌前病变的检出率，但本资料也提示仅用TCT检测仍有部分假阴性和假阳性病例。
三阶梯技术的第二阶段检查为阴道镜检查，它是一种无创性检查，可以重复多次进行，并可会诊疑难病例及动态追踪观察病变的发展变化。其主要价值在于筛查CIN，指导选择活检的准确部位，避免了盲目活检，提高活检的阳性率与诊断的准确率，减低漏诊率[7]。其与TCT配合应用大大提高了诊断的准确率。第三阶段的病理学检查可对宫颈多点活检标本做出组织学诊断，为三阶梯技术中的“金标准”。手术证实CIN常为多中心病灶，病变的程度不一致，有时宫颈活检未能取到最严重的病变组织。因此，宫颈疾病检查中三阶梯技术是相辅相成的，遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯式诊断程序，是减少误诊的重要途径。
宫颈细胞学检查仅是一项筛查实验，所提供的意见将有助于临床进一步诊治，其结果只能成为临床最终诊断中的一个因素，并可能与临床最终诊断不一致，因此不能作为临床的确定诊断。宫颈细胞学检查结合病理组织学检查可较准确的进行宫颈疾病的诊断。
【参考文献】
1 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2001，36(5)：261?263
2 周萍，何啸兰，李力.宫颈液基薄层细胞学检测的临床价值与不足[J].现代妇产科进展，2009，18(1)：55?56
3 乔友林,章文华,李凌，等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究[J].中国医学科学院学报，2002，24(1)：50?53
4 Fallani MG,Penna C,Fambrini M,et al.Cervical cytologic reports of ASCUS and LSIL.Cyto?histological correlation and implication for management[J].Minerva Ginecol,2002,54(3):263?269
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5 张玉勤,杨彗娟,盛伟琪，等.宫颈上皮内瘤变315例手术前后病理分析[J].中国癌症杂志，2008，18(1)：51?54
6 宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变[J].实用妇产科杂志,2004,20(2)：69?70
7 岑坚敏,钱德英.阴道镜在宫颈癌病变筛查中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6)：506
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【关键词】 液基薄层细胞学检测;宫颈上皮内瘤样病变;宫颈肿瘤;普查
宫颈癌是妇科常见肿瘤之一，且年轻患者宫颈癌患病率有明显上升趋势。由于宫颈癌有较长的癌前病变阶段，因此可以通过筛查进行早期发现、早期诊断和早期治疗，可极大程度地降低宫颈癌发病率及死亡率[1]。液基薄层细胞学检测(thinprep cytology test,TCT)技术，提高了样本的收集率，去掉非诊断杂质，制成观察清晰的薄层细胞片，使阅片者更易观察，诊断准确性明显提高，是目前筛查宫颈癌和癌前病变的常用方法。现对于我院行TCT检测的6 000例患者的细胞学检查资料结合135例阴道镜下宫颈活检组织病理学检查资料进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007?11—2009?08月在河北北方学院附属第二医院妇科行TCT检查患者6 000例，结果显示细胞异常者定义为阳性病例，其中135例再行阴道镜检查，并进行镜下定位多点活检。患者年龄20～76岁，平均年龄42.3岁。
1.2 方法
1.2.1 液基薄层细胞标本采集与制作 用宫颈刷于宫颈外口及宫颈管内同方向旋转3～5圈，收集宫颈外口及宫颈管脱落细胞，迅速将刷头置入保存液中搅拌、漂洗后送检，经宫颈液基薄层自动制片机制成薄层涂片。
1.2.2 细胞学诊断 由2位经验丰富的病理医生进行双盲阅片诊断，采用TBS分级法，结果包括：非典型鳞状细胞，意义不明确(ASC?US);非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变(ASC?H);低级别鳞状上皮内病变(LSIL);高级别鳞状上皮内病变(HSIL);鳞状细胞癌(SCC)和非典型性腺细胞(AGC)。
1.2.3 阴道镜检查及病理学诊断 细胞学诊断为ASC?US及其以上病变患者进行阴道镜检查，经醋酸试验和碘试验后，于可疑病变区取组织做病理检查。若阴道镜下没发现显著异常病灶，则常规在移行带3、6、9、12点取活检。迅速采用10%中性福尔马林分瓶固定，注明取材部位送病理学检查。组织病理学诊断包括：①正常或炎症;②宫颈上皮内瘤变(CIN，包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ);③浸润癌。
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2.1 TCT筛查阳性的检出率 6 000例患者中检出阳性病例284例，占4.73%，其中ASC?US 134例(47.18%)，LSIL 47例(16.55%)，ASC?H 40例(14.08%)，HSIL 51例(17.96%)，SCC 9例(3.17%)，AGC 3例(1.06%)。
2.2 阴道镜多点活检病理组织学结果 284例TCT检查阳性病例中，有135例在我院做了阴道镜检查及镜下病理活检，病理诊断结果为：慢性炎症25.93%(35/135)，CINⅠ 15.55%(21/135)，CINⅡ 13.33%(18/135)，CINⅢ 35.55%(48/135)，浸润癌9.63%(13/135)。细胞学诊断和组织学诊断比较见表1。表1 细胞学诊断和组织学诊断比较
3 讨论
在人体所患恶性肿瘤中，宫颈癌是比较容易预防的一种。绝大多数可能最终导致宫颈癌的癌前病变都可通过每年一次的宫颈细胞学检查在早期发现，就可以有效地预防子宫颈癌的发生。研究表明，宫颈癌是一个从宫颈CIN至早期浸润癌直至浸润癌的由量变到质变的连续发展过程。其前期病变可存在多年，而子宫颈又有有利的解剖学基础，易于暴露、便于观察、触诊及取材，易于进行癌前期病变的诊断和治疗，宫颈原位癌五年生存率可达 100%。因此，通过定期进行宫颈防癌检查可达到早诊断、早治疗，有效降低宫颈浸润癌的发生率及死亡率[1]。本组病例中TCT筛查阳性检出284例，占 4.73%(284/6 000)，较文献报道检出率要低[2]。考虑可能与本地区检测人群、制片及诊断水平等因素有关。
TCT检查是筛查宫颈病变的重要手段，是近年来发展起来的一种细胞学诊断新技术，改变了以往巴氏涂片检测方法的不足，标本取出后立即洗入细胞保存液中，经程序化处理，取样制成均匀的薄层涂片，使图片中的不正常细胞容易观察，并且使固定的细胞核结构清晰、易于鉴别，也是宫颈病变规范化诊治的第一步。TCT取材方便，灵敏度及准确性均很高，属无创性检查。但细胞学毕竟只能观察到单个细胞或细胞团的形态，不能观察到病变的范围，各级别病变在细胞形态上会有部分重叠的现象，所以宫颈细胞学检查结果应该看作是进行下一步检查的依据，而不应该是最终诊断或治疗的依据，起到确定哪些病人真正需要做阴道镜活检，哪些病人是不需要做阴道镜活检的作用[3]。随着液基薄层制片技术及阴道镜的应用，越来越多的年轻无症状及体征的女性被诊断出CIN，通过积极的治疗，有效地降低了宫颈癌的发病率、死亡率，提高了生存质量。本组最年轻病例20岁，组织病理学检测结果为CINⅢ;另一例为23岁宫颈癌患者，因此，对于有性生活史的妇女进行定期TCT筛查是必要的。
在本组检测病例中，ASC?US所占比例最大。ASC?US可能与炎症刺激或制片不良有关，也可能与CIN或癌有关，但细胞的异型程度不够诊断标准。ASC?US可能包括宫颈上皮细胞HPV感染，但证据不足，包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变[4]。研究提示，宫颈细胞学检查结果为ASC?US、AGC及LSIL的妇女，其病理组织学检查结果相差较大，可以是正常宫颈组织，也可以是早期浸润癌，CIN占较大比例，且有宫颈癌可能 [5]。本组134例中55例ASC?US做了组织病理学检查，结果炎症24例，CINⅠ9例，CINⅡ7例，CINⅢ14例，癌症1例。提示要重视细胞学诊断中的ASC?US，它可作为阴道镜检查的最低指征，也可以在液基细胞学的基础上检测高危型HPV?DNA，临床医生应高度重视，可根据患者经济、随访条件及高危因素决定下一步诊治方案。职称论文发表网
HSIL、LSIL包括HPV感染及(或)CINⅠ，因此与组织学的对应关系不十分准确。本组LSIL47例中32例在我院做了阴道镜检查及病理组织学检查，炎症及各级CIN病例例数相差不大，发现宫颈癌1例;HSIL包括CINⅡ/CINⅢ和CIS，因其细胞学改变特征较明显，故与组织学的一致性较高[6]，本组HSIL病理检查结果符合这一结论。依照国际惯例，应用组织学评价细胞学诊断的准确性，两者允许相差Ⅰ级。临床医师了解这些相关知识，对正确理解细胞学的诊断信息是十分必要的。
本组TCT与活检病理的符合率在LSIL中为34.38%(11/32)，HSIL中为68.23%(18/26)，ASC?H中为 76.47%(13/17)，癌的诊断符合率为100%(3/3);各级病变中都有癌的检出，HSIL中达到23.08%(6/26)。提示TCT检测技术作为三阶梯技术的初级筛查明显提高了对癌前病变的检出率，但本资料也提示仅用TCT检测仍有部分假阴性和假阳性病例。
三阶梯技术的第二阶段检查为阴道镜检查，它是一种无创性检查，可以重复多次进行，并可会诊疑难病例及动态追踪观察病变的发展变化。其主要价值在于筛查CIN，指导选择活检的准确部位，避免了盲目活检，提高活检的阳性率与诊断的准确率，减低漏诊率[7]。其与TCT配合应用大大提高了诊断的准确率。第三阶段的病理学检查可对宫颈多点活检标本做出组织学诊断，为三阶梯技术中的“金标准”。手术证实CIN常为多中心病灶，病变的程度不一致，有时宫颈活检未能取到最严重的病变组织。因此，宫颈疾病检查中三阶梯技术是相辅相成的，遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯式诊断程序，是减少误诊的重要途径。
宫颈细胞学检查仅是一项筛查实验，所提供的意见将有助于临床进一步诊治，其结果只能成为临床最终诊断中的一个因素，并可能与临床最终诊断不一致，因此不能作为临床的确定诊断。宫颈细胞学检查结合病理组织学检查可较准确的进行宫颈疾病的诊断。
【参考文献】
1 郎景和.子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2001，36(5)：261?263
2 周萍，何啸兰，李力.宫颈液基薄层细胞学检测的临床价值与不足[J].现代妇产科进展，2009，18(1)：55?56
3 乔友林,章文华,李凌，等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究[J].中国医学科学院学报，2002，24(1)：50?53
4 Fallani MG,Penna C,Fambrini M,et al.Cervical cytologic reports of ASCUS and LSIL.Cyto?histological correlation and implication for management[J].Minerva Ginecol,2002,54(3):263?269
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5 张玉勤,杨彗娟,盛伟琪，等.宫颈上皮内瘤变315例手术前后病理分析[J].中国癌症杂志，2008，18(1)：51?54
6 宋学红.三阶梯技术诊治管理女性下生殖道癌前期病变[J].实用妇产科杂志,2004,20(2)：69?70
7 岑坚敏,钱德英.阴道镜在宫颈癌病变筛查中的作用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6)：506
