血浆NT?proBNP在老年舒张性心力衰竭患者早期诊断中的价值
【摘要】 目的 探讨血浆氨基末端B型钠利尿肽前体（NT?proBNP）在老年舒张性心衰（DHF）患者早期诊断中的价值。方法 26例心功能正常体检者为对照组，明确诊断收缩性心衰（SHF）患者（LVEF＜50%）25例、心腔正常DHF组（LVEF≥50%、E/A≤1）22例和心脏扩大DHF组28例。ELISA法测定血浆NT?proBNP浓度。结果 （1）NYHA心功能分级与NT?proBNP浓度呈显著正相关（r=0.658，P＜0.01），LVEF与NT?proBNP浓度呈显著负相关（r=-0.608，P＜0.01），NYHA分级之间的NT?proBNP水平差异有统计学意义（P＜0.01）。（2）心衰组血浆NT?proBNP水平各组之间有统计学差异（P＜0.01）。结论 血浆NT?proBNP可以作为评价心衰严重程度的客观指标，尤其对DHF早期诊断，更具价值。
【关键词】 血浆NT?proBNP；老年舒张性心衰；早期诊断
氨基末端B型钠利尿肽前体(NT?proBNP)是心室肌细胞分泌B型钠利尿肽(BNP)时等摩尔产生的一种神经激素，心室舒张末期容积或压力增加可促进其合成和释放。心力衰竭时，心室壁张力增加，可使血浆中的BNP和NT?proBNP水平升高，明显高于正常人，慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终转归，也是最主要的死因之一。心力衰竭包括收缩性和舒张性心衰，收缩性心力衰竭(SHF)时NT?proBNP水平增高已得到证实，而对单纯舒张性心力衰竭(DHF)时NT?proBNP的变化报道较少。本文旨在进一步探讨NT?proBNP在老年DHF早期诊断中的价值。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2009年2至5月我院就诊患者121例(男71例，女50例)，平均年龄63.5岁；明确诊断为心力衰竭者75例，包括冠心病55例（其中冠心病合并高血压33例，冠心病缺血性心肌病型15例，冠脉支架术后7例），单纯高血压8例，扩张性心肌病2例，肥厚型心肌病3例，风湿性心脏病2例(其中换瓣术后1例)，心律失常2例，其他3例。心力衰竭诊断由临床医生根据病史、症状、体征、超声心动图、胸片、心电图等作出综合判断。
1.2 方法
1.2.1 分组
对照组：门诊体检的心功能正常者，既往无心衰病史、临床无心衰表现、超声心动图检查正常46例(男34，女12)；根据其年龄分为老年对照组20例，年龄60～73(平均68.2)岁；非老年对照组26例，年龄22～59(平均38.9)岁。心衰组：分为(1)DHF组：①符合2000年Vasan等〔1〕改良后的DHF诊断标准；②排除急性感染、严重肝肾功能不全，共50例，男24例，女26例，年龄60～78岁，平均68.1岁；DHF组又根据心脏有无扩大进一步分为心脏大小正常组(22例)和心脏扩大组(28例)。(2)SHF组：左室收缩功能异常，LVEF<50％，其他标准均与DHF组相同，共25例，男13例，女12例，年龄60～88岁，平均70.4岁。所有入选者均按照美国纽约心脏病协会(NYHA)分级方案将心功能分为Ⅰ～Ⅳ级〔2〕。
1.2.2 NT?proBNP测定
受试者清晨空腹取肘静脉血3 ml，注入用乙二胺四乙酸钠(EDTA)抗凝的真空采血管中。2 h内离心，4℃，3 000 r/min,15 min。取血浆分装，-20℃保存，1个月内测定血浆NT?proBNP水平。试剂盒由中美合资武汉中美科技提供，运用ELISA法在普朗DNM?9602G酶标分析仪上测定。正常范围：0.312～20 ng／ml；最低检测值：0.078 ng／ml。
1.2.3 超声心动图
受试者左侧卧位，采用美国GE公司Vivid7型彩色超声心动图仪，1.7～3.4 MHz探头频率检查，测定LVIDD、LAESD、IVS、LVPWD、RV。记录E峰峰值流速(VpE)、A峰峰值流速(VpA)及LVEF。由不参与该研究的经验丰富的超声心动图医生完成超声心动图检查，心脏各腔大小标准依据《超声诊断学》〔3〕。
1.3 统计学处理
运用SPSS17.0统计学软件，数据呈正态分布，计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验，多组间均数比较采用AVOAN，相关分析采用Pearson相关。
2 结 果
2.1 血浆NT?proBNP水平与心功能分级、LVEF及E／A比值的关系
在心衰组中，随着NYHA分级的增加以及左室收缩功能(LVEF)的下降，心衰患者血浆NT?proBNP水平显著升高，NYHA分级与NT?proBNP水平呈正相关(r=0.658，P<0.01)；LVEF与NT?proBNP水平呈负相关(r=-0.608，P<0.01)；DHF组的E／A与NT?proBNP呈负相关(r=-0.501，P<0.01)；不同心功能分级患者血浆NT?proBNP水平差异有统计学意义(P<0.01)。见图1，表1。表1 不同NYHA分级患者的LVEF、E／A及血浆NT?proBNP水平比较(略)
2.2 血浆NT?proBNP水平与心脏超声各项值的关系
对入选者的血浆NT?proBNP水平与心脏超声各项值进行了分析，其中LVIDD(r=0.404，P<0.01)、LAESD(r=0.389，P<0.01)、RV(r=0.221，P<0.05)与NT?proBNP水平呈正直线相关。
2.3 各组间血浆NT?proBNP水平比较 对照组中老年组和非老年组无显著差异（P＞0.05）；心衰各组与对照各组均有显著差异(P<0.01)；SHF组高于DHF各组(P<0.05)。DHF组中心脏扩大组高于心脏大小正常组(P<0.01)。但DHF组的E／A与血浆NT?proBNP呈负相关(r=0.501，P<0.01)。见表2。表2 各组间E／A、血浆NT?proBNP水平比较(略) 3 讨 论 NT?proBNP主要由心室肌细胞分泌，在心室合成。在BNP生成时，NT?proBNP作为BNP生成时的产物也会等摩尔释放入血，NT?proBNP不具有BNP的利钠利尿作用〔4〕。BNP和NNT?proBNP主要来源于心室，其释放与心室扩张和压力超负荷成正比〔5〕。血浆中BNP与NT?proBNP以1∶1比例存在，实际工作中两者都可以作为检测标志物。NT?proBNP与BNP相比半衰期较长，生理活性也相对稳定，更适用于临床检验。 近年来，以心脏舒张功能异常所致的心力衰竭越来越受到临床医生重视。在典型的充血性心力衰竭(CHF)患者中，DHF发生率可高达40%〔1〕。DHF往往发生于SHF之前，早期检出和积极防治DHF有可能减少晚期混合性心力衰竭的发生。多项研究证实，NT?proBNP是诊断慢性心衰的最佳心肌标志物〔5，6〕。并且是慢性心衰和急性心肌梗死患病率和死亡率的最佳预后指标，而稳定的冠状动脉病变患者的NT?proBNP浓度，是一个独立预测预后的指标，并可以用于肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别诊断〔7～9〕。 本研究比较了心功能不全组与心功能正常组血浆NT?proBNP水平，DHF组血浆NT?proBNP水平是正常对照组的2倍左右，左室收缩功能不全组更高。有研究结果显示在同等心功能下比较各组血浆NT?proBNP水平，舒缩功能不全组>收缩功能不全组>舒张功能不全组〔4〕，认为血浆NT?proBNP评价舒张功能的价值优于评价收缩功能，是目前惟一可以用于评价心脏舒张功能的生化指标〔10〕。本研究对心功能不全患者的心脏彩超中反映舒张功能的E／A比值与心功能分级之间做了比较，结果提示舒张功能不全的E／A比值随着心功能的减低有明显下降趋势；但由于受到心率、收缩功能不全时E／A“假性正常化”的影响，在DHF与SHF两组之间差异不显著，但DHF组的E／A与血浆NT?proBNP呈负相关(r=0.501，P<0.01)。而血浆NT?proBNP水平较心脏彩超相比，则不受这些因素的影响，因此，血浆NT?proBNP能更好、更准确地评价左心室的舒张功能，尤其在心腔无扩大而有DHF时，血浆NT?proBNP水平受到心腔大小的影响因素消除时，其水平较心功能正常组仍有升高，更说明其水平的监测可作为早期心功能不全的检测手段。 多年以来，临床医生对心衰患者心功能的评判运用的是NYHA分级方案。这个方案依靠患者的主观感受进行分级，往往与客观检查有很大差距；而血浆NT?proBNP可以定量、客观地反映心功能。血浆NT?proBNP水平与心功能分级及LVEF均有较好的相关性，在DHF时与提示舒张功能不全的E／A也有良好的相关性，在心功能不全的诊断方法上提供了有益的补充，有助于DHF的早期诊断；在对心功能的评价上与主观指标和客观指标均有高度的一致性，是评价心功能的一项重要生化指标，并可为心功能分级提供客观依据。 【参考文献】
本研究显示，血浆NT?proBNP水平与年龄无关，与NYHA分级的相关最为密切(r=0.658)。随着NYHA分级增加，心衰症状加重，血浆NT?proBNP水平显著升高，与心衰的严重程度一致，这与国内外的研究结果一致。因此，血浆NT?proBNP可以用来评价心功能。血浆NT?sroBNP水平与LVEF呈显著负相关(r=0.608，P<0.01)，随着LVEF下降，即左室收缩功能的下降，其明显升高。本研究结果还显示血浆NT?pmBNP水平与LVIDD、LAESD和RV均相关(r=0.404，P<0.01；r=0.389，P<0.01；r=0.221，P<0.05)，与国外研究结果基本一致〔5〕。这与BNP及血浆NT?proBNP分泌的生理特性相符。
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