肝豆状核变性24例临床分析
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时间：2011年3月16日 13:32
摘要】 目的 为总结肝豆状核变性的诊治经验，对24例肝豆状核变性临床资料进行分析。结果 本组肝豆状核变性病例首发症状以肝脏损害最多见,占45．8%，神经系统症状占16．7%，肝脏损害和神经系统症状混合表现者占12．5%。17例经诊治后症状好转出院，4例症状改善不明显放弃治疗，3例死于急性肝功能衰竭等严重并发症。应提高对肝豆状核变性的认识，以早期诊断、治疗本病。
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【关键词】 肝豆状核变性；铜代谢障碍
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)又称wilson病,临床表现多样化，早期诊断较困难。为提高对本病的认识，减少误诊，改善预后，现对我院1996年1月至2009年1月确诊的 24例wilson病进行回顾性分析。
1 临床资料
１．1 一般资料
本组男13例，女11例，确诊时年龄最小3岁，最大16岁。其中3~6岁3例，~10岁8例，~16岁13例。有明显家族史6例，可疑6例。3例父母为近亲婚配，5例父或母患肝炎或肝硬化。近亲属中确诊此病者6例；不明原因死亡且死亡时伴有皮肤或巩膜黄染3例。
１．2 临床表现
本组主要以肝脏损害最常见，程度轻重不一。患儿均有不同程度乏力、厌食、黄疸、脾肿大和脾功能亢进、腹水、腹壁静脉曲张等表现。首发症状：肝脏损害11例（45．8%），神经系统症状4例（16．7%），溶血性贫血2例（8．3%），浮肿2例（8．3%），血尿1例（4．2%），骨关节痛1例（4．2%），肝脏损害和神经系统症状混合表现者3例（12．5%）。
１．3 辅助检查
24例均行角膜色素环（k-F环）检查，阳性者17例（70．8%）。肝肾功能检查24例，肝功能异常者16例，肾功能异常者12例。腹部B超检查24例，示肝脏病变18例（75%），其中肝硬化11例，脾大7例，腹水8例；肾脏病变7例（29．2%）；胆囊炎3例（12．5%）；胰腺炎2例（8．3%）。上述情况可并存。起病早期行头颅CT检查6例，5例无异常，1例示脑室扩大，轻度脑积水；晚期13例行头颅CT检查，异常8例，其中6例示脑室扩大，4例示脑萎缩，4例示基底节可见低密度区。上述异常也可并存。3例行骨关节X线检查，异常1例示骨质疏松。10例查脑电图，异常3例。脑脊液检查7例，异常2例。肝炎标记物受检7例，均无异常。查T3、T4 4例，异常1例示T3＜0．5ng·dL-1。心电图检查13例，异常6例，其中4例为窦性心动过速。超声心动图检查4例，均无异常。全部病例检查外周血象，血色素低于90g/L 4例，血小板低于100×109/L 10例。Coombs试验检查4例，均为阴性。我院中心实验室查铜蓝蛋白、血铜、24h尿铜14例，见表1。表1 14例Tiwes New Romam格式病患儿的铜蓝蛋白、血铜、尿铜检测结果（略）
１．4 诊断依据 发表财经论文
本组病例均符合以下诊断标准［1-2］：典型的临床表现如肝脏和神经系统症状及体征，尤其是角膜k-F环阳性，再结合铜蓝蛋白、血铜、尿铜等检查，特别是血清铜蓝蛋白＜200 mg·L-1确立诊断，如有阳性家族史则诊断更易确立。活检肝组织检测其血铜含量也是目前确诊该病的重要方法［3］。
１．5 治疗
限制含铜饮食的摄入，如禁食动物肝脏、坚果、蘑菇、巧克力、豆类等，同时予以络合剂和锌盐口服。络合剂首选D-青霉胺，初始剂量每日 20mg·kg-1，分2～3次，锌盐常用硫酸锌，每次0．1~0．2g，每d 3次，并补充VitB6，每d 20～30mg。有锥体外系、贫血等表现者，给予对症支持治疗，并监测尿铜值。
2 结果
本组24例中，17例经治疗相应症状好转，其中9例黄疸或腹水消退，肝功能趋于正常，5例言语活动较前灵活，3例尿蛋白转阴，血尿消失，2例关节痛缓解，治疗有效率70．8%。4例症状无改善自动出院，3例死于肝功能衰竭等严重并发症。
本组24例初诊时，17例患儿曾被漏诊或误诊，误诊率高达70．8%。误诊为肝脏损害者8例；神经系统疾病2例，其中风湿舞蹈症1例，癔病1例；溶血性贫血2例；肾炎1例；佝偻病2例；类风关1例；继发性甲减1例。
3 讨论
肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病，主要在脑、肝、肾、角膜等部位有进行性铜沉积。临床多表现为慢性进行性肝病和(或)锥体外系症候，也可有急性肝病、溶血性贫血、血尿、肾小管酸中毒、佝偻病、精神症状等多种表现［4］。本病临床少见，发病率为五万分之一，是少数几种可治的遗传性疾病之一，早期治疗可避免严重的不可逆的组织损害［4］，故早期诊断以求得早期治疗是改善本病预后的关键。
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本组以肝脏损害起病者占45．8%，锥体外系为主神经系统症状者占16．7%，血尿占4．2%，溶血性贫血占8．3%，故患者出现以下表现时应考虑本病可能：①儿童时期不明原因且疗效不好的肝脏疾病，当病情特别严重、迁延、反复或合并溶血且没有明确的病毒性肝炎的证据时；②锥体外系为主的神经系统症状；③青少年时期出现不明原因的性格改变、精神症状或智力下降；④Coomb's试验阴性的急性血管内溶血；⑤不明原因的肾小管功能不全；⑥血尿、白细胞尿或蛋白尿原因不明时；⑦骨关节症状原因不明，经抗风湿治疗无效者；⑧家族中有同类病史的青少年 ［4-5］。
K-F环被认为是本病诊断最可靠的依据［3］。本组24例全部受检，7例为阴性，故K-F环是否存在不能单独作为本病确诊或除外诊断的依据，但K-F环和铜代谢检查均阳性对本病有确诊意义。
本组病例中有明显或可疑家族史者12例，故怀疑本病时，不仅对患儿本人进行全面系统的检查，对患儿父母或同胞兄弟姐妹进行详细问诊和系统检查，临床早期确定或除外本病也具有重要作用。
本病临床表现多样化，起病隐匿，早期诊断具有一定的困难，很多患儿直到肝硬化阶段才被确诊。本组初诊时误诊率高达70．8%，故应提高对本病的认识，使患儿得到早期诊断、治疗。
【参考文献】
［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2002:2183-2187.
［2］沈晓明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2008:153-154.
［3］梁志军，连建奇，聂青和，等.肝豆状核变性肝损害 18例［J］.第四军医大学学报，2008，29(23)：2159-2160.
［4］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础及临床［M］.北京:人民卫生出版社，2000:497-498.
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［5］黄丽，李洵桦，梁秀龄.肝豆状核变性早期临床特点及误诊分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（11）:134.
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【关键词】 肝豆状核变性；铜代谢障碍
肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration, HLD)又称wilson病,临床表现多样化，早期诊断较困难。为提高对本病的认识，减少误诊，改善预后，现对我院1996年1月至2009年1月确诊的 24例wilson病进行回顾性分析。
1 临床资料
１．1 一般资料
本组男13例，女11例，确诊时年龄最小3岁，最大16岁。其中3~6岁3例，~10岁8例，~16岁13例。有明显家族史6例，可疑6例。3例父母为近亲婚配，5例父或母患肝炎或肝硬化。近亲属中确诊此病者6例；不明原因死亡且死亡时伴有皮肤或巩膜黄染3例。
１．2 临床表现
本组主要以肝脏损害最常见，程度轻重不一。患儿均有不同程度乏力、厌食、黄疸、脾肿大和脾功能亢进、腹水、腹壁静脉曲张等表现。首发症状：肝脏损害11例（45．8%），神经系统症状4例（16．7%），溶血性贫血2例（8．3%），浮肿2例（8．3%），血尿1例（4．2%），骨关节痛1例（4．2%），肝脏损害和神经系统症状混合表现者3例（12．5%）。
１．3 辅助检查
24例均行角膜色素环（k-F环）检查，阳性者17例（70．8%）。肝肾功能检查24例，肝功能异常者16例，肾功能异常者12例。腹部B超检查24例，示肝脏病变18例（75%），其中肝硬化11例，脾大7例，腹水8例；肾脏病变7例（29．2%）；胆囊炎3例（12．5%）；胰腺炎2例（8．3%）。上述情况可并存。起病早期行头颅CT检查6例，5例无异常，1例示脑室扩大，轻度脑积水；晚期13例行头颅CT检查，异常8例，其中6例示脑室扩大，4例示脑萎缩，4例示基底节可见低密度区。上述异常也可并存。3例行骨关节X线检查，异常1例示骨质疏松。10例查脑电图，异常3例。脑脊液检查7例，异常2例。肝炎标记物受检7例，均无异常。查T3、T4 4例，异常1例示T3＜0．5ng·dL-1。心电图检查13例，异常6例，其中4例为窦性心动过速。超声心动图检查4例，均无异常。全部病例检查外周血象，血色素低于90g/L 4例，血小板低于100×109/L 10例。Coombs试验检查4例，均为阴性。我院中心实验室查铜蓝蛋白、血铜、24h尿铜14例，见表1。表1 14例Tiwes New Romam格式病患儿的铜蓝蛋白、血铜、尿铜检测结果（略）
１．4 诊断依据 发表财经论文
本组病例均符合以下诊断标准［1-2］：典型的临床表现如肝脏和神经系统症状及体征，尤其是角膜k-F环阳性，再结合铜蓝蛋白、血铜、尿铜等检查，特别是血清铜蓝蛋白＜200 mg·L-1确立诊断，如有阳性家族史则诊断更易确立。活检肝组织检测其血铜含量也是目前确诊该病的重要方法［3］。
１．5 治疗
限制含铜饮食的摄入，如禁食动物肝脏、坚果、蘑菇、巧克力、豆类等，同时予以络合剂和锌盐口服。络合剂首选D-青霉胺，初始剂量每日 20mg·kg-1，分2～3次，锌盐常用硫酸锌，每次0．1~0．2g，每d 3次，并补充VitB6，每d 20～30mg。有锥体外系、贫血等表现者，给予对症支持治疗，并监测尿铜值。
2 结果
本组24例中，17例经治疗相应症状好转，其中9例黄疸或腹水消退，肝功能趋于正常，5例言语活动较前灵活，3例尿蛋白转阴，血尿消失，2例关节痛缓解，治疗有效率70．8%。4例症状无改善自动出院，3例死于肝功能衰竭等严重并发症。
本组24例初诊时，17例患儿曾被漏诊或误诊，误诊率高达70．8%。误诊为肝脏损害者8例；神经系统疾病2例，其中风湿舞蹈症1例，癔病1例；溶血性贫血2例；肾炎1例；佝偻病2例；类风关1例；继发性甲减1例。
3 讨论
肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病，主要在脑、肝、肾、角膜等部位有进行性铜沉积。临床多表现为慢性进行性肝病和(或)锥体外系症候，也可有急性肝病、溶血性贫血、血尿、肾小管酸中毒、佝偻病、精神症状等多种表现［4］。本病临床少见，发病率为五万分之一，是少数几种可治的遗传性疾病之一，早期治疗可避免严重的不可逆的组织损害［4］，故早期诊断以求得早期治疗是改善本病预后的关键。
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本组以肝脏损害起病者占45．8%，锥体外系为主神经系统症状者占16．7%，血尿占4．2%，溶血性贫血占8．3%，故患者出现以下表现时应考虑本病可能：①儿童时期不明原因且疗效不好的肝脏疾病，当病情特别严重、迁延、反复或合并溶血且没有明确的病毒性肝炎的证据时；②锥体外系为主的神经系统症状；③青少年时期出现不明原因的性格改变、精神症状或智力下降；④Coomb's试验阴性的急性血管内溶血；⑤不明原因的肾小管功能不全；⑥血尿、白细胞尿或蛋白尿原因不明时；⑦骨关节症状原因不明，经抗风湿治疗无效者；⑧家族中有同类病史的青少年 ［4-5］。
K-F环被认为是本病诊断最可靠的依据［3］。本组24例全部受检，7例为阴性，故K-F环是否存在不能单独作为本病确诊或除外诊断的依据，但K-F环和铜代谢检查均阳性对本病有确诊意义。
本组病例中有明显或可疑家族史者12例，故怀疑本病时，不仅对患儿本人进行全面系统的检查，对患儿父母或同胞兄弟姐妹进行详细问诊和系统检查，临床早期确定或除外本病也具有重要作用。
本病临床表现多样化，起病隐匿，早期诊断具有一定的困难，很多患儿直到肝硬化阶段才被确诊。本组初诊时误诊率高达70．8%，故应提高对本病的认识，使患儿得到早期诊断、治疗。
【参考文献】
［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2002:2183-2187.
［2］沈晓明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社,2008:153-154.
［3］梁志军，连建奇，聂青和，等.肝豆状核变性肝损害 18例［J］.第四军医大学学报，2008，29(23)：2159-2160.
［4］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础及临床［M］.北京:人民卫生出版社，2000:497-498.
发表财经论文
［5］黄丽，李洵桦，梁秀龄.肝豆状核变性早期临床特点及误诊分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（11）:134.
