浅析乙肝病毒基因突变检测及治疗
一、概况
由于我国人民生活水平低和卫生资源溃乏，造成乙肝泛滥。据统计：我国有乙肝病毒携带者约1.5亿、慢性迁延性肝炎约 2500万、慢性活动性肝炎约1000万、重症肝炎约150万、肝硬化约100万和肝癌16～30万。肝硬化和肝癌80%以上是由乙肝病毒引起，而且 80%左右来源于家族性垂直传播、与病人接触而感染机率很少。乙肝传染病已被国家疾病预防控制中心列为重点监控的疾病之一。
乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝病毒科，基因结构复杂，根据HBV-DNA核苷酸序列异质性≧8% 为一种基因型的规定，HBV目前分为A～H 8个基因型，其中A、B、C、F 4个基因型存在不同的亚型，且分布呈区域性。由于其在复制过程中HBV-DNA聚合酶缺乏校正功能，导致易于变异，有报导HBV的基因型与基因型变异可能与HBV相关性肝癌的发生发展有关。HBV变异给疾病的预防、诊断、治疗和预后带来了新问题，不同基因型的基因变异、临床表现及对抗病毒、肝移植等的治疗反应存在差异。教师职称论文发表
二、变异及区域
HBV受自然压力、个体免疫力和药物治疗作用出现变异。HBV有四个开放阅读框架（ORE）即S、C、P、X区。
1、 C区变异：用基因芯片检测HBV前C区和C基因启动子（BCP）区4位点突变，发现前C区A1896、前C区A1814、BCP区nt1762、BCP区 nt1764突变检出率分别是58.57%、12.86%、54.29%、52.86%。突变的发生依次是慢重肝、慢乙肝重度、中度、轻度，血清病毒标志是HBeAg(-)HBeAb(+)、HBV-DNA定量在104-106copy/ml之间的突变发生率最高。可以解释小三阳DNA阳性之原因：HBeAg前C区A1896位的G变异成A，密码子UGG变为终止UAG，使HBeAg不能合成，但不影响病毒复制。
2、 S区变异：前S1有识别功能，前S2是介导受体进入功能。前S区的变异可能是病毒逃避宿主免疫的一种方法，前S区的变异决定不同的HBV亚型。124、 131位变异或122-124间插入变异可改变S抗原决定簇的构型，致HBsAg假阴性。145、141、126、133位氨基酸的改变，用常规试剂仍可检出HBsAg，但可能削弱HBsAg的无免疫性，使高效价的乙肝免疫球蛋白或接种诱生的HBsAb难与变异株的HBsAg结合，缺乏中和特性，使 HBsAg与HBsAb同时阳性。在HBV-DNA阳性时，无论是乙肝病毒基因变异株或野毒株，前S1抗原是判断乙型肝炎病毒复制的重要指标。
3、 P区变异：用微孔板核酸杂交法检测乙肝病毒P基因区变异，突变位点主要位于HBV-DNA聚合的区域（YMDD），M1（蛋氨酸）可被VC（缬氨酸）或 IC（异亮氨酸）替代。研究用拉米夫啶（LMV）治疗慢性乙肝而发生耐药的有关变异可见：LMV本身可引起HBV的变异即YMDD变异，用LMV四周后 50-70%的病人出现YMDD变异。
4、X区变异：HBV-X蛋白对信号转导通路及细胞凋亡有影响，X蛋白对核转运影响和对线粒体直接作用。X区变异引起X蛋白（HBXAg）过度表达，激活体内癌基因和抑制抑癌基因，导致肝癌的发生。有报导：用聚合酶链反应检测原发性肝细胞癌（HCC）患者癌组织及癌周组织中HBV-X基因，检出率分别为68%和77%。教师职称论文发表
三、检测
用乙型肝炎病毒基因多态性检测芯片检测乙型肝炎病毒基因的多态性，用酶免法（ELISA）检测乙型肝炎病毒Pre-S1Ag，用时间分辨荧光免疫分析法检测乙型肝炎病毒血清标志物。用聚合酶链反应（PCR）检测HBV-DNA时的注意点：
1、 大三阳HBV-DNA假阴性的PCR检测可改变引物序列再进行PCR扩增。
2、 患者用LMV后，HBV可下降至4*103拷贝/ml以下，如不降或反弹，提示基因突变（P区）。
3、 HBV-DNA定量检测随着病变组织的“恶化”，患者HBV-DNA有逐渐下降的趋势，提示预后较差。
四、治疗
1、泛昔洛韦（FAM）：其代谢为具抗病毒活性的三磷酸喷昔洛韦，使未成熟的HBV-DNA链合成中断。长期使用也可引起变异。
2、LMV： HBV的YMDD是药物的结合位点，但变异后LMV无效。
3、阿德福韦酯（ADV）：只要二磷酸形式就能抑制HBV-DNA的多聚酶，其对FAM和LMV耐药有效。有报导：用核酸序列分析未发现以前己证实的与ADV 耐药均有关的A181V/T及rtN236T变异体。但有多个目前未报道的氨基酸替换位点，且服药前均有与LMV耐药性变异有关的rtL180M变异体存在。所以rtL180M替换可能影响ADV的抗病毒疗效，ADV耐药性变异很可能还存在于A181V/T及rtN236T以外的位点，或者是ADV耐药性变异株出现较晚。
4、干扰素和胸腺肽：前面三种是HBV的抑制剂而非病毒清除剂。使用后要通过机体的免疫功能来消除病毒。要注意当变异株与野生株混合感染时，消除野生型的同时使变异株成为优势毒株。故建议使用干扰素或小剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG）和LMV或ADV联合用药治疗乙型肝炎，在用HBIG+LMV基础上如再发生YMDD等变异用HBIG+ADV。
二十世纪末，随着我国经济和医疗技术的高速发展，在各级部门的关心下，也为了人民的健康需求，卫生部规定把新生儿接种乙型肝炎病毒疫苗纳入计划免疫的范围。可以预见，我国的乙型肝炎病人总数会大大减少。教师职称论文发表
参 考 文 献
[1]小池郎.乙型肝炎病毒所致肝癌.日本医学介绍，1999，(5).
[2]王耀宗.阿德福韦治疗慢性HBV感染的临床研究.国外医学.流行病学.传染病学分册，2001，(04).
[3]江秀梅.乙型肝炎病毒基因结构、基因型及病毒变异。实用预防医学.2007，(05).
[4]谢南，朱小诚.90例HBV基因型与拉米夫定疗效的研究（J）实用临床医学，2003，(04).
由于我国人民生活水平低和卫生资源溃乏，造成乙肝泛滥。据统计：我国有乙肝病毒携带者约1.5亿、慢性迁延性肝炎约 2500万、慢性活动性肝炎约1000万、重症肝炎约150万、肝硬化约100万和肝癌16～30万。肝硬化和肝癌80%以上是由乙肝病毒引起，而且 80%左右来源于家族性垂直传播、与病人接触而感染机率很少。乙肝传染病已被国家疾病预防控制中心列为重点监控的疾病之一。
乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝病毒科，基因结构复杂，根据HBV-DNA核苷酸序列异质性≧8% 为一种基因型的规定，HBV目前分为A～H 8个基因型，其中A、B、C、F 4个基因型存在不同的亚型，且分布呈区域性。由于其在复制过程中HBV-DNA聚合酶缺乏校正功能，导致易于变异，有报导HBV的基因型与基因型变异可能与HBV相关性肝癌的发生发展有关。HBV变异给疾病的预防、诊断、治疗和预后带来了新问题，不同基因型的基因变异、临床表现及对抗病毒、肝移植等的治疗反应存在差异。教师职称论文发表
二、变异及区域
HBV受自然压力、个体免疫力和药物治疗作用出现变异。HBV有四个开放阅读框架（ORE）即S、C、P、X区。
1、 C区变异：用基因芯片检测HBV前C区和C基因启动子（BCP）区4位点突变，发现前C区A1896、前C区A1814、BCP区nt1762、BCP区 nt1764突变检出率分别是58.57%、12.86%、54.29%、52.86%。突变的发生依次是慢重肝、慢乙肝重度、中度、轻度，血清病毒标志是HBeAg(-)HBeAb(+)、HBV-DNA定量在104-106copy/ml之间的突变发生率最高。可以解释小三阳DNA阳性之原因：HBeAg前C区A1896位的G变异成A，密码子UGG变为终止UAG，使HBeAg不能合成，但不影响病毒复制。
2、 S区变异：前S1有识别功能，前S2是介导受体进入功能。前S区的变异可能是病毒逃避宿主免疫的一种方法，前S区的变异决定不同的HBV亚型。124、 131位变异或122-124间插入变异可改变S抗原决定簇的构型，致HBsAg假阴性。145、141、126、133位氨基酸的改变，用常规试剂仍可检出HBsAg，但可能削弱HBsAg的无免疫性，使高效价的乙肝免疫球蛋白或接种诱生的HBsAb难与变异株的HBsAg结合，缺乏中和特性，使 HBsAg与HBsAb同时阳性。在HBV-DNA阳性时，无论是乙肝病毒基因变异株或野毒株，前S1抗原是判断乙型肝炎病毒复制的重要指标。
3、 P区变异：用微孔板核酸杂交法检测乙肝病毒P基因区变异，突变位点主要位于HBV-DNA聚合的区域（YMDD），M1（蛋氨酸）可被VC（缬氨酸）或 IC（异亮氨酸）替代。研究用拉米夫啶（LMV）治疗慢性乙肝而发生耐药的有关变异可见：LMV本身可引起HBV的变异即YMDD变异，用LMV四周后 50-70%的病人出现YMDD变异。
4、X区变异：HBV-X蛋白对信号转导通路及细胞凋亡有影响，X蛋白对核转运影响和对线粒体直接作用。X区变异引起X蛋白（HBXAg）过度表达，激活体内癌基因和抑制抑癌基因，导致肝癌的发生。有报导：用聚合酶链反应检测原发性肝细胞癌（HCC）患者癌组织及癌周组织中HBV-X基因，检出率分别为68%和77%。教师职称论文发表
三、检测
用乙型肝炎病毒基因多态性检测芯片检测乙型肝炎病毒基因的多态性，用酶免法（ELISA）检测乙型肝炎病毒Pre-S1Ag，用时间分辨荧光免疫分析法检测乙型肝炎病毒血清标志物。用聚合酶链反应（PCR）检测HBV-DNA时的注意点：
1、 大三阳HBV-DNA假阴性的PCR检测可改变引物序列再进行PCR扩增。
2、 患者用LMV后，HBV可下降至4*103拷贝/ml以下，如不降或反弹，提示基因突变（P区）。
3、 HBV-DNA定量检测随着病变组织的“恶化”，患者HBV-DNA有逐渐下降的趋势，提示预后较差。
四、治疗
1、泛昔洛韦（FAM）：其代谢为具抗病毒活性的三磷酸喷昔洛韦，使未成熟的HBV-DNA链合成中断。长期使用也可引起变异。
2、LMV： HBV的YMDD是药物的结合位点，但变异后LMV无效。
3、阿德福韦酯（ADV）：只要二磷酸形式就能抑制HBV-DNA的多聚酶，其对FAM和LMV耐药有效。有报导：用核酸序列分析未发现以前己证实的与ADV 耐药均有关的A181V/T及rtN236T变异体。但有多个目前未报道的氨基酸替换位点，且服药前均有与LMV耐药性变异有关的rtL180M变异体存在。所以rtL180M替换可能影响ADV的抗病毒疗效，ADV耐药性变异很可能还存在于A181V/T及rtN236T以外的位点，或者是ADV耐药性变异株出现较晚。
4、干扰素和胸腺肽：前面三种是HBV的抑制剂而非病毒清除剂。使用后要通过机体的免疫功能来消除病毒。要注意当变异株与野生株混合感染时，消除野生型的同时使变异株成为优势毒株。故建议使用干扰素或小剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG）和LMV或ADV联合用药治疗乙型肝炎，在用HBIG+LMV基础上如再发生YMDD等变异用HBIG+ADV。
二十世纪末，随着我国经济和医疗技术的高速发展，在各级部门的关心下，也为了人民的健康需求，卫生部规定把新生儿接种乙型肝炎病毒疫苗纳入计划免疫的范围。可以预见，我国的乙型肝炎病人总数会大大减少。教师职称论文发表
参 考 文 献
[1]小池郎.乙型肝炎病毒所致肝癌.日本医学介绍，1999，(5).
[2]王耀宗.阿德福韦治疗慢性HBV感染的临床研究.国外医学.流行病学.传染病学分册，2001，(04).
[3]江秀梅.乙型肝炎病毒基因结构、基因型及病毒变异。实用预防医学.2007，(05).
[4]谢南，朱小诚.90例HBV基因型与拉米夫定疗效的研究（J）实用临床医学，2003，(04).
