从“实”辨治肾病蛋白尿初探
【关键词】 肾病蛋白尿；肾实证；辨证论治
肾病蛋白尿既是肾脏疾病较常见的病理变化产物,也是一组肾脏发病过程中的微观证候。其病因复杂,伴随出现的证候变化多端,病情顽固,辨治颇为棘手。笔者多年来遵循“病由邪生”、“邪去正安”之旨,尝试从“实”探索肾病蛋白尿的辨治规律,略有心得。现浅述如下,供同道参考。
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1 关于肾实证
蛋白尿是肾脏疾病的常见症状之一,其病位主要在肾。宋代医家钱乙在其《小儿药证直诀》中提出了“肾主虚,无实也”的论点,后世部分医家囿于此说,则认为只有肾虚证,而没有肾实证。笔者重温有关文献,发现肾实证古今皆有之。唐代孙思邈认为“肾邪实则精血留滞而不通”。宋代严用和在《济生方》 “肾膀胱虚实论治”篇中,详论了“肾实之候”及其治疗方药。20世纪80年代末,“全国中医肾病学术会议”已认识到水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏病发生发展中的重要意义。高氏[1]也认为,大部分肾病患者在整个病程中都有不同程度的邪实症状存在；张氏等[2]认为,临床常见的风、湿、热毒、瘀都可影响肾藏精的功能而形成蛋白尿。可见,肾实证已逐渐引起学术界的重视。
2 细审其因,多风邪湿热瘀血
2.1 风邪 《素问·风论》曰：“风者,百病之长也。”风邪外袭,内舍于肺,肺合皮毛,母病及子；风邪内移伤肾,致气化不健,封藏失职,则蛋白尿难以清除,故有“其本在肾,其标在肺”之说。现有学者认为,肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫,则为典型的风邪鼓动之象[3],且风邪易兼夹他邪合而为患。①风寒。劳累汗出或遇气候异常变化之际,风邪夹寒而成风寒之邪,先伤于皮腠,进而内束于肺,渐致寒引邪降,下移于肾,此即“肺移寒于肾”。寒为阴邪,寒邪伤阳,以致阳虚者更虚,阴邪盛者更盛,则蛋白尿难以根除。②风热。易发于春令,风热蕴肺,肺失清肃,肺气输布无能,水之上源首当其冲,继之水邪内停,交蒸互郁,壅塞不通,浊蕴生热,从而影响肾的封藏、固涩作用,致精气流失而发生蛋白尿。2.2 湿热 《素问·逆调论》曰：“肾者水脏,主津液。”《医方考》云：“下焦之病责之于湿热。”由于肾脏病患者的肾主水功能失常,多致内湿偏胜,且同气相求,每易招引外湿。病程中或直接感受湿热之邪，或内湿蕴郁化热，或长期大量应用激素类药物,易损肾阴、抑肾阳,使机体阴阳失调,水火失济,气化之机怫郁,水湿无以宣行,内郁化热；或久用助阳生热之品,有助湿化热之弊。湿热一旦形成,则外郁肌表,内困脾土,进而流注下焦,壅滞肾脉,致脾肾亏损,封藏失职,从而出现蛋白尿。2.3 瘀血2.3.1 水能病血 水为至阴,其本在肾,若肾病则水无所主,失于正常运行而停蓄于体内,水湿壅盛,必然阻滞气机,则血液运行停滞而产生瘀血。
2.3.2 久病必瘀
肾病蛋白尿患者大多病程较长,反复发作,经久不愈。一方面常耗气伤血,因虚致瘀；一方面又多深入血脉致脉络瘀滞。另外,内生之毒(湿热浊毒)与外感之邪(风寒、风热)亦可导致并加重肾络的瘀阻。现代医学研究也发现,各种肾小球疾病均存在不同程度的高凝状态,其程度往往与肾病蛋白尿的严重性相平行[4]。
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3 辨证分型
3.1 风邪袭肾
起病一般较突然。证见恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉不利,颜面浮肿,甚则延及全身,尿少,苔薄,脉浮。偏风寒者,常伴恶寒无汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧；偏风热者,常伴发热,咳嗽,咽喉肿痛,尿少色黄,舌质红,苔薄黄,脉浮滑数。常见于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。
3.2 湿热蕴肾
突然起病或缓慢起病。证见面浮肢肿,胸痞腹胀,纳呆便溏,尿短混浊或尿频而灼,淋沥不尽,少腹拘急,或发热恶寒,身重腰痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。常见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久难消。现代报道与湿热相关的指标包括：血胆固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、循环免疫复合物、血尿白细胞介素-6和白细胞介素-8均升高[5]。
3.3 瘀血阻肾
起病一般较缓慢。临床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀点、疼痛固定不移或刺痛、肌肤甲错或四肢麻木等血脉运行不畅症状为主,水肿较顽固,日久难消,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,或舌下静脉曲张,或脉沉涩者。常见于慢性肾炎的中、后期,肾病综合征各期。蛋白尿或血尿经久难消。尿纤维蛋白原降解产物升高,血液流变学全血粘度和血浆粘度均升高。若肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,则可作为瘀血的一项客观指标[6]。
4 治以祛邪为先
4.1 疏散风邪法
主要用于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期之风邪袭肾证。该法除具有解除表邪作用外,更有宣畅肺气、通调水道功能。此即《金匮要略》“风水相搏……汗出乃愈”之意。现代研究认为,疏散风邪法具有抗组织胺、抗变态反应、消除蛋白尿等方面的作用[7]。临证时根据偏寒与偏热之异而分别施治：①偏风寒者,宜疏风散寒,可选用麻黄汤合五皮饮或荆防败毒散等方化裁；②偏风热者,宜疏风清热,可选用越婢加术汤、银翘散或桑菊饮等加减。
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4.2 清热化湿法
主要用于急、慢性肾小球肾炎或肾病综合征之湿热蕴肾证。此法具有利尿、抗菌、降压、降脂等作用,还能增强抗感染免疫能力,抑制变态反应,从而抑制炎症的进展。薛生白认为“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”。热与湿合,如油入面,缠绵难解。可见,湿热难除,故运用清热化湿法贵在持之以恒。笔者认为,凡肾病蛋白尿患者,但见舌苔黄厚而腻,不论其在何阶段,都应以清热化湿为第一要法。可选用甘露消毒丹、八正散、猪苓汤等加减。
4.3 活血化瘀法
主要用于慢性肾炎或肾病综合征之瘀血阻肾证。现代医学研究认为,几乎所有肾脏病患者均可出现不同程度肾络瘀阻的临床和病理表现,而活血化瘀法能改善肾实质的瘀滞,延缓病情进展,甚至中止肾脏病变。故现多主张将活血化瘀法作为贯穿肾脏病始终的治疗大法。可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减。
5 典型病例
患者,女,31岁,已婚,个体工商者,2001年6月23日初诊。患者自述患慢性肾炎4年余,曾先后两次在某市级医院住院治疗,经用强的松、潘生丁、环磷酰胺等药治疗(剂量、用法均不详),好转出院。继之又转诊多处医治,并服知柏地黄丸10余瓶(6 g/次,3次/d),但尿蛋白时高时低,水肿反复出现。近1周来,因劳累过度病情加重,经他人介绍求治于余。证见：面浮肢肿,胸痞腹胀,胃纳不香,身重腰痛,小便混浊、短少,大便欠畅,舌质红,苔黄厚而腻,脉滑数。实验室检查：尿蛋白(+++),红细胞(++),颗粒管型(+),尿素氮8.8 mmol/L,肌酐131 mmol/L,胆固醇8.6 mmol/L,三酰甘油3.1 mmol/L；血浆总蛋白45 g/L,白蛋白19 g/L,球蛋白26 g/L,二氧化碳结合力23 mmol/L。西医诊断：慢性肾炎；中医辨证为湿热蕴肾。治宜清热化湿,予甘露消毒丹加减。处方：茵陈25 g,黄芩、藿香、连翘各15 g,川木通、石菖蒲各10 g,土茯苓30 g,薄荷、白豆蔻、生大黄(均后下)各6 g。水煎服,每日1剂。连服15剂后,尿蛋白降至(++),红细胞(+),颗粒管型消失,浮肿及腰痛减轻,食欲增加,小便转清,大便正常。原方改生大黄为熟大黄,加白茅根30 g、丹参20 g,连服30剂后,诸症悉除。复查：尿蛋白连续3次阴性,红细胞消失,肾功能及血脂恢复正常。为巩固疗效,改水煎剂为丸剂,继服1月余。随访2年未见复发。
【参考文献】
1] 于有山,王发渭.高辉远治疗慢性肾炎的经验[J].中医杂志,1994,
35(5)：268.
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[2] 张江伟,曹继宏.蛋白尿如何辨证？[J].中医杂志,2005,46(3)：233.
[3] 王暴魁,傅文录.风与肾病论[J].中国医药学报,2004,19(4)：207.
[4] 杨 彦,魏明刚,何玉华,等.叶传蕙教授诊治肾性蛋白尿经验[J].四川中医,2001,19(5)：4.
[5] 常 克,吕 斌,钟柏松,等.蛋白尿的肾毒性与湿热伤肾的相关性及证治探讨[J].中医杂志,2002,43(1)：6.
[6] 王 怡.慢性肾炎中医辨证客观化研究[J].中医研究,2002,15(1)：5.
[7] 陈 贤.肾脏常见病[M].广州：广东人民出版社,1997.161.发表论文网站
肾病蛋白尿既是肾脏疾病较常见的病理变化产物,也是一组肾脏发病过程中的微观证候。其病因复杂,伴随出现的证候变化多端,病情顽固,辨治颇为棘手。笔者多年来遵循“病由邪生”、“邪去正安”之旨,尝试从“实”探索肾病蛋白尿的辨治规律,略有心得。现浅述如下,供同道参考。
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1 关于肾实证
蛋白尿是肾脏疾病的常见症状之一,其病位主要在肾。宋代医家钱乙在其《小儿药证直诀》中提出了“肾主虚,无实也”的论点,后世部分医家囿于此说,则认为只有肾虚证,而没有肾实证。笔者重温有关文献,发现肾实证古今皆有之。唐代孙思邈认为“肾邪实则精血留滞而不通”。宋代严用和在《济生方》 “肾膀胱虚实论治”篇中,详论了“肾实之候”及其治疗方药。20世纪80年代末,“全国中医肾病学术会议”已认识到水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏病发生发展中的重要意义。高氏[1]也认为,大部分肾病患者在整个病程中都有不同程度的邪实症状存在；张氏等[2]认为,临床常见的风、湿、热毒、瘀都可影响肾藏精的功能而形成蛋白尿。可见,肾实证已逐渐引起学术界的重视。
2 细审其因,多风邪湿热瘀血
2.1 风邪 《素问·风论》曰：“风者,百病之长也。”风邪外袭,内舍于肺,肺合皮毛,母病及子；风邪内移伤肾,致气化不健,封藏失职,则蛋白尿难以清除,故有“其本在肾,其标在肺”之说。现有学者认为,肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫,则为典型的风邪鼓动之象[3],且风邪易兼夹他邪合而为患。①风寒。劳累汗出或遇气候异常变化之际,风邪夹寒而成风寒之邪,先伤于皮腠,进而内束于肺,渐致寒引邪降,下移于肾,此即“肺移寒于肾”。寒为阴邪,寒邪伤阳,以致阳虚者更虚,阴邪盛者更盛,则蛋白尿难以根除。②风热。易发于春令,风热蕴肺,肺失清肃,肺气输布无能,水之上源首当其冲,继之水邪内停,交蒸互郁,壅塞不通,浊蕴生热,从而影响肾的封藏、固涩作用,致精气流失而发生蛋白尿。2.2 湿热 《素问·逆调论》曰：“肾者水脏,主津液。”《医方考》云：“下焦之病责之于湿热。”由于肾脏病患者的肾主水功能失常,多致内湿偏胜,且同气相求,每易招引外湿。病程中或直接感受湿热之邪，或内湿蕴郁化热，或长期大量应用激素类药物,易损肾阴、抑肾阳,使机体阴阳失调,水火失济,气化之机怫郁,水湿无以宣行,内郁化热；或久用助阳生热之品,有助湿化热之弊。湿热一旦形成,则外郁肌表,内困脾土,进而流注下焦,壅滞肾脉,致脾肾亏损,封藏失职,从而出现蛋白尿。2.3 瘀血2.3.1 水能病血 水为至阴,其本在肾,若肾病则水无所主,失于正常运行而停蓄于体内,水湿壅盛,必然阻滞气机,则血液运行停滞而产生瘀血。
2.3.2 久病必瘀
肾病蛋白尿患者大多病程较长,反复发作,经久不愈。一方面常耗气伤血,因虚致瘀；一方面又多深入血脉致脉络瘀滞。另外,内生之毒(湿热浊毒)与外感之邪(风寒、风热)亦可导致并加重肾络的瘀阻。现代医学研究也发现,各种肾小球疾病均存在不同程度的高凝状态,其程度往往与肾病蛋白尿的严重性相平行[4]。
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3 辨证分型
3.1 风邪袭肾
起病一般较突然。证见恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉不利,颜面浮肿,甚则延及全身,尿少,苔薄,脉浮。偏风寒者,常伴恶寒无汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧；偏风热者,常伴发热,咳嗽,咽喉肿痛,尿少色黄,舌质红,苔薄黄,脉浮滑数。常见于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。
3.2 湿热蕴肾
突然起病或缓慢起病。证见面浮肢肿,胸痞腹胀,纳呆便溏,尿短混浊或尿频而灼,淋沥不尽,少腹拘急,或发热恶寒,身重腰痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。常见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久难消。现代报道与湿热相关的指标包括：血胆固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、循环免疫复合物、血尿白细胞介素-6和白细胞介素-8均升高[5]。
3.3 瘀血阻肾
起病一般较缓慢。临床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀点、疼痛固定不移或刺痛、肌肤甲错或四肢麻木等血脉运行不畅症状为主,水肿较顽固,日久难消,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,或舌下静脉曲张,或脉沉涩者。常见于慢性肾炎的中、后期,肾病综合征各期。蛋白尿或血尿经久难消。尿纤维蛋白原降解产物升高,血液流变学全血粘度和血浆粘度均升高。若肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,则可作为瘀血的一项客观指标[6]。
4 治以祛邪为先
4.1 疏散风邪法
主要用于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期之风邪袭肾证。该法除具有解除表邪作用外,更有宣畅肺气、通调水道功能。此即《金匮要略》“风水相搏……汗出乃愈”之意。现代研究认为,疏散风邪法具有抗组织胺、抗变态反应、消除蛋白尿等方面的作用[7]。临证时根据偏寒与偏热之异而分别施治：①偏风寒者,宜疏风散寒,可选用麻黄汤合五皮饮或荆防败毒散等方化裁；②偏风热者,宜疏风清热,可选用越婢加术汤、银翘散或桑菊饮等加减。
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4.2 清热化湿法
主要用于急、慢性肾小球肾炎或肾病综合征之湿热蕴肾证。此法具有利尿、抗菌、降压、降脂等作用,还能增强抗感染免疫能力,抑制变态反应,从而抑制炎症的进展。薛生白认为“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”。热与湿合,如油入面,缠绵难解。可见,湿热难除,故运用清热化湿法贵在持之以恒。笔者认为,凡肾病蛋白尿患者,但见舌苔黄厚而腻,不论其在何阶段,都应以清热化湿为第一要法。可选用甘露消毒丹、八正散、猪苓汤等加减。
4.3 活血化瘀法
主要用于慢性肾炎或肾病综合征之瘀血阻肾证。现代医学研究认为,几乎所有肾脏病患者均可出现不同程度肾络瘀阻的临床和病理表现,而活血化瘀法能改善肾实质的瘀滞,延缓病情进展,甚至中止肾脏病变。故现多主张将活血化瘀法作为贯穿肾脏病始终的治疗大法。可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减。
5 典型病例
患者,女,31岁,已婚,个体工商者,2001年6月23日初诊。患者自述患慢性肾炎4年余,曾先后两次在某市级医院住院治疗,经用强的松、潘生丁、环磷酰胺等药治疗(剂量、用法均不详),好转出院。继之又转诊多处医治,并服知柏地黄丸10余瓶(6 g/次,3次/d),但尿蛋白时高时低,水肿反复出现。近1周来,因劳累过度病情加重,经他人介绍求治于余。证见：面浮肢肿,胸痞腹胀,胃纳不香,身重腰痛,小便混浊、短少,大便欠畅,舌质红,苔黄厚而腻,脉滑数。实验室检查：尿蛋白(+++),红细胞(++),颗粒管型(+),尿素氮8.8 mmol/L,肌酐131 mmol/L,胆固醇8.6 mmol/L,三酰甘油3.1 mmol/L；血浆总蛋白45 g/L,白蛋白19 g/L,球蛋白26 g/L,二氧化碳结合力23 mmol/L。西医诊断：慢性肾炎；中医辨证为湿热蕴肾。治宜清热化湿,予甘露消毒丹加减。处方：茵陈25 g,黄芩、藿香、连翘各15 g,川木通、石菖蒲各10 g,土茯苓30 g,薄荷、白豆蔻、生大黄(均后下)各6 g。水煎服,每日1剂。连服15剂后,尿蛋白降至(++),红细胞(+),颗粒管型消失,浮肿及腰痛减轻,食欲增加,小便转清,大便正常。原方改生大黄为熟大黄,加白茅根30 g、丹参20 g,连服30剂后,诸症悉除。复查：尿蛋白连续3次阴性,红细胞消失,肾功能及血脂恢复正常。为巩固疗效,改水煎剂为丸剂,继服1月余。随访2年未见复发。
【参考文献】
1] 于有山,王发渭.高辉远治疗慢性肾炎的经验[J].中医杂志,1994,
35(5)：268.
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[2] 张江伟,曹继宏.蛋白尿如何辨证？[J].中医杂志,2005,46(3)：233.
[3] 王暴魁,傅文录.风与肾病论[J].中国医药学报,2004,19(4)：207.
[4] 杨 彦,魏明刚,何玉华,等.叶传蕙教授诊治肾性蛋白尿经验[J].四川中医,2001,19(5)：4.
[5] 常 克,吕 斌,钟柏松,等.蛋白尿的肾毒性与湿热伤肾的相关性及证治探讨[J].中医杂志,2002,43(1)：6.
[6] 王 怡.慢性肾炎中医辨证客观化研究[J].中医研究,2002,15(1)：5.
[7] 陈 贤.肾脏常见病[M].广州：广东人民出版社,1997.161.发表论文网站
