小儿咳嗽变异性哮喘中医证治研究进展
【摘要】 结合2000年至今有关小儿咳嗽变异性哮喘(CVA)的中医药文献,对CVA在中医辨证分型及治疗方面进行归纳总结,分析了目前存在的不足,并提出展望。
【关键词】 小儿咳嗽变异性哮喘;辨证分型;综述
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称隐匿型哮喘[1]、过敏性咳嗽，是以慢性顽固性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，是儿科较难治疗的一种慢性疾病，严重影响儿童的生长发育和身体健康。我国儿童哮喘的患病率为0.5 %～2 %，婴幼儿可达5 %左右，其中咳嗽变异性哮喘约占1/4左右[2]。近年来，由于环境污染的加重和临床医师的重视，本病的发病率和确诊率有逐年增加的趋势，因此对本病的研究就显得尤为重要。多年来,中医药发挥辨证论治的优势在治疗小儿CVA 方面积累了许多经验。但CVA在祖国医学中尚无统一的病名、病因病机及辨证分型,中医临床医师依据各自的诊疗经验,结合传统中医理论,对CVA的病因病机做出多种探索研究,得出了各自的辨证方法。本文主要就2000年以来中医对CVA 的辨证分型研究作一综述。
在传统中医古典医籍中，没有与CVA完全相对应的病名,但对咳嗽、哮喘的论述很多。与本病相关的记载最早见于《黄帝内经》，虽无哮喘之名，但已有“上气”“喘鸣”等类似本病的描述。古代医家由于受当时条件的限制，只能从宏观整体的角度认识病因，尚未从诸多咳嗽症状中来划分区别CVA为独立的一个疾病。该病主要临床表现为干咳、少痰、咽痒，甚者可出现胸闷、气喘等;且本病又具有慢性迁延、顽固难治及反复发作等特点。从该病的发生、发展所表现出的临床证候特点分析，医家们大多将其分属于“咳嗽”“哮病”“喘病”“痉咳”“咽源性咳嗽”等不同疾病范畴。王烈[3]认为“哮咳”虽无哮鸣之状，但咳之因与哮喘相似，并率先提出“久咳痰郁终成哮”，首倡“哮咳”病名。而晃恩祥[4]则认为，本病虽属哮喘，但以咳为主，特点似以风为本，有“风咳”之状，故暂名为“风咳”。
1987年4月，全国儿科哮喘协作组在成都讨论小儿哮喘的诊断及分型标准时，首次将各地对小儿的特殊性咳嗽一病的五花八门的称呼，统一称为“过敏性咳嗽”。1992年10月，全国儿科哮喘协作组将过敏性咳嗽改称为CVA，进一步明确，此种过敏性咳嗽，不仅是过敏性，而且列为哮喘的一种变异性，病名的更新是一大进步。
1传统辨证分型及治疗
盛丽先[5]将本病辨证分为5型：(1)肺虚失固、风邪久恋证，治以益肺固表,疏风宣窍，方用玉屏风散合苍耳子散加减;(2)风燥伤肺、咽失濡养证，治以祛风润燥,养阴濡咽，方用养阴清肺汤加减;(3)热痰恋肺、肺失清肃证，治以清热化痰,肃肺止咳，方用清气化痰汤合桑白皮汤加减;(4)湿痰阻肺、脾失健运证，治以健脾化痰,肃肺止咳，方用二陈汤合止嗽散加减;(5)痰食互滞、胃失和降证，治以消积导滞,理气化痰，方用保和丸加减。收到满意的临床疗效。王东梅等[6]将CVA 分4 型论治。风寒外感型方选三拗汤加减;风热外感型用银翘麻杏汤;肝火犯肺型以黛蛤散合泻白散加减;肺脾气虚型用六君子汤合三子养亲汤加减治疗。
林扬芳[7]结合活血化瘀法将CVA分为4型。①肺热型：治以清热化痰，活血止咳。药用：桑白皮、桔梗、浙贝母、黄芩、鱼腥草、麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、赤芍、桃仁、甘草。鼻塞流涕加紫苏子，呕吐痰涎加莱菔子。②肺阴虚型：治以养阴润肺，活血止咳。药用：南沙参、黄芩、川贝母、枇杷叶、北杏仁、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。便秘加火麻仁。③肺脾气虚型：治以培土生金，活血止咳。药用：陈皮、法半夏、党参、白术、茯苓、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、丹参、桃仁、赤芍、甘草。纳呆、大便稀溏去桃仁，加神曲、山楂。④肺肾两虚型：治以补益肺肾，活血止咳。药用：麦门冬、五味子、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、丹参、赤芍、炙麻黄、蝉蜕、僵蚕、地龙、甘草。同时口服酮替芬片，取得很好疗效。康立媛[8]将本病分9 型论治。风寒束肺型治以疏风散寒、宣肺止咳，方以苏子降气汤加减;风热犯肺型治以疏风清热、宣肺止咳，方用桑菊饮加减;风痰阻肺型治以疏风宣肺、化痰止咳，方用定喘汤加减;痰热壅肺型治以清热化痰、清肺止咳，方用麻杏石甘汤加减;寒饮停肺型治以温肺化饮、散寒止咳，方用小青龙汤加减;肝郁气逆型治以疏肝理气、降逆止咳，方以四逆散加减;肺气虚弱型治以补益肺气、固表止咳，方用玉屏风散加减;脾气虚弱型治以益气健脾、化痰止咳，方用六君子汤加减;肾虚不纳型治以温补肾气、固本止咳，方用金匮肾气丸加减。共治疗98例CVA 患儿，总有效率92 %。李会霞[9]根据辨证选用以下方法治疗。(1)祛风法：药用桔梗、杏仁、蝉蜕、僵蚕、地龙。偏风寒者加麻黄、紫苏子;偏风热者加浙贝母、菊花。(2)助阳法：药用桔梗、肉桂、黄芪、党参、茯苓、白术、僵蚕、甘草。(3)养阴法：药用沙参、五味子、百合、玉竹、川贝母、麦冬、桔梗、桑白皮。(4)化瘀法：药用桔梗、枳壳、僵蚕、红花、桃仁、杏仁、当归。易俊忠[10]将小儿咳嗽变异性哮喘分为寒咳型、热咳型、寒热夹杂型。寒咳型治以温肺止咳，药用炙麻黄、干姜、细辛、杏仁、半夏、紫苏子、僵蚕、甘草。热咳型治以清肺止咳，药用炙麻黄、生石膏、杏仁、葶苈子、青黛、细辛、甘草。寒热夹杂型治以温凉并进，药用炙麻黄、生石膏、杏仁、干姜、细辛、蝉蜕、青黛、车前子。结果总有效率93.75 %。
2分期辨证分型及治疗
王烈[11]治疗小儿咳嗽变异性哮喘首倡从哮论治，并提出计划3期治疗。第1阶段即发作期，患儿以咳嗽为主要表现，属于实咳，病位在肺。治以解痉降逆止咳，采用验方哮咳饮，药用紫苏子、地龙、前胡、冬瓜子、莱菔子、芦根、白屈菜、射干、挂金灯、桃仁、杏仁、贝母。第2阶即缓解期，患儿以咳嗽明显减轻，痰多为主要表现，病位在脾。治以健脾化痰止咳，采用验方缓哮方，药用紫苏子、前胡、白前、桃仁、杏仁、白屈菜、莱菔子、胆南星、茯苓、款冬花、清半夏、沙参。第3阶段即稳定期，患儿咳止痰消，如健康之常儿，但鉴于哮有宿根，邪去虚尚存，往往在感寒伤风等多种因素影响下而复发。病位在肾。治以固本截痰，采用验方防哮汤，药用黄芪、玉竹、太子参、五味子、女贞子、补骨脂、牡蛎。还依据患儿体质不同选加山药、熟地黄、何首乌、海螵蛸、黄精等药。以此方法治疗1800例CVA患儿，结果其中坚持3期治疗的985例中有效率达90 %以上。王锦[12]将本病的治疗分为急性发作期和慢性迁延期，急性发作期一般分两型：①肝火犯肺型，为肺失肃降，以泻白散、黛蛤散合定喘汤为主方治之;②风犯肺卫型，为寒痰伏肺，以射干麻黄汤合三子养亲汤为主方治疗。慢性迁延期，以血府逐瘀汤加补肺健脾益肾之主方治疗。柯新桥[13]将本病分为发作期和缓解期。发作期分为寒咳和热咳，分别以小青龙汤化裁、麻杏石甘汤加味;缓解期重在滋肾温阳，兼顾补脾益肺、祛除痰瘀，以补肾防哮丸、河车大造丸等治疗。梁辉等[14]将CVA发作期分3型论治。肺寒型治宜疏风散寒、祛痰止咳，用小青龙汤加减;肝火型治宜调和肝脾、敛肺止咳，用小柴胡汤加减;痰湿型治宜化痰止咳、兼补肺肾，用金水六君煎加减。缓解期间分为2型。肺脾不足型选用补脾益肺之剂，如玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、生脉散等;肾气不足型可在补脾益肺剂基础上，选用何首乌、当归、熟地黄、女贞子、淫羊藿等养血补肾之品。
3固定方治疗
伍利芬[15]采用“加味芎蝎散”(川芎、全蝎、细辛、半夏、白前、五味子、芦根等)，咳重者加炙百部;痰多而黄者加天竺黄、葶苈子、青檬石清热化痰，豁痰平喘;痰多而便秘者加全瓜蒌、大黄或礞石滚痰丸降逆通腑;痰湿重者加厚朴、白芥子、紫苏子行气化痰;夜尿多者加益智仁、菟丝子补肾固摄;热象明显者加黄芩、桑白皮清化肺热;阴伤者加麦冬滋阴;表证明显者加麻黄、杏仁解表，宣肺止咳。21 d为1个疗程。共痊愈10例(33.3 %)，显效9例(30.0 %)，有效10例(33.3 %)，无效l例(3.3 %)，总有效率为96.7 %。孙彦敏[16]等运用泻白散加味治疗(生黄芪、桑白皮、地骨皮、黄芩、葶苈子、赤芍、蝉蜕、薄荷、地龙)CVA，痰多加莱菔子、紫苏子;内热甚加生石膏;大便干加生大黄。10 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。结果显效36例，占56.3 %;有效26例，占40.6 %;无效2例，占3.1 %;总有效率96.9 %。童继红[17]运用抗变治喘汤(太子参、炒白术、蛤蚧、紫河车粉、陈皮、僵蚕、北杏仁、炙紫菀、炙款冬花、炙麻黄等)，怕冷汗多加黄芪、防风;咽红者加牛蒡子;痰多者加天竺黄。每日1剂，水煎服，服3周。结果痊愈42例，好转54例，无效8例，总有效率92.3 %。张长花[18]运用加味止嗽散：炙麻黄3～6 g，杏仁6～9 g，荆芥5～10 g，百部、白前、紫菀、桔梗各3～12 g，蝉蜕3～6 g，地龙5～10 g，五味子3～9 g，川芎6～12 g，甘草6 g，当归6 g。加减：热象明显者加桑白皮、黄芩;痰多者加姜半夏、葶苈子;阴伤者加麦门冬、沙参;表证明显者加防风、辛夷;夜尿多者加益智仁、菟丝子。每日1 剂，水煎早晚分服。结果显效14例，有效4例，无效3例，总有效率90 %。王伯群等[19]用脱敏缓激汤(炙麻黄、杏仁、全蝎、射干、蝉蜕、陈皮、橘络)治疗CVA 212例，结果治愈92例，显效65例，有效49例，无效6例，总有效率97.17 %。王津[20]用加味三子养亲汤治疗CVA 30例，基本药物组成：蝉蜕、地龙、紫苏子、莱菔子、白芥子、半夏、枳壳。咽喉肿痛者加牛蒡子、板蓝根;痰多黄稠加天竺黄;便秘加酒炙大黄。用法：每日1剂，7 d为1个疗程。结果痊愈25例，好转3例，无效2例，总有效率93.33 %。郑艳萍等[21]采用小儿止咳颗粒(百部、紫菀、款冬花、桔梗、荆芥、牛蒡子、枳壳、陈皮、茯苓、麦芽、甘草等药组成，由深圳市中医院制剂室制备，10 g/包)，1～3岁0.5包/次，4～7岁1包/次，8～14岁1.5包/次，均每日3次，温开水冲服。治疗7 d后判定疗效。显效44例，有效13例，无效3例，总有效率95 %。叶淑清[22]运用脱敏止咳汤(防风、桔梗、杏仁、黄芪、炙款冬花、地龙、蝉蜕各6 g，蛇蜕5 g，甘草3 g)，寒痰阻肺证加桂枝、半夏、陈皮;痰热蕴肺证加桑白皮、鱼腥草、海浮石;肺阴不足证加太子参、沙参、麦门冬。7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。服药期间，忌食生冷、辛辣刺激性食物。本组60例，临床控制28例，显效25例，有效4例，无效3例。总有效率为95.0 %。
4结语
目前西医治疗咳嗽变异性哮喘发作期主要为支气管舒张剂、糖皮质激素等,近年来还开始用白三烯受体拮抗剂,缓解期以吸入型糖皮质激素为主,能取得一定的疗效,但长期治疗对小儿身体不良反应大,且停药后易复发。目前中医辨证治疗小儿咳嗽变异性哮喘已有了很大的进展,不同医家采用不同的辨证分型和不同的治疗手段,均取得了很好的疗效,说明中医药治疗本病具有明显的优势,但仍存在一些不足。(1)病因病机方面尚未形成统一的观点,分歧意见较大。现有报道大多反映了个人的观点,客观依据不足。应加强本病的中医病因病机研究,以制定全国统一的辨证分型标准及施治方案。(2)治疗方面大多限于临床疗效的简单观察,缺乏严密对照的研究资料。临床疗效的观察也仅限于近期疗效观察,缺少治本防复发的长期疗效研究。(3)目前专门针对咳嗽变异性哮喘的中成药甚少,因此研究开发适合小儿的中药新制剂,会达到事半功倍的效果。
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