老年不典型急性心肌梗死的临床特征及治疗体会
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发布者：胡迎富 贺爱珍 代治国 陈亚锋 成威 邵
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时间：2011年1月13日 10:18
【关键词】 AMI;老年人;临床特征
不典型急性心肌梗死(AMI)临床初次确诊率较低。AMI典型性特征为：胸骨后持续剧烈疼痛或心前区窒息样压榨性疼痛，依据临床特征，辅以实验室检查及心电图特征性改变大多数可确诊〔1〕。但一些老年AMI患者，无以上典型临床症状，并表现为其他不相关的临床症状，易造成误诊漏诊〔2〕。本文回顾性分析我院89例老年不典型AMI患者的临床资料 。发表职称论文
1资料与方法
1.1临床资料选取我院2006年5月至2010年5月收治的89例老年不典型AMI病例，均经心肌酶学动态特征性改变和特征性心电图或临床病理确诊。其中，男54例，女35例，年龄60～78〔平均(68.3±7.5)〕岁;89例患者合并糖尿病18例，高血压44例，高脂血症9例，急性左心衰竭5例，心源性休克1例，均符合2005年中华心血管病学会制定的AMI诊断标准。发表职称论文
1.2主要临床表现本组病例中无痛性心肌梗死22例(24.7%)，恶心、上腹痛24例(27.0%)，咽喉部堵塞感、牙痛18例 (20.2%)，肩部、颈部持续酸痛15例(16.9%)，肢体活动障碍5例(5.6%)，急性左心衰及心源性休克者5例(5.6%)。伴发心律失常的人数及比例分别为：频发室性早搏22例(24.7%)，窦性心动过缓37例(41.6%)，短阵室速16例(18.0%)，房室传导阻滞11例 (12.4%)，室颤3例(3.4%)。部分患者心电图及心肌酶谱发生一定程度改变，ST段抬高型71例，非ST段抬高型18例。
1.3治疗方法对于高度疑似及确诊AMI病例，入院后立即给予硝酸酯类药物及抗血小板、抗凝药物治疗;有溶栓指征的立即行静脉溶栓治疗，尿激酶(UK)，以5%~10%葡萄糖溶液100 ml溶解100万U快速静脉输入;根据病情需要及时给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂;并采取休息、吸氧等辅助治疗措施，监测心电图、心肌酶变化;同时降低患者心脏前后负荷，对于 异位疼痛患者行止痛疗法，防止心衰，避免低血压及休克的发生;对于合并传导阻滞患者，应用阿托品治疗或者临时起搏治疗;合并低血压的患者，行多巴胺补液治疗。
发表职称论文
2结果
初次就诊时，本组89例患者确诊率为42.7%(38/89)，误诊率为30.3%(27/89)，疑诊率为26.97%(24/89)。误诊的疾病类型包括：11例误诊为急性胃炎、8例误诊为胆管炎/胆囊结石、5例误诊为急性肠炎、3例误诊为牙龈炎等。患者入院进行进一步检查后确诊;89例患者住院平均时间(2.5±0.8)w(2.1～3.9 w)，78例(87.6%)患者康复出院，急诊室死亡8例(9.0%)，后期死亡3例(3.4%)。
3讨论
无痛型心肌梗死不出现心前区窒息样压榨性疼痛、胸痛等典型的心肌梗死症状，特别是对于老年患者(>60岁)，经常表现为其他疾病的症状，如恶心、呕吐、心悸、大汗、晕厥等不典型性心血管症状〔3〕。老年AMI发病机制有其特殊性，误诊原因也多种多样，因此对于出现上述征兆的高危患者，应做到早发现治疗，以降低死亡率，提高治疗效果。
3.1老年不典型AMI发病机制(1)慢性长期冠状动脉供血不足，心肌细胞变性与组织纤维化损伤了感觉神经末梢，导致痛 觉感觉迟钝〔4〕; (2)老年人脑动脉趋于硬化，大脑缺氧状况未得到改善，对疼痛耐受力增加(痛阈增加);(3)糖尿病患者易出现糖尿病性神经病变，引起其神经末梢损伤，疼痛耐受敏感度增加。因此，即便出现轻微心肌缺血症状，疼痛也不会非常明显，呈现出不典型性，甚至会表现出其他症状。因此老年人若出现原因不明的心律失常、神经精神障碍、心衰、脑卒中等，应警惕心肌梗死发生可能〔5〕;(4)冠状动脉突然发生闭塞，在引起疼痛感以前，心脏组织已广泛坏死。
发表职称论文
3.2误诊原因分析老年不典型AMI误诊原因多样，总结起来有：(1)老年不典型AIM症状特殊：无痛性不典型AIM有以消化道症状为首发症状如恶心、呕吐、腹痛及腹泻，有时还包括咽痛、心功能障碍、肩背痛、心律失常、血压降低、晕厥等迷惑性症状。因此，遇到老年患者以上述症状就诊，应提高警惕，防止出现混淆，引起漏诊误诊〔6〕;(2)对AMI的不典型症状意识不充分：医生熟知AMI典型症状，判断过程中拘泥于特有症状，反而对不典型AIM首发症状掉以轻心。患者气短、慢性咳嗽时，仅行呼吸道检查，忽视了心血管检查，没有仔细分析导致症状产生的深层次原因;对以恶心或上腹痛为首发症状的心肌梗死，忽视了心电图检查导致误诊〔7〕;(3)心电图描记过早，导致 ST段抬高不明显;心电图导联不充分，仅行12导联未反映真实情况，导致误诊〔8〕;(4)呃逆发生机制为心肌刺激膈肌，心肌梗死后下壁坏死也能导致呃逆，因此临床诊断中，易与“膈肌痉挛”混淆，出现误诊。
3.3早期发现老年不典型AMI的方法对于不典型AMI临床特征应有充足认识，防止因思维定势导致误判，失去治疗时机或导致严重后果，病例排除过程中应做好必要的检查。遇到以下情况时应考虑老年人AMI可能〔9〕：(1)老年人突然出现原因不明的胸闷、气喘、心悸等症;(2)无确切因素的血压降低、休克;(3)原有肺心病或心力衰竭病情加重明显;(4)突然发生脑血管疾病或昏迷、晕厥等;(5)原因不明的下颉、上腹痛、咽部、颈肩痛、背痛，无相应的局部体征并同时伴胸闷、恶心、呕吐、气喘、心悸等症;(6)仔细阅读心电图谱及生化指标检查结果，并做到常规 12+V3R、V4R、V5R+V7、V8、V9等18导联工作，必要时可实施实时监测，以助诊断。
发表职称论文
【参考文献】
1陈康玉，严激.急性心肌梗死左主干与前降支近段病变心电图ST段压低的对照分析〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009;23(5):417-9.
2戴晓慧，朱月潜.急性不典型心肌梗死早期误诊58例临床分析〔J〕.南京医科大学学报，2004;24(6):678-81.
3王禹，张国明，苏绍萍，等.预防性冠状动脉注射硝酸甘油和地尔硫艹卓对急性心肌梗死心肌微灌注影响的临床研究〔J〕.中国循环杂志，2007;22(6):411-4.
4Colhoun HM，Betterridge DJ，Durrington PN,et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorv astatin Diabetes Study (CARDS)：multicentre randomized placebo controlled trial〔J〕.Lancet，2004;364(9435)：685-96.
5顾卫霞.卡托普利对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察〔J〕.中华心血管病杂志，2005;33(9)：809.
6 Lenderink T，Boerama E，Gitt AK,et al.Patients using statin treatment within24h after admission for ST-elevation acute coronary syndromes had lowermortality than non-users：a report from the first Euro Heart Survey on acute coronarysyndromes〔J〕.Eur Heart J，2006;27(15):1799-804.
发表职称论文
7钟纯正,李文斌.43例急性脑梗死并发心肌梗死的临床诊断与救治分析〔J〕.重庆医学，2009;38(19)：2507-8.
8黄宇，邱建平，陆纪德.急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗后非罪犯血管不同治疗策略对患者主要心脏事件、心功能的影响〔J〕.实用医学杂志，2009;25(21)：3616-8.
9李安敏.急性心肌梗死行冠状动脉介入术不良反应的观察和护理〔J〕.护士进修杂志，2007;34(15)：1397-8
不典型急性心肌梗死(AMI)临床初次确诊率较低。AMI典型性特征为：胸骨后持续剧烈疼痛或心前区窒息样压榨性疼痛，依据临床特征，辅以实验室检查及心电图特征性改变大多数可确诊〔1〕。但一些老年AMI患者，无以上典型临床症状，并表现为其他不相关的临床症状，易造成误诊漏诊〔2〕。本文回顾性分析我院89例老年不典型AMI患者的临床资料 。发表职称论文
1资料与方法
1.1临床资料选取我院2006年5月至2010年5月收治的89例老年不典型AMI病例，均经心肌酶学动态特征性改变和特征性心电图或临床病理确诊。其中，男54例，女35例，年龄60～78〔平均(68.3±7.5)〕岁;89例患者合并糖尿病18例，高血压44例，高脂血症9例，急性左心衰竭5例，心源性休克1例，均符合2005年中华心血管病学会制定的AMI诊断标准。发表职称论文
1.2主要临床表现本组病例中无痛性心肌梗死22例(24.7%)，恶心、上腹痛24例(27.0%)，咽喉部堵塞感、牙痛18例 (20.2%)，肩部、颈部持续酸痛15例(16.9%)，肢体活动障碍5例(5.6%)，急性左心衰及心源性休克者5例(5.6%)。伴发心律失常的人数及比例分别为：频发室性早搏22例(24.7%)，窦性心动过缓37例(41.6%)，短阵室速16例(18.0%)，房室传导阻滞11例 (12.4%)，室颤3例(3.4%)。部分患者心电图及心肌酶谱发生一定程度改变，ST段抬高型71例，非ST段抬高型18例。
1.3治疗方法对于高度疑似及确诊AMI病例，入院后立即给予硝酸酯类药物及抗血小板、抗凝药物治疗;有溶栓指征的立即行静脉溶栓治疗，尿激酶(UK)，以5%~10%葡萄糖溶液100 ml溶解100万U快速静脉输入;根据病情需要及时给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂;并采取休息、吸氧等辅助治疗措施，监测心电图、心肌酶变化;同时降低患者心脏前后负荷，对于 异位疼痛患者行止痛疗法，防止心衰，避免低血压及休克的发生;对于合并传导阻滞患者，应用阿托品治疗或者临时起搏治疗;合并低血压的患者，行多巴胺补液治疗。
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2结果
初次就诊时，本组89例患者确诊率为42.7%(38/89)，误诊率为30.3%(27/89)，疑诊率为26.97%(24/89)。误诊的疾病类型包括：11例误诊为急性胃炎、8例误诊为胆管炎/胆囊结石、5例误诊为急性肠炎、3例误诊为牙龈炎等。患者入院进行进一步检查后确诊;89例患者住院平均时间(2.5±0.8)w(2.1～3.9 w)，78例(87.6%)患者康复出院，急诊室死亡8例(9.0%)，后期死亡3例(3.4%)。
3讨论
无痛型心肌梗死不出现心前区窒息样压榨性疼痛、胸痛等典型的心肌梗死症状，特别是对于老年患者(>60岁)，经常表现为其他疾病的症状，如恶心、呕吐、心悸、大汗、晕厥等不典型性心血管症状〔3〕。老年AMI发病机制有其特殊性，误诊原因也多种多样，因此对于出现上述征兆的高危患者，应做到早发现治疗，以降低死亡率，提高治疗效果。
3.1老年不典型AMI发病机制(1)慢性长期冠状动脉供血不足，心肌细胞变性与组织纤维化损伤了感觉神经末梢，导致痛 觉感觉迟钝〔4〕; (2)老年人脑动脉趋于硬化，大脑缺氧状况未得到改善，对疼痛耐受力增加(痛阈增加);(3)糖尿病患者易出现糖尿病性神经病变，引起其神经末梢损伤，疼痛耐受敏感度增加。因此，即便出现轻微心肌缺血症状，疼痛也不会非常明显，呈现出不典型性，甚至会表现出其他症状。因此老年人若出现原因不明的心律失常、神经精神障碍、心衰、脑卒中等，应警惕心肌梗死发生可能〔5〕;(4)冠状动脉突然发生闭塞，在引起疼痛感以前，心脏组织已广泛坏死。
发表职称论文
3.2误诊原因分析老年不典型AMI误诊原因多样，总结起来有：(1)老年不典型AIM症状特殊：无痛性不典型AIM有以消化道症状为首发症状如恶心、呕吐、腹痛及腹泻，有时还包括咽痛、心功能障碍、肩背痛、心律失常、血压降低、晕厥等迷惑性症状。因此，遇到老年患者以上述症状就诊，应提高警惕，防止出现混淆，引起漏诊误诊〔6〕;(2)对AMI的不典型症状意识不充分：医生熟知AMI典型症状，判断过程中拘泥于特有症状，反而对不典型AIM首发症状掉以轻心。患者气短、慢性咳嗽时，仅行呼吸道检查，忽视了心血管检查，没有仔细分析导致症状产生的深层次原因;对以恶心或上腹痛为首发症状的心肌梗死，忽视了心电图检查导致误诊〔7〕;(3)心电图描记过早，导致 ST段抬高不明显;心电图导联不充分，仅行12导联未反映真实情况，导致误诊〔8〕;(4)呃逆发生机制为心肌刺激膈肌，心肌梗死后下壁坏死也能导致呃逆，因此临床诊断中，易与“膈肌痉挛”混淆，出现误诊。
3.3早期发现老年不典型AMI的方法对于不典型AMI临床特征应有充足认识，防止因思维定势导致误判，失去治疗时机或导致严重后果，病例排除过程中应做好必要的检查。遇到以下情况时应考虑老年人AMI可能〔9〕：(1)老年人突然出现原因不明的胸闷、气喘、心悸等症;(2)无确切因素的血压降低、休克;(3)原有肺心病或心力衰竭病情加重明显;(4)突然发生脑血管疾病或昏迷、晕厥等;(5)原因不明的下颉、上腹痛、咽部、颈肩痛、背痛，无相应的局部体征并同时伴胸闷、恶心、呕吐、气喘、心悸等症;(6)仔细阅读心电图谱及生化指标检查结果，并做到常规 12+V3R、V4R、V5R+V7、V8、V9等18导联工作，必要时可实施实时监测，以助诊断。
发表职称论文
【参考文献】
1陈康玉，严激.急性心肌梗死左主干与前降支近段病变心电图ST段压低的对照分析〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2009;23(5):417-9.
2戴晓慧，朱月潜.急性不典型心肌梗死早期误诊58例临床分析〔J〕.南京医科大学学报，2004;24(6):678-81.
3王禹，张国明，苏绍萍，等.预防性冠状动脉注射硝酸甘油和地尔硫艹卓对急性心肌梗死心肌微灌注影响的临床研究〔J〕.中国循环杂志，2007;22(6):411-4.
4Colhoun HM，Betterridge DJ，Durrington PN,et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorv astatin Diabetes Study (CARDS)：multicentre randomized placebo controlled trial〔J〕.Lancet，2004;364(9435)：685-96.
5顾卫霞.卡托普利对急性心肌梗死合并心房颤动患者的疗效观察〔J〕.中华心血管病杂志，2005;33(9)：809.
6 Lenderink T，Boerama E，Gitt AK,et al.Patients using statin treatment within24h after admission for ST-elevation acute coronary syndromes had lowermortality than non-users：a report from the first Euro Heart Survey on acute coronarysyndromes〔J〕.Eur Heart J，2006;27(15):1799-804.
发表职称论文
7钟纯正,李文斌.43例急性脑梗死并发心肌梗死的临床诊断与救治分析〔J〕.重庆医学，2009;38(19)：2507-8.
8黄宇，邱建平，陆纪德.急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗后非罪犯血管不同治疗策略对患者主要心脏事件、心功能的影响〔J〕.实用医学杂志，2009;25(21)：3616-8.
9李安敏.急性心肌梗死行冠状动脉介入术不良反应的观察和护理〔J〕.护士进修杂志，2007;34(15)：1397-8
