颅咽管瘤术后血钠紊乱临床分析
热度0票 浏览114次
时间：2011年3月16日 13:16
【摘要】 目的 总结颅咽管瘤术后血钠紊乱的发生规律。方法 回顾性分析48例颅咽管瘤病人术后血钠紊乱的情况，分析血钠紊乱与病人手术入路之间关系。结果 术前血钠紊乱7例（14．6%），术后出现血钠紊乱37例（77．1%），其中初始高钠高氯型12例（25.0%）。高钠高氯的平均初始时间为术后（1．3±0.9）d；术后初始低钠低氯型25例 （52．1%），低钠低氯的平均初始时间为术后（3．8±2．4）d。手术入路术后血钠紊乱发生率：额下入路73.9%，翼点入路75%，经胼胝体-透明膈-穹窿间入路91．7%,经蝶入路1例术后血钠未见异常。结论 颅咽管瘤全切除后血钠紊乱的发生率高于术前；未见术后血钠紊乱的类型与手术入路有关。代发表职称论文
【关键词】 颅咽管瘤；电解质紊乱；手术入路
颅咽管瘤（craniopharyngioma）常沿垂体柄下丘脑轴线方向生长，因其特殊的解剖部位及生长方向，在争取全切肿瘤时，势必对垂体柄下丘脑造成不同程度的损伤，术后常出现不同程度的下丘脑反应，其中尿崩症与钠代谢紊乱最常见［1］。2002年11月-2009年1月， 我科手术切除颅咽管瘤48例，本文将手术前后血钠的变化及血钠紊乱与病人手术入路之间关系进行分析。
1 资料与方法
１．1 一般资料
男23例，女25例；儿童（≤12岁）9例，成人39例，年龄12个月~65岁，平均35岁。复发性颅咽管瘤1例。常见症状：视力下降35 例，头痛14例，多饮、多尿11例，多睡、精神差9例，闭经7例，生长发育迟缓7例。
１．2 肿瘤分型及手术入路
鞍膈上型16例，鞍膈下型7例，第三脑室内型10例，第三脑室内外型15例。本组病人采用额下入路23例，翼点入路12例，胼胝体-透明膈-穹窿间入路12例，经蝶入路1例。
１．3 血钠紊乱监测
术前测电解质1次，术后测电解质1~2次·d-1，直到电解质稳定在正常范围。血钠紊乱的诊断标准：高钠血症，血清钠＞ 155 mmol·L-1；低钠血症，血清钠＜ 135 mmol·L-1。
１．4 统计学方法
代发表职称论文
采用SPSS统计软件进行χ2检验。
2 结果
2．1 手术前后血钠紊乱情况
术前血钠紊乱7例（14．6%），术后血钠紊乱37例（77．1%）；术后血钠紊乱出现率高于术前（P＜ 0．05）。
48例中有11例术后电解质正常。12例表现为高钠高氯，其中24h内出现高钠高氯8例，24~72h出现3例，72h后出现1例。高钠高氯的平均初始时间为术后（1．3±0.9）d，高钠血症平均病程11．8d。在初始高钠高氯的12患者中，3例转变为正常，5例由高钠高氯后低钠低氯再转为正常，2例由高钠高氯后低钠低氯又转为高钠高氯，持续高钠高氯2例。
25例初始表现为低钠低氯，其中24h内出现低钠低氯4例，24~72h出现9例，72h后出现12例。低钠低氯的平均初始时间为术后（3．8±2．4）d，低钠血症平均病程24．7d。在初始低钠低氯的25例患者中，除3例持续低钠低氯外，余均转为正常。
2．2 血钠紊乱类型与手术入路分析
术后血钠紊乱的类型与手术方式未见相关性（P＞ 0．05），见表1。表1 不同手术入路血钠紊乱类型的分布(略)
3 讨论
颅咽管瘤起源于胚胎颅咽管的残存上皮，在儿童是最常见的肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。因颅咽管瘤位于脑底中部，多向鞍上发展，与下丘脑、垂体柄关系密切，使其手术困难，术后并发症多，尤其肿瘤全切除者易出现钠代谢紊乱。本组颅咽管瘤切除术后钠代谢紊乱发生率为77．1%，相关文献统计钠代谢紊乱在颅咽管瘤术后发生率89．5%［2］。
代发表职称论文
颅咽管瘤术后高钠血症发生比较早，本组12例高钠血症发生时间为术后（1．3±0.9）d，漆松涛报道［3］一组86例病人为（2．3±0．7）d。本组 12例高钠血症当中，24h内出现高钠高氯8例，24~72h出现3例，72h后出现1例，符合上述特点。颅咽管瘤全切除术后常见的并发症是尿崩症，术后尿崩症出现率显著高于术前［4］，中枢性尿崩常与高钠血症同时发生，术后常规的限水、脱水治疗引起机体水分的过度丢失，导致血液浓缩致高钠血症；另外病变侵及位于下丘脑前部的渴觉中枢和（或）渗透压感受器而导致的渴觉减退性高钠血症，其机制是渴觉中枢和渗透压感受器损伤导致的血浆渗透压的升高，不能引起渴感饮水和抗利尿激素（ADH）释放，表现为高血钠伴渴感减退或缺失；病变导致神经内分泌结构及其功能改变，使体内胰岛素和胰高血糖素之间的平衡破坏，从而导致血糖升高而诱发高钠血症［5］。
而颅咽管瘤术后低钠血症发生相对较晚，本组25例低钠血症发生时间为术后（3．8±2．4）d，漆松涛报道［3］86例病人为（4．8±1．6）d。本组25例初始表现为低钠低氯，其中24h内出现低钠低氯4例，24~72h出现9例，72h后出现12例，符合上述特点。低钠血症主要与脑性盐耗综合征（CSWS）和抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）有关。二者发病机制不同，SIADH因ADH异常分泌增多致体内水潴留，血容量增加，为稀释性低钠血症，钠代谢平衡或略呈正平衡［6］；CSWS是由于某些利钠因子（如心钠素、脑钠素）的作用使肾大量排钠，血容量减少，为真性低钠血症，钠代谢呈负平衡。故有效循环血量的减少和显著的负钠平衡是CSWS区别于SIADH的最重要特征。正确区别CSWS及SIADH对于纠正患者术后低钠至关重要。本组病例由于大多术后未监测中心静脉压、尿钠等，故无法区分低钠血症归因于CSWS或者SIADH。
对颅咽管瘤切除手术入路的选择应遵循最小的手术损伤和最大限度地显露肿瘤的原则。本资料术前根据患者临床表现及肿瘤CT、MRI等影像学特征，对肿瘤生长方式、组织学特征以及向邻近重要组织结构侵犯的程度进行综合分析，采用4种手术入路。1）额下入路，主要适用于肿瘤主体在垂体柄前部，从视交叉前间隙向额底生长的囊性肿瘤,术后血钠紊乱发生率为73．9%；2）翼点入路，用于除脑室内型的绝大部分肿瘤的切除，尤其是偏侧生长者，术后血钠紊乱发生率为 75．0%；3）胼胝体-透明膈-穹窿间入路，用于发生在第三脑室内和部分位于第三脑室前部的肿瘤，术后血钠紊乱为91．7%；4）经蝶入路，此入路主要适用于肿瘤位于蝶鞍内或瘤主体位于鞍膈下的肿瘤，本文1例采用此入路，术后血钠未见异常。本资料未显示术后血钠紊乱的类型与手术方式有关，此与有关报道基本相符 ［7］。我们应注意术中精细操作，仔细辨认和保护垂体柄，注意对瘤周血管的保护。在分离肿瘤包膜与周围组织黏连时，尽量采用锐性分离，减少对周围重要结构的牵拉，有效地保护下丘脑等重要结构，从而减少术后水钠电解质紊乱等并发症的发生。
【参考文献】
［1］Lehrnbecher T,Muller-Scholden J,Danhauser-Leistner l,et al.Perioperaive fluid and electrolyte management in children undergoing surgery for craniopharyngioma.A10-year experience in a single institution［J］.Nerv Syst,1998.14(6):276-279.
［2］张玉琪,王忠诚,马振宇,等.儿童颅咽管瘤手术切除和防治下丘脑功能损害［J］.中华神经外科杂志,2001,17(6) :340-343.
代发表职称论文
［3］漆松涛,陈状,方陆雄,等.颅咽管瘤术后钠代谢紊乱分析［J］.中国神经精神疾病杂志,2004,30(5) :384-385.
［4］Macias Batista A,Martinez Martin FJ,Pablos Velasco PL.Diabetes in sipidus and adipsic hypematremia in a patient with a craniopharyngioma［J］.An Med Interna，1999,16(2):87.
［5］Powner DJ,Boccalandro C,Alp MS,et al.Endocrine failure after traumatic brain injury inadults［J］.Neurocrit Care,2006,5(1):61-70.
［6］Norlela S,Azmi KN,Khalid BA.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone caused bycontinuous lumbar spinal fluid drainage after transphenoidal surgery［J］.Singapore Med J,2006,47(1):75-76.
［7］鲍刚,陈伟,宋锦宁.鞍区肿瘤手术后尿崩症及水钠失衡紊乱的临床分析［J］.第四军医大学学报,2005,26(20) :1898-1899.
【关键词】 颅咽管瘤；电解质紊乱；手术入路
颅咽管瘤（craniopharyngioma）常沿垂体柄下丘脑轴线方向生长，因其特殊的解剖部位及生长方向，在争取全切肿瘤时，势必对垂体柄下丘脑造成不同程度的损伤，术后常出现不同程度的下丘脑反应，其中尿崩症与钠代谢紊乱最常见［1］。2002年11月-2009年1月， 我科手术切除颅咽管瘤48例，本文将手术前后血钠的变化及血钠紊乱与病人手术入路之间关系进行分析。
1 资料与方法
１．1 一般资料
男23例，女25例；儿童（≤12岁）9例，成人39例，年龄12个月~65岁，平均35岁。复发性颅咽管瘤1例。常见症状：视力下降35 例，头痛14例，多饮、多尿11例，多睡、精神差9例，闭经7例，生长发育迟缓7例。
１．2 肿瘤分型及手术入路
鞍膈上型16例，鞍膈下型7例，第三脑室内型10例，第三脑室内外型15例。本组病人采用额下入路23例，翼点入路12例，胼胝体-透明膈-穹窿间入路12例，经蝶入路1例。
１．3 血钠紊乱监测
术前测电解质1次，术后测电解质1~2次·d-1，直到电解质稳定在正常范围。血钠紊乱的诊断标准：高钠血症，血清钠＞ 155 mmol·L-1；低钠血症，血清钠＜ 135 mmol·L-1。
１．4 统计学方法
代发表职称论文
采用SPSS统计软件进行χ2检验。
2 结果
2．1 手术前后血钠紊乱情况
术前血钠紊乱7例（14．6%），术后血钠紊乱37例（77．1%）；术后血钠紊乱出现率高于术前（P＜ 0．05）。
48例中有11例术后电解质正常。12例表现为高钠高氯，其中24h内出现高钠高氯8例，24~72h出现3例，72h后出现1例。高钠高氯的平均初始时间为术后（1．3±0.9）d，高钠血症平均病程11．8d。在初始高钠高氯的12患者中，3例转变为正常，5例由高钠高氯后低钠低氯再转为正常，2例由高钠高氯后低钠低氯又转为高钠高氯，持续高钠高氯2例。
25例初始表现为低钠低氯，其中24h内出现低钠低氯4例，24~72h出现9例，72h后出现12例。低钠低氯的平均初始时间为术后（3．8±2．4）d，低钠血症平均病程24．7d。在初始低钠低氯的25例患者中，除3例持续低钠低氯外，余均转为正常。
2．2 血钠紊乱类型与手术入路分析
术后血钠紊乱的类型与手术方式未见相关性（P＞ 0．05），见表1。表1 不同手术入路血钠紊乱类型的分布(略)
3 讨论
颅咽管瘤起源于胚胎颅咽管的残存上皮，在儿童是最常见的肿瘤，占鞍区肿瘤的第一位。因颅咽管瘤位于脑底中部，多向鞍上发展，与下丘脑、垂体柄关系密切，使其手术困难，术后并发症多，尤其肿瘤全切除者易出现钠代谢紊乱。本组颅咽管瘤切除术后钠代谢紊乱发生率为77．1%，相关文献统计钠代谢紊乱在颅咽管瘤术后发生率89．5%［2］。
代发表职称论文
颅咽管瘤术后高钠血症发生比较早，本组12例高钠血症发生时间为术后（1．3±0.9）d，漆松涛报道［3］一组86例病人为（2．3±0．7）d。本组 12例高钠血症当中，24h内出现高钠高氯8例，24~72h出现3例，72h后出现1例，符合上述特点。颅咽管瘤全切除术后常见的并发症是尿崩症，术后尿崩症出现率显著高于术前［4］，中枢性尿崩常与高钠血症同时发生，术后常规的限水、脱水治疗引起机体水分的过度丢失，导致血液浓缩致高钠血症；另外病变侵及位于下丘脑前部的渴觉中枢和（或）渗透压感受器而导致的渴觉减退性高钠血症，其机制是渴觉中枢和渗透压感受器损伤导致的血浆渗透压的升高，不能引起渴感饮水和抗利尿激素（ADH）释放，表现为高血钠伴渴感减退或缺失；病变导致神经内分泌结构及其功能改变，使体内胰岛素和胰高血糖素之间的平衡破坏，从而导致血糖升高而诱发高钠血症［5］。
而颅咽管瘤术后低钠血症发生相对较晚，本组25例低钠血症发生时间为术后（3．8±2．4）d，漆松涛报道［3］86例病人为（4．8±1．6）d。本组25例初始表现为低钠低氯，其中24h内出现低钠低氯4例，24~72h出现9例，72h后出现12例，符合上述特点。低钠血症主要与脑性盐耗综合征（CSWS）和抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）有关。二者发病机制不同，SIADH因ADH异常分泌增多致体内水潴留，血容量增加，为稀释性低钠血症，钠代谢平衡或略呈正平衡［6］；CSWS是由于某些利钠因子（如心钠素、脑钠素）的作用使肾大量排钠，血容量减少，为真性低钠血症，钠代谢呈负平衡。故有效循环血量的减少和显著的负钠平衡是CSWS区别于SIADH的最重要特征。正确区别CSWS及SIADH对于纠正患者术后低钠至关重要。本组病例由于大多术后未监测中心静脉压、尿钠等，故无法区分低钠血症归因于CSWS或者SIADH。
对颅咽管瘤切除手术入路的选择应遵循最小的手术损伤和最大限度地显露肿瘤的原则。本资料术前根据患者临床表现及肿瘤CT、MRI等影像学特征，对肿瘤生长方式、组织学特征以及向邻近重要组织结构侵犯的程度进行综合分析，采用4种手术入路。1）额下入路，主要适用于肿瘤主体在垂体柄前部，从视交叉前间隙向额底生长的囊性肿瘤,术后血钠紊乱发生率为73．9%；2）翼点入路，用于除脑室内型的绝大部分肿瘤的切除，尤其是偏侧生长者，术后血钠紊乱发生率为 75．0%；3）胼胝体-透明膈-穹窿间入路，用于发生在第三脑室内和部分位于第三脑室前部的肿瘤，术后血钠紊乱为91．7%；4）经蝶入路，此入路主要适用于肿瘤位于蝶鞍内或瘤主体位于鞍膈下的肿瘤，本文1例采用此入路，术后血钠未见异常。本资料未显示术后血钠紊乱的类型与手术方式有关，此与有关报道基本相符 ［7］。我们应注意术中精细操作，仔细辨认和保护垂体柄，注意对瘤周血管的保护。在分离肿瘤包膜与周围组织黏连时，尽量采用锐性分离，减少对周围重要结构的牵拉，有效地保护下丘脑等重要结构，从而减少术后水钠电解质紊乱等并发症的发生。
【参考文献】
［1］Lehrnbecher T,Muller-Scholden J,Danhauser-Leistner l,et al.Perioperaive fluid and electrolyte management in children undergoing surgery for craniopharyngioma.A10-year experience in a single institution［J］.Nerv Syst,1998.14(6):276-279.
［2］张玉琪,王忠诚,马振宇,等.儿童颅咽管瘤手术切除和防治下丘脑功能损害［J］.中华神经外科杂志,2001,17(6) :340-343.
代发表职称论文
［3］漆松涛,陈状,方陆雄,等.颅咽管瘤术后钠代谢紊乱分析［J］.中国神经精神疾病杂志,2004,30(5) :384-385.
［4］Macias Batista A,Martinez Martin FJ,Pablos Velasco PL.Diabetes in sipidus and adipsic hypematremia in a patient with a craniopharyngioma［J］.An Med Interna，1999,16(2):87.
［5］Powner DJ,Boccalandro C,Alp MS,et al.Endocrine failure after traumatic brain injury inadults［J］.Neurocrit Care,2006,5(1):61-70.
［6］Norlela S,Azmi KN,Khalid BA.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone caused bycontinuous lumbar spinal fluid drainage after transphenoidal surgery［J］.Singapore Med J,2006,47(1):75-76.
［7］鲍刚,陈伟,宋锦宁.鞍区肿瘤手术后尿崩症及水钠失衡紊乱的临床分析［J］.第四军医大学学报,2005,26(20) :1898-1899.
