中药灌肠治疗婴幼儿肠套叠98例

【摘要】  目的提高对B超指导下行中药灌肠的病例选择、操作要点及对婴幼儿肠套叠的诊断、疗效等临床价值的认识。方法婴幼儿肠套叠98例，先予补液及镇静解痉等处理，然后在B超指导下行中药灌肠治疗。灌肠成功者予补液、抗感染等治疗，并予以口服活性炭评估治疗效果。结果B超指导下中药灌肠成功率为97.9 %，患儿复位后均在8 h内可排出黑色炭剂，无肠坏死等并发症。结论B超指导下顺腑汤中药灌肠治疗，不但可利用水液汤剂压力使套叠肠管复位，亦可通过肠管对中药有效成分的吸收，促进患儿复位后肠功能恢复，且可避免X线透视下行空气灌肠所致射线伤害，操作简单、安全，值得临床推广。

【关键词】  婴幼儿肠套叠;中药灌肠;B超

肠套叠是指肠管的一部分及其附属的肠段脱套入临近远端肠管的一种肠梗阻，是婴幼儿常见的一种急腹症，发病年龄多为2岁以下，临床上以阵发性哭闹、呕吐、果酱样大便和腹部腊肠样包块为特征。我院2006年7月至2009年5月采用B超探导下中药灌肠治疗婴幼儿肠套叠，取得良好的治疗效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1一般资料

　　本组病例共98例，其中男56例，女42例;年龄最小3月，最大5岁，平均(1.8±0.3)岁。

　　1.2发病时间

　　最早就诊时间为起病后4 h(以出现阵发性哭闹时开始计算)，多数患儿在起病后24 h内就诊，4例在24～36 h内就诊，2例就诊时间超过48 h，平均病程(24±6) h。

　　1.3临床表现

　　全部患儿均有不同程度的阵发性哭闹或烦躁不安，98例患儿中有60例出现呕吐，占全部病例的61.2 %，有74例患儿在病程中出现果酱样大便，占全部病例数的75.5 %，有83例患儿在腹部触诊时扪及腊肠样包块，占全部病例的84.7 %。

　　1.4 B超检查

　　全部患儿在就诊后立即行B超检查，均提示“同心圆征”“靶环征”或纵切面见到“假肾征”“套管征”或“类粪样”包块。

　　2 方法及结果

　　2.1 使用仪器

　　采用菲利普HDI5000型超声机，3.5 MHz线阵式探头，16～20F 30 mL Foley氏管，50 mL注射器，极少。本组无l例胆红素脑病发生，亦提示本病预后良好。对血清胆红素较高的患儿，尤其是早产儿，因其血脑屏障发育不完善，易发生胆红素脑病，因此，应警惕并及早干预，防止脑损害。综上所述，光疗是本病最有效而简便的治疗方法。

　　拆去充气球囊和袖带的血压计，中药汤剂800 mL(用一方制药厂颗粒制剂，即冲即用，其中含有黄芪20 g、党参15 g、白术10 g、枳实5 g、陈皮5 g、大黄5 g、厚朴5 g、甘草5 g，生理盐水500 mL，开水500 mL)

2.2 方法

　　诊断明确后先予静脉补液改善患儿全身情况，纠正酸碱及电解质失衡，灌肠前20 min，给予阿托品(0.01 mg/kg)和鲁米那钠(3～5 mg/kg)肌注，使患儿镇静并减轻肠痉挛。患儿经镇静及补液后取平卧位，将Foley氏管插入肛门约6～8 cm，并向气囊内注入30 mL空气，将患儿双下肢并拢，牵拉Foley氏管，确认固定良好，Foley氏管通过三通管分别与注入管和血压计相连通，用50 mL注射器将冲调好的温度在36～38 ℃之间的中药汤剂通过注入管缓慢注入肠腔，注入压力为50～90 mmHg，注入量约700～800 mL。同时B超医师用涂抹了耦合剂的B超探头放于患儿腹壁上动态追踪观察患儿肠包块的后退情况。在B超荧光屏上可见肠套叠形成的“同心圆”或“靶环”状块影逐渐向回盲部退缩，逐渐变小。在团块达回盲部时可见团块随着注入液体量的增加而逐渐缩小，液性暗区逐渐增大，出现类似“半岛”征象，随着复位的进展，此“半岛”逐渐变小，最后通过回盲瓣消失，在此时大量的液体急速通过回盲瓣进入回肠，液体进入小肠后出现“类葡萄征”，其纵断面呈“沟壑样”改变，横断面呈“铜钱样”改变，则提示肠套叠已复位。本组病例中，每1病例均可清晰地看到上述2～3项的影像变化，在复位的同时，推注射器可出现无阻力感，压力监测的血压计可见压力迅速下降，患儿停止哭闹。复位成功后排空Foley氏管气囊的空气，拔出Foley氏管，让患儿自然排出中药和稀便等，待患儿平卧休息20～30 min后，复查腹部B超了解腹部肠管及腹腔情况，此时B超检查发现的“假肾征”“靶环征”“同心圆征”等均消失。

　　2.3 结果

　　98例患儿经B超探导下中药灌肠治疗96例复位成功，成功率高达97.9 %，较国内报道的空气灌肠93 %左右复位成功率高，复位成功时注入的液体量最少360 mL，最多750 mL，复位过程所需时间约5～20 min。复位成功的患儿在B超检查确认复位成功后，继续予补液、抗炎和支持治疗。给以液状石蜡油5 mL和0.5～1.0 g的活性炭粉灌服。96例中药灌肠复位的患儿在服用活性炭后，89例在4～6 h后排出的大便中可见黑色炭剂，另7例在8 h内亦排出黑色炭剂，均较国内报道的空气灌肠复位后8～12 h才排出炭粉时间为短。96例患儿留院治疗观察2～4 d后出院。本组有2例中药灌肠治疗失败，患儿均为女性，年龄分别为9月和10月，发病时间均超过48 h，经灌中药700 mL，B超提示腹部肿块向回盲部退缩不明显，且无进展，而改行手术复位治疗，术中发现分布为回回结型肠套和回盲结型肠套，套入肠管长分别为40 cm和55 cm，经手法挤压牵拉复位成功。

　　3 讨论

　　(1)B超在小儿肠套叠的诊断及治疗中的作用越来越受到国内同行的认同。过去，小儿急性肠套叠的诊断依靠临床和X线平片往往不能确诊，而超声诊断可达100 %[1]。本组资料也证实了这一点，肠套叠在超声影像上其横断面呈“同心圆”影像，在纵切面呈“假肾征”或“套管征” [2]。采用水压灌肠治疗，随着液体注入量的增加和水压的增高，可见“同心圆”的环状低回声区逐渐向回盲部退缩，出现类似“半岛”的征象。并且，此“半岛”征象逐渐变小，最后通过回盲瓣而消失。此时，大量液体进入小肠出现“类葡萄征”，提示肠套叠复位成功。水压灌肠(包括中药灌肠)治疗肠套叠的适应症为：①发病24 h以内，一般情况良好;②病程在24～48 h以内，一般情况良好的患儿，可试行水压灌肠复位治疗，大多可复位成功;③在复位过程中如发现套叠块影迟迟未见消退，且注液量在800 mL以上时，应及时中断治疗，转手术切开复位，对于发病时间超过48 h或患儿有全身情况不良伴发热、休克者，或有腹胀和腹膜炎表现者，不宜行水压灌肠。关于液体的注入量约100 mL/kg，可通过血压计观察灌肠压力的变化。注入时应缓慢，控制压力为60～90 mmHg。B超探导下水压灌肠(包括中药灌肠)治疗婴幼儿肠套叠具有以下优点。①B超引导下水压灌肠治疗小儿肠套叠是一种介入性、无损伤的治疗手段[3]。采用此法治疗婴幼儿肠套叠与X线透视下空气复位治疗肠套叠比较，避免了患儿和家长以及医务人员在X线下的暴露，特别避免了X线对患儿生殖器官和造血功能的损害[4]，这更易于被家长接受。②操作简便易行，且在治疗的过程中通过B超可及时判断治疗效果。③复位成功率高，本组复位成功率高达97.9 %。

　　(2) 婴幼儿肠套叠常常是由于肠炎、增加辅食、上呼吸道感染等因素引起肠功能紊乱、肠蠕动不协调时近端肠管套入远端肠管引起，加之中医认为2岁以下婴幼儿后天之本脾胃不足，肠套叠发生后，肠管蠕动受碍，导致气机运行不畅，从而引起复位后因肠功能恢复欠佳导致大便难下等症。故本组选用中药顺腑汤加生理盐水作为灌肠剂。顺腑汤中黄芪、党参益气升阳，白术、枳实、陈皮健脾益气，大黄、厚朴降气通便，甘草调和诸药，共同起到固本健脾、顺腑通便的作用。顺腑汤和生理盐水调和使用，不但可利用水液汤剂压力辅助套叠肠管复位，亦可通过肠管对生理盐水的吸收起到补液作用，还可通过肠管对中药汤剂有效成分的吸收，促进患儿复位后肠功能恢复。本组96例复位成功患儿在复位成功后8 h内均可自行排出含有炭粉的稀便，提示肠功能在经中药灌肠后恢复较快。

【参考文献】
  　[1]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：742-743.

　　[2]王光大.B超监视下水压和水气压治疗小儿急性肠套叠110例[J].中华小儿外科杂志，1986，7(6)：348-349.

　　[3]宋德明，孙建德，张云安.B型超声监视下整复肠套叠的研究[J].中华放射学杂志，1987，21(5)：257-258.

　　[4]俞刚，葛午平，孙平，等.超声诊断和水压灌肠治疗小儿肠套叠[J].中国当代儿科杂志，2008，4(1)：35-36.