关于政府对基本医疗保险的隐形补贴和国民健康水平的实证分析

　论文摘要：新医改征求方案提出要建立覆盖城乡的医疗保障体系。为了加大基本医疗保险的覆盖率，政府通过减税方式对参保者进行隐形税收补贴。本文运用回归分析方法验证了我国政府税收补贴对国民健康水平的影响，发现和人均GDP，城镇化等指标相比．税收补贴的影响不够明显。并就此分析了其中的原因．提出了相应建议。 
　　论文关键词：政府；基本医疗保险；税收补贴；健康水平：实证分析 
　　经历了两年多的反复研讨和论证，万众瞩目的新医改方案征求意见稿日前终于“千呼万唤始出来”。意见稿涉及的基本医疗保险的保费需要政府、社会和个人分摊，除了老百姓和单位要出钱外，政府也要出钱进行补贴(比如新农合)。此外，按照税收规定，购买基本医保的个人和单位所出资的部分，政府给予免税待遇，相当于隐形地给了一定的补贴(比如城镇职工基本医疗保险)。意见稿明确指出：“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”，这里所谓的“政府卫生投入”，既包括显性地投入，也包括隐形的投人。本文想要研究的是：政府对基本医疗保险的隐性税收补贴如何对我们医改的终极目标——国民健康水平的提高体现出显著的正效应。 
　　一、构建一个全民健康生产函数模型 
　　经典的Grossman健康生产函数全面的考虑了影响健康的诸多非医疗卫生因素，但视角是基于个人微观角度的，而我们想证明的论点是从全民宏观的角度出发的，因此，要从全民整体角度出发构建一个全民健康生产函数模型。我们构建的全民健康生产函数可表示为：国民健康水平：F陉济，社会保障，环境)。关于我们构建的这个函数，有两点要说明：一是影响各个国家国民健康状况的社会、经济、文化因素不尽一致。 
　　学者Behrman和Deol~ikar就提过要因地制宜的制定本国的影响健康状况的投入因素指标；二是作为因变量的各种社会经济因素以及各类公共政策之间的相关性问题容易造成共线性的问题，假设：各变量之间不相关。现对简要论述此函数模型的变量解释、数据的选择与处理。 
　　1、变量解释。(1)描述健康状况的变量。描述社会人群的健康状况一般用人口死亡率、平均期望寿命、婴儿死亡率，5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率，伤残调整期望寿命等指标。考虑到平均期望寿命是一个推测出来的数据，现实性差；婴儿死亡率，5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率都是针对特定人群调查统计的，只能反应局部国民的健康水准；而伤残调整期望寿命的获得又非常困难，因此，我们以人口死亡率作为衡量健康状况的变量。(2)经济变量：人均GDP。Filmer(1997)曾用109个低收入国家的横截面人均产出对5岁以下婴儿死亡率进行回归，得到了一0．661的弹性，可见，人均GDP对健康水平的影响是非常强势的，高水平的GDP意味着高水平的生活条件和医疗服务，进而产生高水平的健康状态。当然，GDP的飞涨也是伴随着城市化进程加快的，都市病引发的工作压力大，焦虑情绪多，这些对健康状况会有负效应。但总体而言，两方面的净效果估计是正面的。(3)社会保障变量。各地区人均政府隐形税收补贴：税收优惠政策的核心目的在于国家通过税式支出，鼓励和刺激健康保险需求和购买。从经济学的角度看讲，税收既具有替代效应，也有收入效应。如果政府对健康保险的供给方进行税收补贴，降低供给方成本进而降低健康保险商品的价格，此时，税收产生的替代效应可以增加消费者的购买。如果政府直接对消费者进行税收补贴，相当于增加了消费者的购买力，体现的是收入效应。本文中对税收优惠政策效果的实证分析，其逻辑顺序是：第一步，税收补贴增加了家庭的健康保险需求，第二步，增加的健康保险需求进一步提高了医疗服务的利用率，第三步，有效的医疗服务能对全民健康形成一个正效应，使得全民健康水平提高。(4)环境变量。分为自然环境和社会环境变量。经验表明，前者的影响深远，但短期内不明显，而后者对卫生水平在短期内的变化具有重大的影响，本模型中选取的指标是城镇人口占总人口的比例，城镇人口比例是城市化水平的反映。Thonrton认为城市化能够使人们获得更好的医疗服务和医疗信息。但随之而来的污染和堵塞将导致健康状况的下降。综合两方面因素，我们预计净效应是正的。 
　　2、数据来源。经验分析中的数据来源主要有：2003—2007年的《中国统计年鉴》、、《中国卫生年鉴》、《中国卫生统计年鉴》。 
　　二、实证分析 
　　1、健康生产函数的单因素分析。我们首先只关注政府对基本医疗保险的税收补贴和死亡率之间的关系。假设LOG(死亡率)=LOG(常数项)+LOG(政府税收隐形补贴)，现以2003年到2006年的各年度的截面数据作单变量的因素分析。我们用死亡率的对数(近似为死亡率的变化率)作为被解释变量，用分地区政府对基本医疗保险的税收补贴的。对数(近似为其变化率)作解释变量，回归结果见下表。

　　从单因素分析来看，各个年度的回归都通过了f检验，整体具有显著性，税收补贴和死亡率之间存在显著的负相关，说明国家的投人产生的正效应经过层层传导能够波及健康水平，产生一定的政策效应。另外，注意到随着年度的推移，拟合度不断下降，一方面说明税收政策的影响度下降，另一方面说明在最近两年除了政府隐形税收补贴，还有别的因素的主导作用逐渐增强。 
　　2、全因素分析。假设LOG(死亡率)=LOG(常数项)+a×LOG(当年人均GDP)+b×LOG(政府税收隐形补贴)+c×LOG(上一年人均政府税收隐形补贴)+d×LOG(上两年人均政府税收隐形补贴)+exLOG(当年城镇人口占比1。输出结果：

 　可见，样本回归方程在两个年度中对样本观测值的拟合度分别达到35％，调整后的可决系数36％，拟合度较低，两个年度内通过了F检验，总体回归方程是显著的。在2006年，当年人均税收隐形补贴和上一年度人均税收隐形补贴对健康水平的增长率显著影响，其中上一年度的补贴体现的是正面影响，但是相比人均GDP和城镇人口占比这两个指标，政府税收别贴的显著性就不算明显了。在2005年，连续三个年度的人均税收隐形补贴对健康水平的增长率有没有显著影响，而人均GDP和城镇人口占比对健康水平变化率的影响依然保持显著。总体来说，政府税收补贴并体现出预期的正效应。虽然有研究证明税收补贴可以促进健康保险的购买，进而让医疗服务的可及性提高。可是，根据WHO的调查显示，人类死亡原因中的95％和行为、生活方式，环境以及生物遗传因素有关，只有5％的死亡原因和卫生服务有关。事实上，从获得医疗服务到健康状况的改善之间存在多重递进式的影响机制，Filmer把这些机制分为政府卫生支出的结构机制，政府卫生部门的支出效率机制，政府卫生部门对个人选择的影响机制，健康的决定机制。国内学者针对我国的现状提出了三种机制理论，依次是卫生资源产出和配置机制，卫生医疗供给与需求机制，健康改善机制。其中任何一个机制运行无效率，都会导致整体机制的无效率。
　　3、结论。以上理论可以在一定程度上解释为什么在全因素分析中，政府的隐形税收补贴没有显著改善国民健康水平。其原因，一方面在于医疗服务相对于生活方式、行为特征而言，对健康的影响是弱势的。另一方面，政府投入固然可以提高医疗服务的可及性，但是，我国日益增加的医疗费用中有很大的一部分是“以药养医”的局面下“诱导需求”的产物，是非必需的，对国民健康水平的改善没有实质效用。另外，实证结果显示，人均GDP的提升反而降低了国民的健康水平，说明GDP增长的负效应已开始显现，GDP是反映经济发展的重要宏观经济指标，但它无法反映出经济发展对资源环境产生的一些负面影响，比如：土地资源锐减、能源急剧短缺和环境高度污染等。而这些负面影响却对国民健康水平有着负效应。实证结果还显示，城市化进程对国民健康水平起到了提升作用。 
　　城市化的本质是要使全体国民享受现代城市的一切城市化成果并实现生活方式、生活观念、文化教育素质等的转变。数据证明城市化对改善农村的公共卫生，医疗服务起到明显的作用，进而可以推动农村地区健康水平的发展。 
　　三、提出的建议 
　　1、必须先对医疗服务体系做出合适定位，政府对基本医疗保险的隐形补贴才能对国民健康发挥正效用。我国当前的医疗服务体系的定位是比较混乱的，“非公非商”的定位导致了“看病难，看病贵”的局面。多年来，由于政府投入占医院运营费用的比例极低，医务人员的医疗服务价格被行政力量压制，医生转向从消费者中获取资金。因为医疗卫生是不完全竞争的市场，由于医患之间存在严重的信息不对称，医生很容易对患者诱导需求，而且医疗市场中的价格机制并不明显，患者缺乏搜寻最低价格的意愿与能力，反而乐于选择品牌医院、选择名医和高新设备。医院为了吸引医生和病人，就倾向于多提供可以提高医院品牌的各项设备，形成设备的闲置与浪费，诱导病人过度检查，造成医疗资源配置的无效率。正是因为在医疗服务这一环节的资源配置无效率，使得税收补贴政策的正面影响弱化，所以，要让税收优惠体现作用，必须先改革当前的医疗服务体系。目前“政府主导派”主张将医疗服务供给方纳入国家行政体系。至少在城乡基本卫生服务体系，如社区医院、乡卫生院这一级要完全在国家的掌握之中。行政化的医疗服务供给机构的财务、人事和定价问题上都由卫生行政部门来控制。 
　　“市场主导派”认为要对医疗机构“放权”，政府给予公立医疗机构相对独立的经营权和决策权，包括独立的财务权和人事权，促使其走向法人化，建立完善的法人治理结构，使公立医疗服务体系真正走上“管办分离”的道路。两派的观点不同但共识在于：伴随着攀升的医疗费用，当前的医疗服务体系却并没有提高国民健康水平。医改方案必须遏制“诱导需求”的泛滥，叫停“医武竞赛”，切断“医药”利益联盟，合理评估医疗服务价格。 
　　2、政府在运用税收优惠政策刺激医保需求的同时。要加大对环境和新农村建设的投入。税收优惠仅仅是一种手段，基本医疗保险，医疗服务也只能算中间步骤，政府投入的最终目的无疑是要改善国民的健康。当实证发现从税收到健康之间的传导机制存在梗塞时，政府除了想方设法的清除这种传导梗塞，也应考虑减税措施在医疗服务体系的定位还不明晰的情况下是否值得继续扩大。我们的实证发现城镇化和环境因素对国民健康的影响非常明显，政府在有限的投入约束下，应当思考需不需要把对基本医疗保险的一部分隐形投入以显性的投资方式投入到环境保护领域和新农村建设中去。特别在当前，金融风暴全球肆虐，我国前两年的紧缩政策又开始显现效用。由于政策性减税较多，外加经济增长放缓、企业效益下降。 
　　2008年l0月份的全国财政收入比去年同月下降0．3％，专家预测在之后一两年中中央财政将会继续吃紧。根据我国的宏观调控经验，减税政策的效用往往不及直接投资来的迅速和显著，政府把钱直接投资到环境保护和新农村建设领域可以起到一箭双雕的效果，既可以对健康产生更为显著的影响，又可以增加内需，拉动就业和经济增长。当然，这并不意味不重视基本医保的发展，社会保障是社会稳定的重要因素，目前的问题是因为医疗服务体系的无效率，结果政府对医疗保障体系的投人的效率也大打折扣。在理清了混乱的医疗服务体系之后，政府还应该继续加大对基本医疗保险的投入。