浅谈“久病入络”病因病机及其治疗法则
【摘要】 “久病入络”是中医临床理论的重要组成部分，其理论思想最早源于《黄帝内经》，后历经医家几千年的不断完善，形成一套相对独立的理论体系。虚、滞、瘀是久病入络的基本特点，治疗时可根据3型的病机侧重点，分别采用宣通络瘀、通补入络和祛瘀固络法治之。
【关键词】 久病入络;病因病机;治疗法则
1“久病入络”理论的形成
“久病入络”是历代医家在络脉认识的基础上，通过长期临床实际总结出来的一种理论。何谓“络”，《灵枢·脉度》说得很清楚，“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。“孙”即“孙络”，为络脉之细小者。《难经·二十三难》在论及络脉生理功能时说：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也。…… 别络十五，皆因其原，如环无端，转相灌溉，朝于寸口、人迎，以处百病，而决死生也。”这说明络脉分布以经脉为主干，支横别出，呈三维网状通络全身，具有渗注血气、贯通营卫、营养脏腑组织的生理功能。
气为血之帅，气行则血行，气虚或气滞则血失“气帅”而淤滞。疾病初起，一般以卫分、气分为主，久病则多入血分，伤及经络血脉。《内经》已经提出久病治血络的主张。如《灵枢·终始》说“久病者……去其血脉”，《灵枢·寿夭刚柔》篇亦说“久痹不去身者，视其血络，尽出其血”，这些理论可视为久病入络的滥觞。
在实践中，汉代张仲景对“久病入络”的“肝着”“肝血劳”“疟母”等证，分别采用旋覆花汤、大黄虫丸和鳖甲煎丸等治疗，开创了辛润通络、辛温通络以及虫类药搜剔通络的治则，对后世产生了很大影响。
清代叶天士在前人有关论述的启发下，结合自己的体验，认识到许多疾病“初为气结在经，久则血伤入络”(《临证指南医案·积聚》)，进一步明确完善了“久病入络”的理论，并将其广泛应用于中风、胃脘痛、噎嗝、癥瘕、痹证、淋证、便血、疟疾及诸痛证，收到了良好的效果。叶天士之后，许多医家又从不同角度不断探讨总结络病理论，使其进一步完善。
2“久病入络”病机学的完善
络脉在空间上承接经脉而呈三维网状结构通全身，在功能上承接经脉行血气、通阴阳、荣全身。由于络脉这种独特的结构功能特点，当其受病时，常表现为全身性的气血阴阳运化失司。另外，通常情况下，络病的形成有一个由气到血的发展过程，在气在经之病，久延不治，或失治误治，病势入里累及血络方能成为络病，“久病入络”的提法也正强调了这种病机特点。邪居日久，正气必虚，所以证候上，虚、滞、瘀成为久病入络的基本特点。也正因为如此，在临床上后世医家普遍认同叶天士“宣通络瘀”“通补入络”“痛缓因为宜”“勿事速达”等治则。
2.1络脉气血亏虚，运化无力
《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”病邪久居，必然会不断损气耗血。经络阳气虚弱运血无力，营血日久暗耗，血不充络，则必然导致络脉气血运化、营养、濡润不足。而气血虚弱日久，精血渗灌不畅，也常会导致气机温运无力，日久因虚而滞。正如《素问·举痛论》所言“脉泣则血虚”。王清任亦言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”
2.2 邪与血气搏结，络脉阻滞
通常疾病初起时，人体正气尚旺，多能拒邪于表浅，而病久则正气日残，邪气入深，进而伤及脏腑肌肉、四肢百骸经络。例如风、寒、湿、热之邪，久居不去，皆可由浅入深，搏结气血，损伤络脉及经脉。而搏结痹隔之邪可由于病因病机，因人因地之殊而或为湿痰，或为血瘀，或兼热燥，或显寒凝。诚如王清任《医林改错》所言“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。《成方便读》亦曰：“经络中一有湿痰死血，既不仁且不用。”
2.3 劳伤跌挫，损伤络脉
《灵枢·百病始生》指出：“卒然多饮食则肠(《太素》《甲乙》作‘脉’)满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢;阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”至于跌损堕坠更是络脉损伤的常见原因。《素问·缪刺论》说：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”由此可见，血溢络外，离络留而为瘀，即是络脉损伤的基本病理变化。
综上所述，络脉病证特点总离不开“虚”“滞”“瘀”，治疗时可根据3型的病机侧重点，分别采用宣通络瘀、通补入络和祛瘀固络法治之。
3络脉病证的治疗大法
3.1 辛温通络法
用于寒湿凝滞或阴寒内盛所致络脉痹阻。临证常见病情得热稍缓，遇寒更甚，多伴有呕吐清涎、恶寒肢冷等阴寒表现。在治疗时，除运用辛味通络外，用药偏重于温阳散寒之品以运气化血而调达络脉。常用当归、肉桂、小茴香、干姜、附片、丁香、炙甘草、吴茱萸、高良姜等。此法应用非常广泛，凡久病辨证因寒邪或阳虚而致络脉气血运行不畅凝滞者，皆可临证加减应用。
3.2 辛润宣通法
络脉不畅，郁久势必化燥伤阴。叶氏及后世医家皆强调“久病入络”治疗时要注意育阴保津，主张用药不宜刚，勿投燥热敛湿劫液药物，用辛咸柔润之品达“宣通”之功。常用旋覆花、新绛、葱白、薤白汁、柏子仁、杏仁、胡麻、栝楼等，以濡养络脉，宣通淤滞。此法在胸痹、郁证、心胃痛、胁痛、噎膈、肺痹等病证中常可辨证选用。
3.3辛香开通法
辛香走窜之品善通浊邪。叶氏认为浊邪有形之结，非辛香无以入络，故立辛香开通之法。常用芳香辛温之桂枝、香附、橘核、橘红、郁金等，配活血通络之当归、桃仁等，以“辛香流气”。此法在癥瘕、胸痹、胸胁痛、胃痛等病证中可辨证选用。
3.4搜络化痹法
此法始于张仲景。叶天士曾指出：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚徒入脏腑者有间。” 此法多凭虫类药走窜善行之特点，搜剔血络，温通血脉，培补生气。常用全蝎、蜂房、地龙、僵蚕、穿山甲、水蛭等。临床中凡络脉凝滞之诸痛、积聚、癥瘕、疟母、痹证等顽疾均可用此法治疗。
3.5涤痰通络法
疾病日久，气血双虚，而水湿精微不得运化，凝滞为痰，郁阻于细小经络而成痰瘀阻络之证，涤痰通络法即是为痰阻络脉而设。临证每用半夏、竹沥、姜汁、胆南星、枳实、菖蒲、茯苓、陈皮等涤痰通络。朱丹溪言“百病多为痰作祟”，络为痰阻之证常变症多端，如中风、麻痹、癥瘕、癫痫、胸痹、眩晕等常可见痰阻经络之证。
3.6清络宣通法
叶氏等创清络宣通之法治疗热邪在络，以咸寒之品清化络脉邪热，用芳香之品透散络之郁邪。药以凉润之犀角、生地黄、玄参、牡丹皮、连翘、郁金、丹参、桃仁，配以麝香、冰片、田七、天竺黄、菖蒲等芳香之品。如温病邪热入营导致抽搐动风者，热邪灼阴伤络而致咳血、咯血者，热邪郁阻心包络之心窍蒙闭者，皆可辨证使用清络宣通之法。
3.7 补益通络法
叶氏有“络虚则痛”之说，王清任认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，并将补气与活血结合运用于通络法，创补气通络之代表方补阳还五汤。该方以大剂量黄芪补气为主，配合当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花等，用于治疗气虚血瘀所致的半身不遂、口眼歪斜等病证。对于久病络脉空虚而导致脏腑百骸疼痛、麻痹不仁不用者，治疗常选用鹿角、人参、白术、当归、黄芪、杜仲、核桃仁、羊肾、枸杞子、牛膝等补益气血而达通络之目的[1]。
4久病入络的现代临床运用
由于许多慢性疾病在中后期不同程度地延及脏腑肌肉，损伤络脉，所以久病入络理论在许多慢性疾病的诊疗过程中具有普遍的指导意义。文献报道应用久病入络理论诊疗疾病普遍见于各个系统，以下择其报道全面周详者予以列述。
4.1活血通络，治疗慢性出血性疾病
凡急性出血性疾病，无论血溢于体外，抑或是血溢于体内，必当以止血为第一要法，即所谓“存得一分血，便保得一分命”。但对于一些慢性出血性疾病，久用止血疗法不见好转，应想到活血通络法。因为“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣”(唐容川《血证论》)。
如慢性原发性血小板减少性紫癜，许多医家主张在辨证基础上，用活血化瘀通络法治疗本病，常可获得显著效果。再如崩漏一证，医者习惯以塞流止血为急务。但崩漏每多挟瘀，尤其崩漏交替久而不愈者，多为“瘀血占据血室而致血不归经”。恶血不去，则经血妄行溢而不止。故塞流强堵，实非善治。辨病求本，以通因通用为法，施以逐瘀通络之治，则常可正本清源。另外，脑溢血康复期、咳血、吐血等临床上皆可辨证应用通络为治[2]。
4.2 辛香通络，治疗慢性胃病
胃之功能为腐熟水谷，转输精微而濡养全身。胃病日久，无论是缺乏阳气温运，抑或缺乏阴液之濡养，都能伤及胃络，导致胃腑失养，出现纳呆、便溏等运化不健的症候。临床以辛香通络为法，或散寒、或消食、或理气、或泻热、或化瘀、或除湿、或养阴、或温阳，总以络通为安。
如对于胃络虚不受运者，遵《内经》“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”之意，崇“养”为法。胃阳衰微者以温养为主，建中、理中之辈为其常;胃阴耗损者，以润养为法，阿胶、生地黄、石斛等为常选。久病虚瘀夹杂者，温润咸渗，补泻清化，务求邪去正安，胃腑才可得宁[3-4]。
4.3驱邪清络，治疗面瘫
面瘫是由于风寒湿热之邪侵袭面部脉络，阻遏气血，气血运行失畅，肌腠脉络失却濡养，导致面部相关筋脉弛缓不收所致。病邪迁延日久，或久治不愈则入络日深，痹阻气血。结邪不去，则新血难生，病机成为虚实夹杂之证。
成汝梅[5]以久病入络理论为指导，运用刺络放血、拔罐、针刺等方法治疗32例病程1月以上的面瘫患者，临床取得较为满意的疗效。现代研究认为针刺可对面部功能失调的神经起激活“催醒”作用。刺络出血及拔罐还可促进毛细血管扩张，增加血流量，改善局部血液循环，从而进一步激活催醒，改善恢复神经功能以及改善局部组织的营养状况，提高机体免疫功能，加速疾病痊愈。
4.4化瘀通络，治疗中风
中风是由于饮食、劳倦、情志等病理因素长期作用于脏腑经络气血，导致气机运化日渐虚衰，日久邪与瘀血相互搏结脑络，或痹阻而不通，或伤络而溢血。脑部络脉因此而失却渗注血气、贯通营卫、营养髓海的生理功能。对此近现代医家皆强调治疗必须重视化瘀通络之法。
于征森等[6]对205例急性中风患者，在辨证论治基础上采用化瘀通络的方法，配合针灸、血疗、超声波、电刺激以及功能锻炼等综合治疗措施，取得了较为满意的疗效。而现代治疗脑血管常用的“川芎嗪”“血栓通”等药物也体现了化瘀通络这一重要的治疗方法。
4.5化瘀解毒通络，治疗白塞氏病
有研究认为络病的病理学基础与微循环障碍、微小血管病变等有关。而白塞氏病的病理基础是以小血管和静脉为主的血管炎。胡碧琼等[7]对一组白塞氏病患者的手、眼球结膜及舌尖等的微循环检查发现，白塞氏病的发病过程中存在不同程度的微循环障碍和明显的血液浓、黏、凝、聚改变，即中医所说的络脉淤阻证候。
马武开[8]以络脉淤阻理论指导白塞氏病的治疗，设化瘀解毒通络为法，选药以活血通络的当归、川芎、鸡血藤等为主，兼以清热利湿、泄浊解毒的金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草等组成系列方药，应用于临床，每获显效，提示络脉气血运行不畅是白塞氏病发病的重要病机。
4.6化瘀通络，治疗慢性肝病
慢性肝病属中医“胁痛”“黄疸”“鼓胀”“癥瘕”等范畴，为湿热邪毒侵袭，或情志抑郁，久失调达，病伤在肝。初发在经在气，久则入血伤络。据此认为肝络血瘀是慢性肝病的基本病理，辨证以化瘀通络为法，佐以辛散、温通、香窜之品，以宣通气机，化养肝体而正其“体阴用阳”之道。用药以活血通络的丹参、郁金、蒲黄、虎杖、姜黄等为首选，病久出现肝脾肿大者常配虫类药，如全蝎、僵蚕等搜剔络邪[9]。
4.7活血通络，治疗糖尿病微血管并发症
糖尿病微血管并发症是糖尿病的特异性损害，严格控制血糖可降低糖尿病微血管并发症发生的风险，由于诸多原因，血糖达标率很低。仝小林、吴以岭等[10-11]运用中医“治未病”和“络病”理论，抓住糖尿病络脉淤阻这一根结,在治糖的同时积极治络，通过大量的临床观察及科学实验研究证实，积极运用有效的活血通络药物对糖尿病前期、糖尿病早中期进行干预，能够起到较好的微血管保护、防治糖尿病早中期的微血管并发症的作用。研究证实，活血通络药物有独立于降糖药物以外的络脉保护作用，糖尿病病程中微血管的保护贵在早，甚或在发病之前。
络脉在中医学中，既是一个结构性概念，又是一个功能性概念。久病入络理论首先强调“久病”，而从现代医学的观点来看，任何慢性疾病日久迁延不愈，必然会导致脏器功能和结构两方面的损伤，所以两种医学体系对“久病”有着殊途同归的认识。由于“久病入络”强调病损的器质功能两面性，因此治疗上提出“缓因缓用”的理法思想，以图功能调节与器质修复的两全，这既包括络脉本身结构功能的修复，也同时包括其所运化渗注的血气营卫的盈盛健常。在治疗上，应以辨证为先导，或散而通，或清而通，或化而通，或温而通，或补而通，或渗而通，或消而通，以络脉通达健运、气血营卫盈盛健常为务。
【参考文献】
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[10]仝小林，赵昱，毕桂芝，等.试论中医“治未病”及“络病”理论在糖尿病微血管并发症治疗中的应用[J].中医杂志，2007，48(6)：485-486，494.
[11]吴以岭，魏聪，贾振华.从络病学说论治糖尿病肾病[J].疑难病杂志，2007，6(6)：350-352.
