呼气末CO2和吸气峰压监测在双腔支气管插管定位中的应用
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发布者：秦秦，杨瑞，龙卫红，兰自侃
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时间：2011年1月10日 09:51
【摘要】 目的 监测呼气末CO2(PETCO2)和吸气峰压(Ppeak)来判断双腔支气管导管(DLT)的位置。方法 选取ASA Ⅰ-Ⅱ级、择期开胸需插DLT的手术患者76例，分别用听诊法、监测PETCO2、Ppeak及纤维支气管镜(FOB)判断DLT的位置。结果 平卧位听诊肺隔离满意后，PETCO2监测30.3%肺隔离不全，FOB复查42.1%位置不当。侧卧位后听诊发现13例DLT位置发生变化，调整导管位置后PETCO2监测15例(19.7%)肺隔离不全，FOB复查移位24例(31.6%)。双肺通气(TLV)时听诊法与FOB复查后PETCO2值比较变化不明显(P>0.05)，单肺通气(OLV)时FOB复查后明显降低(P<0.05)。OLV 时Ppeak均较TLV时明显增高(P<0.05)，FOB复查后Ppeak均较听诊法显著降低(P<0.05)。结论 PETCO2、Ppeak监测的临床到位率较听诊法高，且可及时发现DLT位置的变化。发表论文代理
【关键词】 双腔支气管导管；呼气末CO2(PETCO2)；吸气峰压(Ppeak)；单肺通气；定位
双腔支气管导管(DLT)在胸科手术中被越来越多地使用。导管位置正确可提供清晰的手术野，确保健侧肺有效通气和免受患肺分泌物污染，所以 DLT定位问题一直倍受国内外麻醉医师关注。纤维支气管镜(FOB)的应用使对位成功率大大提高，但术中不能持续监测。本文通过监测呼气末 CO2(PETCO2)和吸气峰压(Ppeak)来判断双腔管的位置，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取ASA Ⅰ-Ⅱ级、择期开胸手术的患者76例，男47例，女29例，年龄18-68岁，体重38-87 kg，身高147-182 cm，无心、肺疾病及肝肾功能不全等。手术种类有全肺或肺叶切除、胸腔镜手术、食道癌根治术、纵隔肿瘤切除术及支气管胸膜瘘修补术。术前用药为阿托品 0.5mg，鲁米那0.1 g。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3-5 μg/kg、依托咪脂0.3-0.4 mg/kg、维库溴胺0.8-1.0 mg/kg。根据患者病变部位、手术种类、身高、体重及年龄选择DLT。非肺手术和右肺手术选择左DLT，左肺手术涉及左主支气管时选右DLT。发表论文代理
1.2 PETCO2和Ppeak的监测
诱导后由技术熟练的麻醉者插入DLT，调整导管位置至听诊满意后记录双肺通气(TLV)、单肺通气(OLV)时的PETCO2、Ppeak和 SPO2值，再用FOB(Olympus BF-3C40)复查，满意后记录TLV、OLV时PETCO2、Ppeak和氧饱和度(SPO2)值；翻身后调整导管位置听诊满意后记录PETCO2、 Ppeak和SPO2值，用FOB复查后记录PETCO2、Ppeak和SPO2值；术中当Ppeak≥30 cmH2O、PETCO2波形改变或消失、SPO2≤90%或术野出现肺萎缩不良时，用FOB复查DLT位置并记录FOB复查前后OLV时的 PETCO2、Ppeak和SPO2值。将DLT较正确位置移动≥5 mm定为导管错位。术中异氟醚吸入及间断静注维库溴胺维持麻醉。常规监测心电图、血压、SPO2、吸入麻醉药浓度、PETCO2和Ppeak。机械控制呼吸参数：VT 8-10 mL/kg，RR 10-14次/min，呼吸比(I∶E)=1∶1.5-2.0，收入氧浓度(Fio2)=100%。
1.3 DLT定位标准
①听诊法判断标准：TLV听诊时，双肺呼吸音与插管前相同；OLV听诊时，通气侧各肺叶呼吸音与插管前相同，而非通气侧呼吸音消失。②FOB判断标准：左双腔管的定位：将FOB置入左侧管，出管端可见左支气管及上下肺叶支气管开口；将FOB置入右侧管，在管口可见到隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的蓝色气囊在隆突下方。右双腔管定位：将FOB置入左侧管，在管口可见到隆突、左支气管开口及右支气管内已充气气囊；将FOB置入右侧管，在导管端孔可见右中叶支气管，其前方可见右下肺叶支气管口，通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口。③PETCO2判断标准：TLV时，PETCO2曲线及其值均正常。OLV时，通气侧的PETCO2曲线及其值正常，非通气侧PETCO2曲线呈一直线，其值为0，达到此标准为定位满意。若非通气侧出现 PETCO2曲线，但无呼气平台，PETCO2值低于正常，提示有部分肺隔离不全；若非通气侧CO2曲线出现呼气平台，PETCO2值在正常范围，提示严重肺隔离不全。发表论文代理
1.4 统计学处理
应用SPSS10.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用单因素方差分析；记数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 本组患者的一般情况及DLT插入深度
见表1。本组患者76例，其中左DLT 52例，右DLT 24例。男性身高、体重及DLT插入深度明显高于女性(P<0.05)。男性插入导管号主要为37-39F(95.7%)DLT；女性主要为 35-37F(96.6%)DLT。所有患者均一次成功插入DLT，听诊下有13例经反复调整后到位。
平卧位听诊法肺隔离效果满意后，PETCO2监测显示23例(30.3%)肺隔离不全，经FOB复查，32例(42.1%)存在位置不当，其中19例插入过深、11例过浅、2 例发生导管扭曲。翻身后听诊法13例DLT位置发生变化，调整导管位置至肺隔离满意后PETCO2监测，15例(19.7%)肺隔离不全，经FOB复查移位23例(30.3%)，其中15例过浅、8例过深。开胸探查、手术牵拉时PETCO2监测显示6例(7.9%)肺隔离不全，经FOB复查移位11例 (14.5%)。
发表论文代理
2.2 TLV和OLV期间Ppeak、PETCO2和SPO2的变化
见表2。平卧位、侧卧位OLV Ppeak均较TLV明显增高(P<0.05)，经FOB复查后Ppeak较听诊法低(P<0.05)，侧卧位后TLV、OLV Ppeak虽较平卧位高，但无统计学意义(P>0.05)。OLV期间38例(50.0%)Ppeak在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 1 kPa)以下，20例(26.3%)Ppeak在25-30 cmH2O，13例(17.1%)Ppeak在30-35 cmH2O ，5例(6.6%)Ppeak在35 cmH2O以上。经FOB复查Ppeak>30 cmH2O有12例(92.3%)，Ppeak>35 cmH2O全部患者导管位置不当。PETCO2数值监测结果显示TLV时听诊法与FOB比较变化不明显(P>0.05)，而OLV时经FOB复查后明显降低(P<0.05)。SPO2 OLV明显较TLV降低(P>0.05)，侧卧位后及手术中经FOB复查后SPO2明显较未复查升高(P<0.05)。表1 患者的一般情况及DLT插入深度（略）表2 TLV和OLV期间Ppeak、PETCO2 和SPO2的变化（略）
3 讨论
Robertshow DLT具有管腔大、无小舌沟、插管方便和组织创伤小、清除呼吸道较容易等优点,但由于其无隆突沟，插管深度不易掌握，易出现肺隔离不全或导管错位而影响OLV的实施。所以，应用DLT的最大问题是如何提高插管准确率和防止术中导管移位。
本组女性患者身高、体重、插管深度及DLT型号明显小于男性，说明DLT型号和插入深度与身高、体重有关，相同身高的男性比女性DLT型号大。用听诊法判断DLT位置，受患者胸壁厚薄、呼吸音强弱及听诊者水平等诸多因素的影响，失误率可高达50%以上。本组在平卧听诊确定导管位置后，FOB复查插入过深的病例明显多于过浅者，其可能由于大部分成人的主支气管直径略粗于DLT的支气管部分的外径，使DLT进入远端管径较细的部分或下一级支气管。解剖学上右肺分3叶，右DLT右上侧肺通气孔必须正对右上肺开口，才能保证其通气。右上肺叶支气管开口距离隆突较近，约1-2 cm，而且这个开口以及右主支气管的长度常有很大变异［1］，故右DLT插管难度更大。Benumof等［2］报道，对于处于最佳位置的DLT，其移动的安全界限左DLT 16-19 mm，右DLT仅为1-9 mm。本组在摆放体位、术者探查牵拉或病灶影响等共有33例(占43.4%)发生了移位(10-25 mm，平均14.6 mm)，向远端(过浅)为主，其中右DLT 15例(占右DLT 62.5%)，左DLT 25例(占左DLT 48.0%)，相对于左DLT而言，右DLT安全范围更小。Aziz等［3］认为监测PETCO2能更准确的判断气管插管的位置，缩短判断时间。在OLV 时，若通气侧有气流漏入非通气侧，在非通气侧即可通过PETCO2曲线和其数值反映出漏入气体的量和通气的次数，亦即反映DLT对位情况和肺隔离不全的程度。本组监测PETCO2发现肺隔离不全方面准确率明显高于听诊法。因监测的是非通气侧的PETCO2，无论支气管气囊(DLT导管深浅)位置如何，只要能堵塞该侧支气管，则监测不到PETCO2；但在DLT位置正确时，如果支气管气囊未能完全堵塞该侧支气管，有部分气流漏入非通气侧，则非通气侧即能测出 PETCO2波形，因此它的准确率是53%-58%［4］。
气道压的高低是反映通气阻力的重要指标，TLV时气道压力一般在 15-20 cmH2O，由TLV改为OLV时，随着有效肺通气面积的减少，气道压力会升高40%-50%。平台压是吸气末的气道压力，是克服胸肺弹性压力，使肺处于扩张状态，其变化反映呼吸顺应性的高低，与麻醉机阻力无关，不能提示DLT位置的异常。Ppeak是肺充气时最高的气道压力，它与VT、I∶E、氧流量 (Flow)、气流速度及气道阻力等有关，在其保持恒定及气道通畅的情况下，Ppeak的高低可精确反映气道受阻的程度，即Ppeak的高低与DLV到位与否关系密切。当DLT插入过深致左/右上肺叶支气管被堵时，左/右肺通气支气管减少，气道阻力升高；DLT 过浅，充气套囊部分堵塞左/右支气管开口，致气道阻力增加。张俊刚等［5］报道OLV时Ppeak值发表论文代理
由于PETCO2、Ppeak监测是连续性的，所以手术中DLT轻微的变化即可被及时发现；其临床到位率较听诊法高。但临床到位不等于解剖到位；用仪器监测不如直接用FOB准确。值得一提的是FOB价格昂贵，操作较繁琐，且不能连续监测，而且在出血、分泌物多、解剖变异时常视野不良。因此，用 PETCO2 、Ppeak监测不失为提高双腔管到位的一种快速简便的方法。
【参考文献】
［1］Cohen E. Right-sided double-lumen endotracheal tubes should not be routinely used in thoracic surgery ［J］. Cardiothorac Vasc Anesth, 2002,16:249-252.
［2］Benumof JL, Partridge BL. Salbatierra C, et al. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes ［J］. Anestheiology, 1987, 67:729-738.
［3］Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatiric disposable end tidal carbon dioxide deco role in endotracheal intubation in newborns ［J］. Perinatol, 1999, 19(2):110-113.
［4］曾祥刚，李星宇，安裕文，等. 呼出气二氧化碳监测在开胸手术患者双腔管定位中的应用 ［J］. 中华麻醉学杂志, 2005, 25(5):392-393.
［5］ 张俊刚，王开俊，李太富，等. 双侧气道峰压差用于判断双腔管位置的初探 ［J］. 中国内镜杂志, 2003, 9(8):26-27.
［6］欧阳葆怡，梁丽霞，叶靖. 左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压变化的关系 ［J］. 临床麻醉学杂志, 2004, 20(6):349-352.
【关键词】 双腔支气管导管；呼气末CO2(PETCO2)；吸气峰压(Ppeak)；单肺通气；定位
双腔支气管导管(DLT)在胸科手术中被越来越多地使用。导管位置正确可提供清晰的手术野，确保健侧肺有效通气和免受患肺分泌物污染，所以 DLT定位问题一直倍受国内外麻醉医师关注。纤维支气管镜(FOB)的应用使对位成功率大大提高，但术中不能持续监测。本文通过监测呼气末 CO2(PETCO2)和吸气峰压(Ppeak)来判断双腔管的位置，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取ASA Ⅰ-Ⅱ级、择期开胸手术的患者76例，男47例，女29例，年龄18-68岁，体重38-87 kg，身高147-182 cm，无心、肺疾病及肝肾功能不全等。手术种类有全肺或肺叶切除、胸腔镜手术、食道癌根治术、纵隔肿瘤切除术及支气管胸膜瘘修补术。术前用药为阿托品 0.5mg，鲁米那0.1 g。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3-5 μg/kg、依托咪脂0.3-0.4 mg/kg、维库溴胺0.8-1.0 mg/kg。根据患者病变部位、手术种类、身高、体重及年龄选择DLT。非肺手术和右肺手术选择左DLT，左肺手术涉及左主支气管时选右DLT。发表论文代理
1.2 PETCO2和Ppeak的监测
诱导后由技术熟练的麻醉者插入DLT，调整导管位置至听诊满意后记录双肺通气(TLV)、单肺通气(OLV)时的PETCO2、Ppeak和 SPO2值，再用FOB(Olympus BF-3C40)复查，满意后记录TLV、OLV时PETCO2、Ppeak和氧饱和度(SPO2)值；翻身后调整导管位置听诊满意后记录PETCO2、 Ppeak和SPO2值，用FOB复查后记录PETCO2、Ppeak和SPO2值；术中当Ppeak≥30 cmH2O、PETCO2波形改变或消失、SPO2≤90%或术野出现肺萎缩不良时，用FOB复查DLT位置并记录FOB复查前后OLV时的 PETCO2、Ppeak和SPO2值。将DLT较正确位置移动≥5 mm定为导管错位。术中异氟醚吸入及间断静注维库溴胺维持麻醉。常规监测心电图、血压、SPO2、吸入麻醉药浓度、PETCO2和Ppeak。机械控制呼吸参数：VT 8-10 mL/kg，RR 10-14次/min，呼吸比(I∶E)=1∶1.5-2.0，收入氧浓度(Fio2)=100%。
1.3 DLT定位标准
①听诊法判断标准：TLV听诊时，双肺呼吸音与插管前相同；OLV听诊时，通气侧各肺叶呼吸音与插管前相同，而非通气侧呼吸音消失。②FOB判断标准：左双腔管的定位：将FOB置入左侧管，出管端可见左支气管及上下肺叶支气管开口；将FOB置入右侧管，在管口可见到隆突、右支气管开口及左支气管内已充气的蓝色气囊在隆突下方。右双腔管定位：将FOB置入左侧管，在管口可见到隆突、左支气管开口及右支气管内已充气气囊；将FOB置入右侧管，在导管端孔可见右中叶支气管，其前方可见右下肺叶支气管口，通过导管侧孔可见到右上肺叶支气管开口。③PETCO2判断标准：TLV时，PETCO2曲线及其值均正常。OLV时，通气侧的PETCO2曲线及其值正常，非通气侧PETCO2曲线呈一直线，其值为0，达到此标准为定位满意。若非通气侧出现 PETCO2曲线，但无呼气平台，PETCO2值低于正常，提示有部分肺隔离不全；若非通气侧CO2曲线出现呼气平台，PETCO2值在正常范围，提示严重肺隔离不全。发表论文代理
1.4 统计学处理
应用SPSS10.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用单因素方差分析；记数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 本组患者的一般情况及DLT插入深度
见表1。本组患者76例，其中左DLT 52例，右DLT 24例。男性身高、体重及DLT插入深度明显高于女性(P<0.05)。男性插入导管号主要为37-39F(95.7%)DLT；女性主要为 35-37F(96.6%)DLT。所有患者均一次成功插入DLT，听诊下有13例经反复调整后到位。
平卧位听诊法肺隔离效果满意后，PETCO2监测显示23例(30.3%)肺隔离不全，经FOB复查，32例(42.1%)存在位置不当，其中19例插入过深、11例过浅、2 例发生导管扭曲。翻身后听诊法13例DLT位置发生变化，调整导管位置至肺隔离满意后PETCO2监测，15例(19.7%)肺隔离不全，经FOB复查移位23例(30.3%)，其中15例过浅、8例过深。开胸探查、手术牵拉时PETCO2监测显示6例(7.9%)肺隔离不全，经FOB复查移位11例 (14.5%)。
发表论文代理
2.2 TLV和OLV期间Ppeak、PETCO2和SPO2的变化
见表2。平卧位、侧卧位OLV Ppeak均较TLV明显增高(P<0.05)，经FOB复查后Ppeak较听诊法低(P<0.05)，侧卧位后TLV、OLV Ppeak虽较平卧位高，但无统计学意义(P>0.05)。OLV期间38例(50.0%)Ppeak在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 1 kPa)以下，20例(26.3%)Ppeak在25-30 cmH2O，13例(17.1%)Ppeak在30-35 cmH2O ，5例(6.6%)Ppeak在35 cmH2O以上。经FOB复查Ppeak>30 cmH2O有12例(92.3%)，Ppeak>35 cmH2O全部患者导管位置不当。PETCO2数值监测结果显示TLV时听诊法与FOB比较变化不明显(P>0.05)，而OLV时经FOB复查后明显降低(P<0.05)。SPO2 OLV明显较TLV降低(P>0.05)，侧卧位后及手术中经FOB复查后SPO2明显较未复查升高(P<0.05)。表1 患者的一般情况及DLT插入深度（略）表2 TLV和OLV期间Ppeak、PETCO2 和SPO2的变化（略）
3 讨论
Robertshow DLT具有管腔大、无小舌沟、插管方便和组织创伤小、清除呼吸道较容易等优点,但由于其无隆突沟，插管深度不易掌握，易出现肺隔离不全或导管错位而影响OLV的实施。所以，应用DLT的最大问题是如何提高插管准确率和防止术中导管移位。
本组女性患者身高、体重、插管深度及DLT型号明显小于男性，说明DLT型号和插入深度与身高、体重有关，相同身高的男性比女性DLT型号大。用听诊法判断DLT位置，受患者胸壁厚薄、呼吸音强弱及听诊者水平等诸多因素的影响，失误率可高达50%以上。本组在平卧听诊确定导管位置后，FOB复查插入过深的病例明显多于过浅者，其可能由于大部分成人的主支气管直径略粗于DLT的支气管部分的外径，使DLT进入远端管径较细的部分或下一级支气管。解剖学上右肺分3叶，右DLT右上侧肺通气孔必须正对右上肺开口，才能保证其通气。右上肺叶支气管开口距离隆突较近，约1-2 cm，而且这个开口以及右主支气管的长度常有很大变异［1］，故右DLT插管难度更大。Benumof等［2］报道，对于处于最佳位置的DLT，其移动的安全界限左DLT 16-19 mm，右DLT仅为1-9 mm。本组在摆放体位、术者探查牵拉或病灶影响等共有33例(占43.4%)发生了移位(10-25 mm，平均14.6 mm)，向远端(过浅)为主，其中右DLT 15例(占右DLT 62.5%)，左DLT 25例(占左DLT 48.0%)，相对于左DLT而言，右DLT安全范围更小。Aziz等［3］认为监测PETCO2能更准确的判断气管插管的位置，缩短判断时间。在OLV 时，若通气侧有气流漏入非通气侧，在非通气侧即可通过PETCO2曲线和其数值反映出漏入气体的量和通气的次数，亦即反映DLT对位情况和肺隔离不全的程度。本组监测PETCO2发现肺隔离不全方面准确率明显高于听诊法。因监测的是非通气侧的PETCO2，无论支气管气囊(DLT导管深浅)位置如何，只要能堵塞该侧支气管，则监测不到PETCO2；但在DLT位置正确时，如果支气管气囊未能完全堵塞该侧支气管，有部分气流漏入非通气侧，则非通气侧即能测出 PETCO2波形，因此它的准确率是53%-58%［4］。
气道压的高低是反映通气阻力的重要指标，TLV时气道压力一般在 15-20 cmH2O，由TLV改为OLV时，随着有效肺通气面积的减少，气道压力会升高40%-50%。平台压是吸气末的气道压力，是克服胸肺弹性压力，使肺处于扩张状态，其变化反映呼吸顺应性的高低，与麻醉机阻力无关，不能提示DLT位置的异常。Ppeak是肺充气时最高的气道压力，它与VT、I∶E、氧流量 (Flow)、气流速度及气道阻力等有关，在其保持恒定及气道通畅的情况下，Ppeak的高低可精确反映气道受阻的程度，即Ppeak的高低与DLV到位与否关系密切。当DLT插入过深致左/右上肺叶支气管被堵时，左/右肺通气支气管减少，气道阻力升高；DLT 过浅，充气套囊部分堵塞左/右支气管开口，致气道阻力增加。张俊刚等［5］报道OLV时Ppeak值发表论文代理
由于PETCO2、Ppeak监测是连续性的，所以手术中DLT轻微的变化即可被及时发现；其临床到位率较听诊法高。但临床到位不等于解剖到位；用仪器监测不如直接用FOB准确。值得一提的是FOB价格昂贵，操作较繁琐，且不能连续监测，而且在出血、分泌物多、解剖变异时常视野不良。因此，用 PETCO2 、Ppeak监测不失为提高双腔管到位的一种快速简便的方法。
【参考文献】
［1］Cohen E. Right-sided double-lumen endotracheal tubes should not be routinely used in thoracic surgery ［J］. Cardiothorac Vasc Anesth, 2002,16:249-252.
［2］Benumof JL, Partridge BL. Salbatierra C, et al. Margin of safety in positioning modern double-lumen endotracheal tubes ［J］. Anestheiology, 1987, 67:729-738.
［3］Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatiric disposable end tidal carbon dioxide deco role in endotracheal intubation in newborns ［J］. Perinatol, 1999, 19(2):110-113.
［4］曾祥刚，李星宇，安裕文，等. 呼出气二氧化碳监测在开胸手术患者双腔管定位中的应用 ［J］. 中华麻醉学杂志, 2005, 25(5):392-393.
［5］ 张俊刚，王开俊，李太富，等. 双侧气道峰压差用于判断双腔管位置的初探 ［J］. 中国内镜杂志, 2003, 9(8):26-27.
［6］欧阳葆怡，梁丽霞，叶靖. 左双腔支气管导管管端位置与吸气峰压变化的关系 ［J］. 临床麻醉学杂志, 2004, 20(6):349-352.
