匹茨堡大学医学中心腔镜微创食管切除术101例临床分析
【摘要】 目的 了解匹茨堡大学医学中心施行101例腔镜微创食管切除术的疗效。方法 分析101例腔镜微创食管切除术的基本手术技术、手术时间、住院时间、出血量、吻合口瘘发生和死亡情况。结果 腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内成功吻合93例，手术平均时间6.5h，术中转开腹2例、开胸6例，平均出血量300mL，淋巴结清扫平均为15.6个。术后患者在重症监护室的时间平均为1d，平均住院时间7d，食管胃吻合口瘘2例，死亡1例。结论 腔镜微创食管切除术安全、可靠，患者术后恢复快，并发症少，并可进行相关区域淋巴结的根治性清扫。
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【关键词】 食管切除术;微创手术;胸腔镜
Abstract: Objective To summarize the outcomes of 101 consecutive minimally invasive esophagectomy (MIE) procedures for the treatment of benign and malignant esophageal diseases in University of Pittsburgh Medical Center. Methods Basic operative technique, operative time, length of stay, blood loss, anastomotic leakage, and mortality were analyzed in 101 MIE procedures from January 2008 to June 2009. Results In this series, 93 cases underwent MIE, and 8 cases were converted to open surgery (thoracotomy, 6 cases; laparotomy, 2 cases). The median operative time, blood loss, stay in the intensive care unit, postoperative stay, and mean number of lymph node dissection were 6.5 hours, 300 mL, 1 day, 7 days and 15.6, respectively. There were one death and two gastroesophageal anastomosis fistulas. Conclusion MIE is a safe and feasible procedure that regional lymphadenectomy can be performed.
Key words:esophagectomy; minimally invasive operation; thoracoscope
国内主要是食管癌患者被确诊时，往往已经发展到中晚期，完全腔镜手术比较困难，腔镜微创食管切除是另一可行途径，但目前国内相关报道不多。美国匹茨堡大学医学中心开展的腔镜微创食管切除技术一直走在世界前列，2008年1月至2009年6月笔者作为访问学者在匹茨堡大学医学中心工作期间，该中心共进行腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内吻合101例，现总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例
本组101例中男80例，女21例;年龄38～88岁;病变均位于食管中下段或贲门部，其中反酸68例，胸骨后烧灼感或疼痛73例，吞咽哽咽感或不畅25例，33例并存慢性支气管炎、肺气肿、高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病等;有腹部手术史者24例(占23.8%);术前均行上消化道造影和食管镜检查明确诊断，食管、贲门癌77例，高度分化不良21例，其他3例;食管肿瘤患者均行内镜超声(EUS)和胸、腹部CT检查评估病变长度、外侵情况、有无转移等，以明确腔镜食管切除手术指征。术前行辅助性化疗33例，放疗18例。
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1.2 手术方法要点
101例均接受腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内吻合术治疗，主要分为腹部胃的游离和胸部食管的游离、食管胃吻合。术者基本上都是站在患者的右侧完成手术操作，手术操作人员2～3人。
1.2.1 腹部的手术操作要点 患者取仰卧位，腹部戳卡孔一般有6个，位置为：⑴脐部左上方(距剑突2/3下)、距腹中线4cm的10mm孔(进镜孔);⑵脐部右上方(距剑突2/3 上)、距腹中线2cm的10mm孔(切割缝合器等操作孔);⑶左肋弓锁骨中线5mm孔;⑷右肋弓锁骨中线5mm孔;⑸右肋弓腋后线5mm孔(肝脏右下缘、肝脏拉钩孔);⑹左脐下4cm，距腹中线4cm的5mm孔，有时候可以在右侧。如果腹腔有粘连，必要时可以根据实际情况再加操作孔。戳卡孔⑴需要切开皮肤 2cm、直视下完成，腹部腔镜手术结束后需要缝合。首先胃体的游离从小网膜囊开始，逐步游离整个胃体，清扫贲门旁、胃左动脉旁等肿大淋巴结。尽量经食管裂孔向上游离食管，且游离、保留一足够长的大网膜条，做胸腔操作时包绕食管胃吻合口之用。使用直线型切割缝合器制作宽度4～6cm的胃管，行幽门纵行全层切开、横行缝合松解术和经腹壁穿刺、空肠细管造瘘术。
1.2.2 胸部的手术操作要点 腹部手术结束后，患者取左侧卧位，胸部戳卡孔一般有5个，位置为：⑴腋中线前方、第7或8肋间10mm孔(进镜孔);⑵第4肋间、腋中线5mm孔(肺脏拉钩孔);⑶腋中线，距前一个戳卡孔一手掌宽的肋间5mm孔;⑷肩胛下角前方或后方5mm孔;⑸紧接着的为一个手掌宽的、与前一个同一水平的10mm戳卡孔 (食管胃吻合器等操作孔)。首先在膈肌穹窿最高点缝合1～2针牵引线，经侧胸壁膈肌最低点穿出胸壁、固定，显露食管裂孔区域手术野，切断右下肺韧带，逐步游离胸腔内食管，食管与脊柱和胸主动脉侧游离时，尽量用钛夹夹闭、以防发向食管的动脉分支出血，游离、切断奇静脉弓，清扫下肺韧带旁、食管旁和隆突下等区域肿大淋巴结，于距肿瘤尽可能远处切断食管，使用autosutureTM premium plus CEEA吻合器行食管胃端?侧吻合，最后用大网膜条包绕吻合口。
2 结果
腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内成功吻合93例。食管、贲门癌77例中腺癌67例(占87.0%)，鳞癌10例(占13.0%)，分期为：0 期6例、I期18例、IIA期16例、IIB期12例、III期24例、IV期1例，因胸上和颈段癌行腔镜微创食管切除、食管胃颈部吻合不包括在内。术中因腔镜操作困难转开腹2例、开胸6例，手术时间平均为6.5 (4.0～13.6) h。淋巴结清扫每个患者平均为15.6(10～51)个。术后患者在重症监护室的停留时间平均为1(0～59)d，平均住院时间为7(5～71)d。食管胃吻合口瘘2例，占1.98%。术后30d内仅1例死亡，占0.99%。术后出现的其它并发症详见表1，围术期并发症的总发生率为29.7%。
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3 讨论
食管切除术由于操作技术要求高、围术期并发症较多，并且有些是致命并发症，因此食管切除术对于胸外科医生而言仍然是一个挑战，食管切除术的手术径表1 术后并发症发生情况
路也是外科医生经常讨论的一个问题。目前，食管疾病腔镜微创技术的应用越来越广泛，腹腔镜Nissan抗返流手术基本上已经取代了传统的开胸手术，越来越多的医学中心已经开始进行了食管切除的腔镜微创手术[1?2]。
匹茨堡大学医学中心从1996年就逐步开始了食管切除的腔镜微创手术，大量实例证明这种技术可行、安全，患者创伤小、恢复快。2008年1月至 2009年6月收治的101例腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内吻合患者的平均住院时间为7d，该医学中心腔镜微创食管切除术中能够进行相应区域淋巴结的根治性清扫，淋巴结清扫数目为10～51个，平均为15.6个，说明腔镜确实能够提供一个良好的手术视野，完全可以达到清扫淋巴结的要求。
众所周知，颈段食管血供较差、游离胃管过长也影响吻合口血供。匹茨堡大学医学中心腔镜微创食管切除、颈部吻合术后吻合口瘘发生率高达7.7% [3]。2006年开始行胸腔内食管胃吻合，术后吻合口瘘发生率明显下降为1.98%，并且不再需要颈部切口，避免了喉返神经的损伤，这一手术方式值得推广和应用。其他常见的术后并发症依次为肺炎、心肌梗死、乳糜胸、胸膜破裂和声带麻痹等，除1例合并COPD的患者术后23天死于肺部感染、呼吸衰竭，其余均全部治愈出院，手术效果明显优于传统的开胸食管切除术[4]。
由于腔镜食管切除术技术要求比较高，需要分别进行腹部和胸部的手术操作，并且需要患者体位的转换，因此手术时间相对比较长，匹茨堡大学医学中心腔镜食管切除术手术时间平均为6.5(4.0～13.6)h，个别高达13.6h。术中如果腹腔或者胸腔粘连致密、肿瘤浸润广泛或遇到难以控制的出血，要及时转开腹或开胸。另外，对于初期开展腔镜微创食管切除术的医学中心或者经验不足的外科医生，可以选择进行单个腹部或者胸部的手术操作，以后逐步过渡到全部进行腔镜微创食管切除术[3,5]。
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【参考文献】
1] Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R, et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy?experience of 130 patients[J]. J Am Coll Surg,2006,203(1): 7?16.
[2] Osugi H, Takemura M, Higashino M, et al. A comparison of video?assisted thoracoscopic oesophagectomy and radical lymph node dissection for squamous cell cancer of the oesophagus with open operation[J]. Br J Surg 2003,90(1): 108?113.
[3] Luketich J D, Alvelo?Rivera M, Buenaventura P O, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients[J]. Ann Surg，2003,238(4):486?495.
[4]de Hoyos A, Litle V R, Luketich J D. Minimally invasive esophagectomy[J]. Surg Clin Am, 2005,85(3):631?647.
[5]Mehran R J. Minimally invasive surgical treatment of esophageal carcinoma[J]. Gastrointest Cancer Res,2008,2(6):283?286.
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【关键词】 食管切除术;微创手术;胸腔镜
Abstract: Objective To summarize the outcomes of 101 consecutive minimally invasive esophagectomy (MIE) procedures for the treatment of benign and malignant esophageal diseases in University of Pittsburgh Medical Center. Methods Basic operative technique, operative time, length of stay, blood loss, anastomotic leakage, and mortality were analyzed in 101 MIE procedures from January 2008 to June 2009. Results In this series, 93 cases underwent MIE, and 8 cases were converted to open surgery (thoracotomy, 6 cases; laparotomy, 2 cases). The median operative time, blood loss, stay in the intensive care unit, postoperative stay, and mean number of lymph node dissection were 6.5 hours, 300 mL, 1 day, 7 days and 15.6, respectively. There were one death and two gastroesophageal anastomosis fistulas. Conclusion MIE is a safe and feasible procedure that regional lymphadenectomy can be performed.
Key words:esophagectomy; minimally invasive operation; thoracoscope
国内主要是食管癌患者被确诊时，往往已经发展到中晚期，完全腔镜手术比较困难，腔镜微创食管切除是另一可行途径，但目前国内相关报道不多。美国匹茨堡大学医学中心开展的腔镜微创食管切除技术一直走在世界前列，2008年1月至2009年6月笔者作为访问学者在匹茨堡大学医学中心工作期间，该中心共进行腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内吻合101例，现总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例
本组101例中男80例，女21例;年龄38～88岁;病变均位于食管中下段或贲门部，其中反酸68例，胸骨后烧灼感或疼痛73例，吞咽哽咽感或不畅25例，33例并存慢性支气管炎、肺气肿、高血压、心脏病、糖尿病、脑血管病等;有腹部手术史者24例(占23.8%);术前均行上消化道造影和食管镜检查明确诊断，食管、贲门癌77例，高度分化不良21例，其他3例;食管肿瘤患者均行内镜超声(EUS)和胸、腹部CT检查评估病变长度、外侵情况、有无转移等，以明确腔镜食管切除手术指征。术前行辅助性化疗33例，放疗18例。
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1.2 手术方法要点
101例均接受腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内吻合术治疗，主要分为腹部胃的游离和胸部食管的游离、食管胃吻合。术者基本上都是站在患者的右侧完成手术操作，手术操作人员2～3人。
1.2.1 腹部的手术操作要点 患者取仰卧位，腹部戳卡孔一般有6个，位置为：⑴脐部左上方(距剑突2/3下)、距腹中线4cm的10mm孔(进镜孔);⑵脐部右上方(距剑突2/3 上)、距腹中线2cm的10mm孔(切割缝合器等操作孔);⑶左肋弓锁骨中线5mm孔;⑷右肋弓锁骨中线5mm孔;⑸右肋弓腋后线5mm孔(肝脏右下缘、肝脏拉钩孔);⑹左脐下4cm，距腹中线4cm的5mm孔，有时候可以在右侧。如果腹腔有粘连，必要时可以根据实际情况再加操作孔。戳卡孔⑴需要切开皮肤 2cm、直视下完成，腹部腔镜手术结束后需要缝合。首先胃体的游离从小网膜囊开始，逐步游离整个胃体，清扫贲门旁、胃左动脉旁等肿大淋巴结。尽量经食管裂孔向上游离食管，且游离、保留一足够长的大网膜条，做胸腔操作时包绕食管胃吻合口之用。使用直线型切割缝合器制作宽度4～6cm的胃管，行幽门纵行全层切开、横行缝合松解术和经腹壁穿刺、空肠细管造瘘术。
1.2.2 胸部的手术操作要点 腹部手术结束后，患者取左侧卧位，胸部戳卡孔一般有5个，位置为：⑴腋中线前方、第7或8肋间10mm孔(进镜孔);⑵第4肋间、腋中线5mm孔(肺脏拉钩孔);⑶腋中线，距前一个戳卡孔一手掌宽的肋间5mm孔;⑷肩胛下角前方或后方5mm孔;⑸紧接着的为一个手掌宽的、与前一个同一水平的10mm戳卡孔 (食管胃吻合器等操作孔)。首先在膈肌穹窿最高点缝合1～2针牵引线，经侧胸壁膈肌最低点穿出胸壁、固定，显露食管裂孔区域手术野，切断右下肺韧带，逐步游离胸腔内食管，食管与脊柱和胸主动脉侧游离时，尽量用钛夹夹闭、以防发向食管的动脉分支出血，游离、切断奇静脉弓，清扫下肺韧带旁、食管旁和隆突下等区域肿大淋巴结，于距肿瘤尽可能远处切断食管，使用autosutureTM premium plus CEEA吻合器行食管胃端?侧吻合，最后用大网膜条包绕吻合口。
2 结果
腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内成功吻合93例。食管、贲门癌77例中腺癌67例(占87.0%)，鳞癌10例(占13.0%)，分期为：0 期6例、I期18例、IIA期16例、IIB期12例、III期24例、IV期1例，因胸上和颈段癌行腔镜微创食管切除、食管胃颈部吻合不包括在内。术中因腔镜操作困难转开腹2例、开胸6例，手术时间平均为6.5 (4.0～13.6) h。淋巴结清扫每个患者平均为15.6(10～51)个。术后患者在重症监护室的停留时间平均为1(0～59)d，平均住院时间为7(5～71)d。食管胃吻合口瘘2例，占1.98%。术后30d内仅1例死亡，占0.99%。术后出现的其它并发症详见表1，围术期并发症的总发生率为29.7%。
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3 讨论
食管切除术由于操作技术要求高、围术期并发症较多，并且有些是致命并发症，因此食管切除术对于胸外科医生而言仍然是一个挑战，食管切除术的手术径表1 术后并发症发生情况
路也是外科医生经常讨论的一个问题。目前，食管疾病腔镜微创技术的应用越来越广泛，腹腔镜Nissan抗返流手术基本上已经取代了传统的开胸手术，越来越多的医学中心已经开始进行了食管切除的腔镜微创手术[1?2]。
匹茨堡大学医学中心从1996年就逐步开始了食管切除的腔镜微创手术，大量实例证明这种技术可行、安全，患者创伤小、恢复快。2008年1月至 2009年6月收治的101例腔镜微创食管切除、食管胃胸腔内吻合患者的平均住院时间为7d，该医学中心腔镜微创食管切除术中能够进行相应区域淋巴结的根治性清扫，淋巴结清扫数目为10～51个，平均为15.6个，说明腔镜确实能够提供一个良好的手术视野，完全可以达到清扫淋巴结的要求。
众所周知，颈段食管血供较差、游离胃管过长也影响吻合口血供。匹茨堡大学医学中心腔镜微创食管切除、颈部吻合术后吻合口瘘发生率高达7.7% [3]。2006年开始行胸腔内食管胃吻合，术后吻合口瘘发生率明显下降为1.98%，并且不再需要颈部切口，避免了喉返神经的损伤，这一手术方式值得推广和应用。其他常见的术后并发症依次为肺炎、心肌梗死、乳糜胸、胸膜破裂和声带麻痹等，除1例合并COPD的患者术后23天死于肺部感染、呼吸衰竭，其余均全部治愈出院，手术效果明显优于传统的开胸食管切除术[4]。
由于腔镜食管切除术技术要求比较高，需要分别进行腹部和胸部的手术操作，并且需要患者体位的转换，因此手术时间相对比较长，匹茨堡大学医学中心腔镜食管切除术手术时间平均为6.5(4.0～13.6)h，个别高达13.6h。术中如果腹腔或者胸腔粘连致密、肿瘤浸润广泛或遇到难以控制的出血，要及时转开腹或开胸。另外，对于初期开展腔镜微创食管切除术的医学中心或者经验不足的外科医生，可以选择进行单个腹部或者胸部的手术操作，以后逐步过渡到全部进行腔镜微创食管切除术[3,5]。
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【参考文献】
1] Palanivelu C, Prakash A, Senthilkumar R, et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy?experience of 130 patients[J]. J Am Coll Surg,2006,203(1): 7?16.
[2] Osugi H, Takemura M, Higashino M, et al. A comparison of video?assisted thoracoscopic oesophagectomy and radical lymph node dissection for squamous cell cancer of the oesophagus with open operation[J]. Br J Surg 2003,90(1): 108?113.
[3] Luketich J D, Alvelo?Rivera M, Buenaventura P O, et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients[J]. Ann Surg，2003,238(4):486?495.
[4]de Hoyos A, Litle V R, Luketich J D. Minimally invasive esophagectomy[J]. Surg Clin Am, 2005,85(3):631?647.
[5]Mehran R J. Minimally invasive surgical treatment of esophageal carcinoma[J]. Gastrointest Cancer Res,2008,2(6):283?286.
