全甲状腺切除术治疗53例分化型甲状腺癌分析
【摘要】 目的 为观察全甲状腺切除术后近期并发症的发生情况。方法 对我院2001年1月-2010年1月53例分化型甲状腺癌行全甲状腺切除术病例进行回顾性分析总结。结果 初次手术即行全甲状腺切除35例，术后声嘶及术后低钙4例，发生率为11．4%；二次或多次手术18例，术后声嘶及术后低钙7例，发生率为38．9%，二次或多次手术病例较初次手术病例更易发生术后声嘶及低钙（P=0．048）。结论 全甲状腺切除术在分化型甲状腺癌的治疗中确实存在较高的并发症发生率，特别是二次或多次手术患者，应尽量避免二次或多次手术。
代发表职称论文
【关键词】 全甲状腺切除术；并发症；预防
甲状腺癌是最常见的内分泌腺恶性肿瘤之一，全甲状腺切除术在治疗甲状腺癌中具有可彻底去除病变、减少复发、降低再手术率等优点，是甲状腺癌手术治疗的一种积极方式［1］。但该术式操作技巧性强，术后并发症多，尤其是术后可能导致永久性低钙和喉返神经麻痹严重影响患者的生存质量，因此对全甲状腺切除术的推广应用国内外有着广泛的争议。本文拟通过对53例我院2001年1月-2010年1月收治的分化型甲状腺癌实施全甲状腺切除术患者的临床资料进行分析，以了解其临床特点，观察术后并发症的发生情况。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组患者男13例，女40例，年龄11~72岁，平均49．3岁。其中双侧甲状腺癌45例，单侧甲状腺癌伴对侧良性疾病8例
1．2 临床表现
以颈部无痛性肿块为首发症状41例，以颈部淋巴结肿大起病7例，以声音嘶哑起病5例，其中1例伴呼吸困难及进食哽噎。
1．3 辅助检查
术前53例患者均行甲状腺B超检查，提示甲状腺单发或多发结节，呈实质性低回声、等回声以及囊实混合性不均匀回声，结节最小0．2cm，最大18cm。所有患者术前常规行甲状腺功能检查，未见明显异常。1例患者术前行甲状腺核素扫描检查发现胸椎转移。1例患者术前常规胸片检查肺转移不除外。
1．4 术前情况
35例首次手术即行全甲状腺切除术；2次手术17例，3次手术1例。所有既往有甲状腺手术病史者我院再次手术前均行间接喉镜检查了解声带情况，声带活动良好，未见明显声带麻痹病例。
代发表职称论文
1．5 术中发现
术中发现有25例浸润甲状腺外周组织，气管受累6例，食管受累4例，左侧喉返神经受累3例，右侧喉返神经受累2例，双侧喉返神经受累1例，颈动脉和颈静脉受累1例。
1．6 术式
本组35例患者初次即行全甲状腺切除术，18例二次或三次手术者行残留甲状腺全切除术；颈淋巴结清扫23例，其中7例行双侧功能性颈淋巴结清扫术，行左、右侧功能性颈淋巴结清扫术各4例，其余12例行分区性颈淋巴结清扫术。1例病人因气管软化术中行气管切开术。
1．7 术后并发症
1例患者术后第5天出现气短、呼吸不畅，行气管切开术，术后3周因气管瘘、肺部感染死亡，1例患者术后第1天出现食道瘘，急诊行食道修补术后康复。暂时性甲状旁腺功能低下者6例，占手术患者11．3%，其中初次手术2例，二次或多次手术4例，表现为口周、颌面部麻木、手足抽搐等，查血钙波动于 1．43~2．0mmol·L-1，均对症口服或注射钙剂治疗，于术后2~14d恢复正常，无永久性甲状旁腺功能低下。暂时性声音嘶哑患者4例，占手术患者7．6%，其中初次手术2例，二次或多次手术2例，于术后2d～6个月恢复正常。永久性声音嘶哑1例，为二次手术所致，占手术患者1．89%。
1．8 病理分型
本组53例中，乳头状癌37例（69．8%），伴颈部淋巴结转移14例。滤泡状癌16例（30．2%），伴颈部淋巴结转移3例。本组双侧甲状腺癌45例，经病理证实多中心性（多灶性）甲状腺癌8例（15．1%）。二次手术的18例患者中，术后病理检查证实有癌残存9例（50%）。
1．9 统计学方法
应用SPSS 11．5对数据进行统计学处理，行χ2检验，按a=0．05水平进行统计学检验。
2 结果
对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除术初次手术与再次或多次手术的临床病例的喉返神经及甲状旁腺损伤发生率进行比较，两者差异有统计学意义（P=0．048），见表1。表1 全甲状腺切除术初次手术与再次或多次（略）
3 讨论
代发表职称论文
3．1 全甲状腺切除术的临床价值和意义
有学者认为，甲状腺乳头状癌的多中心性（多灶性）可高达80%［2］，且甲状腺内血管淋巴管丰富，癌细胞极易发生腺内播散。从本组病例中也可以看出，双侧甲状腺癌45例，经病理证实多中心性（多灶性）甲状腺癌8例（15．1%）。而二次手术的18例患者中，术后病理检查证实有癌残存9例（50%）。
Mazzaferri等［3］报道，小于甲状腺全切除术的患者复发率达18．4%，而进行全切除术者复发率为7．1%，认为分化型甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术。
非全切术的甲状腺癌患者术后复发，应再次手术行全甲状腺切除术。无论喉返神经或是甲状旁腺损伤，再次手术明显高于第一次手术。黄耿文 ［4］报道第一次手术（全甲状腺切除术）的甲状旁腺功能低下发生率为1．4%，而第二次手术（残余甲状腺全切除术）其发生率高达7．4%。从本组病例中也看以看出，初次手术术后暂时性喉返神经损伤2例(5．71%)，而再次或多次手术术后喉返神经损伤3例，且1例为永久性损伤，发生率为16．67%。而初次手术术后甲状旁腺暂时性损伤2例(5．71%)，再次手术术后甲状旁腺暂时性损伤4例(22．22%)。初次手术喉返神经及甲状旁腺损伤发生率为 11．4%，而二次或多次手术喉返神经及甲状旁腺并发症发生率为38．9%，且出现永久性损伤，初次手术与二次或多次手术病例比较并发症发生率较低,故二次或多次手术其喉返神经及甲状旁腺损伤不论数量及性质均较初次手术为重，分析其原因为二次或多次手术时，由于残留甲状腺组织与外周及喉返神经、甲状旁腺黏连不易分离，使喉返神经及甲状旁腺的位置及形态均不易被术者所辨认，故损伤喉返神经及甲状旁腺的几率增高。
3．2 全甲状腺切除术并发症的预防和处理
全甲状腺切除术手术范围大、风险度高、手术操作复杂，其手术并发症也较甲状腺次全切除术常见。其术后并发症主要为甲状腺功能低下，饮水呛咳，喉返神经的损伤及甲状旁腺的损伤。对分化型甲状腺癌初次手术后需再次手术时，为避免双侧喉返神经损伤导致术后病人窒息的严重并发症发生以及漏诊症状不典型的喉返神经损伤，再次手术前，务必常规行间接喉镜检查观察声带情况,以下几点有助于手术过程中避免或减少喉返神经及甲状旁腺的损伤：（1）术中常规显露喉返神经，不必全程解剖游离，只需在喉返神经主干前面解剖，以避免损伤喉返神经的分支。（2）甲状旁腺的保护。甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺上动脉、下动脉分支及其腺周组织。而在分离被膜时腺周组织的血供基本都被破坏，故保留甲状腺下动脉的血供极其重要。因此，处理甲状腺血管时应“上近下也近”，保全甲状旁腺的血供等。对于术中不慎切除的疑似甲状旁腺组织，可切取一小部分送冰冻病理学检查，如明确为甲状旁腺，可移植到血运较丰富的颈部肌肉内。（3）采用“精细化被膜内解剖法”［5］，该方法能有效降低全切术的并发症，该法强调紧贴甲状腺固有被膜和腺体，仔细分离、结扎和切断甲状腺下动脉的第3级分支。保留气管平面之下约1．5cm的甲状腺固有被膜，在固有被膜内切除病变组织，并保留腺体的背面部分。这样能避免误切或损伤位于甲状腺背面固有被膜之外的甲状旁腺，不致引起低血钙症的发生，又能尽量避免喉返神经的损伤，不致出现声音嘶哑、失声甚至呼吸困难的征象。
全甲状腺切除术并不是一个完美的术式，其手术操作复杂及较高的术后并发症是影响该术式开展的主要限制性因素。我们在分化型甲状腺癌的治疗中，应遵循个体化原则，对每个患者可通过术前细致的综合评估，制订出最适合患者的个体化手术方式，避免二次或多次手术带来的较高并发症。
【参考文献】
［1］Thompson NW,Olsen WR,Hoffman GL. The continting development of the te- chnique of thyroidteclomy［J］.Surgery,1973,73(6):913-927.代发表职称论文
［2］武正炎,孙则禹.内分泌外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社，1998：31.
［3］Mazzaferri EL, Kloosr RT. Clinical review128: Current approaches to primary therapy for papilary and follicular thyroid cancer［J］. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86:1447-1463.
［4］黄耿文，杨连一粤.甲状腺癌的再次手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24:589-590.
［5］高力,谢磊,叶学红,等.甲状腺全切除或近全切除治疗180例甲状腺癌的手术体会［J］.外科理论与实践, 2003,8:300-303.
代发表职称论文
【关键词】 全甲状腺切除术；并发症；预防
甲状腺癌是最常见的内分泌腺恶性肿瘤之一，全甲状腺切除术在治疗甲状腺癌中具有可彻底去除病变、减少复发、降低再手术率等优点，是甲状腺癌手术治疗的一种积极方式［1］。但该术式操作技巧性强，术后并发症多，尤其是术后可能导致永久性低钙和喉返神经麻痹严重影响患者的生存质量，因此对全甲状腺切除术的推广应用国内外有着广泛的争议。本文拟通过对53例我院2001年1月-2010年1月收治的分化型甲状腺癌实施全甲状腺切除术患者的临床资料进行分析，以了解其临床特点，观察术后并发症的发生情况。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组患者男13例，女40例，年龄11~72岁，平均49．3岁。其中双侧甲状腺癌45例，单侧甲状腺癌伴对侧良性疾病8例
1．2 临床表现
以颈部无痛性肿块为首发症状41例，以颈部淋巴结肿大起病7例，以声音嘶哑起病5例，其中1例伴呼吸困难及进食哽噎。
1．3 辅助检查
术前53例患者均行甲状腺B超检查，提示甲状腺单发或多发结节，呈实质性低回声、等回声以及囊实混合性不均匀回声，结节最小0．2cm，最大18cm。所有患者术前常规行甲状腺功能检查，未见明显异常。1例患者术前行甲状腺核素扫描检查发现胸椎转移。1例患者术前常规胸片检查肺转移不除外。
1．4 术前情况
35例首次手术即行全甲状腺切除术；2次手术17例，3次手术1例。所有既往有甲状腺手术病史者我院再次手术前均行间接喉镜检查了解声带情况，声带活动良好，未见明显声带麻痹病例。
代发表职称论文
1．5 术中发现
术中发现有25例浸润甲状腺外周组织，气管受累6例，食管受累4例，左侧喉返神经受累3例，右侧喉返神经受累2例，双侧喉返神经受累1例，颈动脉和颈静脉受累1例。
1．6 术式
本组35例患者初次即行全甲状腺切除术，18例二次或三次手术者行残留甲状腺全切除术；颈淋巴结清扫23例，其中7例行双侧功能性颈淋巴结清扫术，行左、右侧功能性颈淋巴结清扫术各4例，其余12例行分区性颈淋巴结清扫术。1例病人因气管软化术中行气管切开术。
1．7 术后并发症
1例患者术后第5天出现气短、呼吸不畅，行气管切开术，术后3周因气管瘘、肺部感染死亡，1例患者术后第1天出现食道瘘，急诊行食道修补术后康复。暂时性甲状旁腺功能低下者6例，占手术患者11．3%，其中初次手术2例，二次或多次手术4例，表现为口周、颌面部麻木、手足抽搐等，查血钙波动于 1．43~2．0mmol·L-1，均对症口服或注射钙剂治疗，于术后2~14d恢复正常，无永久性甲状旁腺功能低下。暂时性声音嘶哑患者4例，占手术患者7．6%，其中初次手术2例，二次或多次手术2例，于术后2d～6个月恢复正常。永久性声音嘶哑1例，为二次手术所致，占手术患者1．89%。
1．8 病理分型
本组53例中，乳头状癌37例（69．8%），伴颈部淋巴结转移14例。滤泡状癌16例（30．2%），伴颈部淋巴结转移3例。本组双侧甲状腺癌45例，经病理证实多中心性（多灶性）甲状腺癌8例（15．1%）。二次手术的18例患者中，术后病理检查证实有癌残存9例（50%）。
1．9 统计学方法
应用SPSS 11．5对数据进行统计学处理，行χ2检验，按a=0．05水平进行统计学检验。
2 结果
对分化型甲状腺癌行全甲状腺切除术初次手术与再次或多次手术的临床病例的喉返神经及甲状旁腺损伤发生率进行比较，两者差异有统计学意义（P=0．048），见表1。表1 全甲状腺切除术初次手术与再次或多次（略）
3 讨论
代发表职称论文
3．1 全甲状腺切除术的临床价值和意义
有学者认为，甲状腺乳头状癌的多中心性（多灶性）可高达80%［2］，且甲状腺内血管淋巴管丰富，癌细胞极易发生腺内播散。从本组病例中也可以看出，双侧甲状腺癌45例，经病理证实多中心性（多灶性）甲状腺癌8例（15．1%）。而二次手术的18例患者中，术后病理检查证实有癌残存9例（50%）。
Mazzaferri等［3］报道，小于甲状腺全切除术的患者复发率达18．4%，而进行全切除术者复发率为7．1%，认为分化型甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术。
非全切术的甲状腺癌患者术后复发，应再次手术行全甲状腺切除术。无论喉返神经或是甲状旁腺损伤，再次手术明显高于第一次手术。黄耿文 ［4］报道第一次手术（全甲状腺切除术）的甲状旁腺功能低下发生率为1．4%，而第二次手术（残余甲状腺全切除术）其发生率高达7．4%。从本组病例中也看以看出，初次手术术后暂时性喉返神经损伤2例(5．71%)，而再次或多次手术术后喉返神经损伤3例，且1例为永久性损伤，发生率为16．67%。而初次手术术后甲状旁腺暂时性损伤2例(5．71%)，再次手术术后甲状旁腺暂时性损伤4例(22．22%)。初次手术喉返神经及甲状旁腺损伤发生率为 11．4%，而二次或多次手术喉返神经及甲状旁腺并发症发生率为38．9%，且出现永久性损伤，初次手术与二次或多次手术病例比较并发症发生率较低,故二次或多次手术其喉返神经及甲状旁腺损伤不论数量及性质均较初次手术为重，分析其原因为二次或多次手术时，由于残留甲状腺组织与外周及喉返神经、甲状旁腺黏连不易分离，使喉返神经及甲状旁腺的位置及形态均不易被术者所辨认，故损伤喉返神经及甲状旁腺的几率增高。
3．2 全甲状腺切除术并发症的预防和处理
全甲状腺切除术手术范围大、风险度高、手术操作复杂，其手术并发症也较甲状腺次全切除术常见。其术后并发症主要为甲状腺功能低下，饮水呛咳，喉返神经的损伤及甲状旁腺的损伤。对分化型甲状腺癌初次手术后需再次手术时，为避免双侧喉返神经损伤导致术后病人窒息的严重并发症发生以及漏诊症状不典型的喉返神经损伤，再次手术前，务必常规行间接喉镜检查观察声带情况,以下几点有助于手术过程中避免或减少喉返神经及甲状旁腺的损伤：（1）术中常规显露喉返神经，不必全程解剖游离，只需在喉返神经主干前面解剖，以避免损伤喉返神经的分支。（2）甲状旁腺的保护。甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺上动脉、下动脉分支及其腺周组织。而在分离被膜时腺周组织的血供基本都被破坏，故保留甲状腺下动脉的血供极其重要。因此，处理甲状腺血管时应“上近下也近”，保全甲状旁腺的血供等。对于术中不慎切除的疑似甲状旁腺组织，可切取一小部分送冰冻病理学检查，如明确为甲状旁腺，可移植到血运较丰富的颈部肌肉内。（3）采用“精细化被膜内解剖法”［5］，该方法能有效降低全切术的并发症，该法强调紧贴甲状腺固有被膜和腺体，仔细分离、结扎和切断甲状腺下动脉的第3级分支。保留气管平面之下约1．5cm的甲状腺固有被膜，在固有被膜内切除病变组织，并保留腺体的背面部分。这样能避免误切或损伤位于甲状腺背面固有被膜之外的甲状旁腺，不致引起低血钙症的发生，又能尽量避免喉返神经的损伤，不致出现声音嘶哑、失声甚至呼吸困难的征象。
全甲状腺切除术并不是一个完美的术式，其手术操作复杂及较高的术后并发症是影响该术式开展的主要限制性因素。我们在分化型甲状腺癌的治疗中，应遵循个体化原则，对每个患者可通过术前细致的综合评估，制订出最适合患者的个体化手术方式，避免二次或多次手术带来的较高并发症。
【参考文献】
［1］Thompson NW,Olsen WR,Hoffman GL. The continting development of the te- chnique of thyroidteclomy［J］.Surgery,1973,73(6):913-927.代发表职称论文
［2］武正炎,孙则禹.内分泌外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社，1998：31.
［3］Mazzaferri EL, Kloosr RT. Clinical review128: Current approaches to primary therapy for papilary and follicular thyroid cancer［J］. J Clin Endocrinol Metab, 2001, 86:1447-1463.
［4］黄耿文，杨连一粤.甲状腺癌的再次手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24:589-590.
［5］高力,谢磊,叶学红,等.甲状腺全切除或近全切除治疗180例甲状腺癌的手术体会［J］.外科理论与实践, 2003,8:300-303.
